１典型病案庫(kù)的使用

　　在不斷完善及充實(shí)病案庫(kù)后，從２０１４年開(kāi)始，作者將收集整理的典型病例首先用于臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)中。在教學(xué)中，教師在講解概念時(shí)注意抓住本質(zhì)，正確概括，對(duì)某些易混淆的病癥的概念加以對(duì)照辨析，同時(shí)針對(duì)講解要點(diǎn)及容易混淆的概念提出相應(yīng)的１個(gè)或多個(gè)典型病例作參照。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦性癱瘓、癲癇等概念，循環(huán)系統(tǒng)中胎兒循環(huán)特點(diǎn)，由于還在基礎(chǔ)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生不常常接觸嬰幼兒，在大課中將典型病案展示，使學(xué)生獲得鮮明深刻的印象，從而對(duì)教學(xué)任務(wù)的理解及接受就由難變易了。在臨床見(jiàn)習(xí)上，由于見(jiàn)習(xí)的學(xué)生還沒(méi)有真正深入臨床，兒科病人年齡小，陪人多，一般家屬對(duì)３個(gè)以上的見(jiàn)習(xí)醫(yī)師來(lái)接觸自己的孩子有抵觸心理，或者由于病員病種的問(wèn)題，見(jiàn)習(xí)時(shí)并沒(méi)有合適的病人讓學(xué)生學(xué)習(xí)，很多見(jiàn)習(xí)學(xué)生甚至在小課上無(wú)法接觸病人，此時(shí)就可以將本次小課需要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容用典型病例呈現(xiàn)，教師將知識(shí)點(diǎn)梳理后，尋找、選擇、設(shè)計(jì)病例，讓知識(shí)點(diǎn)潛藏在病例中，不僅向?qū)W生完整展示患兒的基本信息，同時(shí)將疾病的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸一一向?qū)W生展示或以提問(wèn)的方法讓學(xué)生通過(guò)淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內(nèi)在原由根理，從而通過(guò)自主探知，培養(yǎng)臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)。在臨床實(shí)習(xí)中，根據(jù)目前病患特點(diǎn)，先讓帶教學(xué)生在每日常規(guī)醫(yī)療查房前預(yù)習(xí)一遍所管病患所患疾病的典型病例，對(duì)這一病例的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有感性的認(rèn)識(shí)，再在查房時(shí)著重講授，同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師有了對(duì)典型病案的了解和積累，可參與對(duì)病人病情的討論，同時(shí)對(duì)常見(jiàn)的簡(jiǎn)單醫(yī)療操作，實(shí)習(xí)醫(yī)師也可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)際進(jìn)行臨床操作。如針對(duì)肺炎呼吸道分泌物較多的病人，可以直接讓已經(jīng)進(jìn)行典型病例學(xué)習(xí)過(guò)的實(shí)習(xí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)演示體位引流的方式方法，同時(shí)適當(dāng)糾正或指點(diǎn)操作不當(dāng)之處，讓陪護(hù)人員及患者家長(zhǎng)也可以掌握這一技法，可增加實(shí)習(xí)學(xué)生的參與度，自信心及對(duì)兒科學(xué)的興趣，也可增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師所管病患家屬對(duì)其的信任度。

　　２典型病案庫(kù)的建立對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)習(xí)積極性的影響

　　采用完全隨機(jī)抽樣的方法，從上一年度使用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方法的學(xué)生中，抽取５３名學(xué)生，其中２０名男生，３３名女生，收集統(tǒng)計(jì)他們的兒科小出科考試成績(jī)，同時(shí)對(duì)比使用典型病案庫(kù)后學(xué)生兒科學(xué)小出科考試成績(jī)（仍采用完全隨機(jī)法抽�。叮懊麑W(xué)生，其中２０名男生，４０名女生），同時(shí)在學(xué)生中做了對(duì)見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)中使用典型病案庫(kù)的滿(mǎn)意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兒科典型病案庫(kù)的建立在兒科學(xué)教學(xué)中可以提高學(xué)生的成績(jī)，同時(shí)增加了學(xué)習(xí)積極性（見(jiàn)表１－２）。

　�。玻�１兒科典型病案庫(kù)建立對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的影響

　　將數(shù)據(jù)核對(duì)整理后錄入ＳＰＳＳ１７．０，考試成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚ｘ±ｓ）表示，兩組資料比較采用ｔ檢驗(yàn)進(jìn)行分析，Ｐ＜０．０５表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＊）。學(xué)生出科考試平均成績(jī)較上一級(jí)學(xué)生的平均成績(jī)有明顯提高，其中以病案分析題分?jǐn)?shù)提高更為顯著（見(jiàn)表１）。

　　２．２學(xué)生對(duì)應(yīng)用典型病例庫(kù)在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的滿(mǎn)意度調(diào)查

　　筆者對(duì)今年進(jìn)行見(jiàn)習(xí)及兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生中抽取１２２名進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，其中男生４８人，女生７４人，將他們對(duì)在臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)中應(yīng)用典型病例庫(kù)滿(mǎn)意度分為不滿(mǎn)意，一般，滿(mǎn)意，十分滿(mǎn)意４個(gè)檔次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果如下。

　　３討論

　�。常�１典型病案庫(kù)的建立提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了其學(xué)習(xí)質(zhì)量及學(xué)習(xí)成績(jī)

　　學(xué)生普遍反映，醫(yī)學(xué)是一門(mén)難學(xué)的學(xué)科，特別是兒科學(xué)，臨床教學(xué)課時(shí)多、任務(wù)重，且部分教學(xué)內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、傳染病學(xué)等教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，以致學(xué)生課時(shí)負(fù)擔(dān)過(guò)重，接觸患者機(jī)會(huì)過(guò)少，學(xué)習(xí)興趣下降，從而影響教學(xué)效果。并且如果見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中不能真正接觸病患，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，參與教學(xué)的意識(shí)差［２］，而通過(guò)兒科典型病案庫(kù)的建立，配合目前的病例研究教學(xué)模式的開(kāi)展，學(xué)生在課堂中要分析討論病例，這就促使學(xué)生要以積極主動(dòng)的態(tài)度參與，查資料、查參考書(shū)籍，在臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)中，即便沒(méi)有實(shí)際的病人，也可以從典型病案庫(kù)中尋找到經(jīng)典的疾病和病患資料，這些方式都增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和求知欲。典型病案庫(kù)中的多媒體應(yīng)用能將文本、圖像、聲音和動(dòng)畫(huà)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，如在講解胎兒血液循環(huán)和出生后血液循環(huán)這一節(jié)內(nèi)容時(shí)借助經(jīng)典的先天性心臟病病人的案例，同時(shí)將多媒體教學(xué)中胎兒到生后血液循環(huán)狀態(tài)及變化動(dòng)態(tài)顯示出來(lái)，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又使內(nèi)容形象、直觀(guān)、易理解。這種學(xué)習(xí)方式使學(xué)生印象深、記得牢，而且也會(huì)活學(xué)活用，舉一反三。根據(jù)作者的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，男生總認(rèn)為自己將來(lái)不會(huì)從事兒科專(zhuān)業(yè)，輕視兒科的現(xiàn)象非常普遍，并且兒科的內(nèi)容相對(duì)瑣碎，尤其是兒科基礎(chǔ)部分，如嬰兒喂養(yǎng)等，還是青年人的醫(yī)學(xué)生根本沒(méi)有生活經(jīng)驗(yàn)，以至許多學(xué)生有畏難情緒，總體上男生的兒科學(xué)成績(jī)均較女生要偏低一些。從對(duì)建立兒科典型病案庫(kù)前后學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不僅學(xué)生的期末考試成績(jī)有了一定程度的提高，而且在比較考校臨床思維的病案分析題上，其得分也有一定提高。由于女性在形象記憶方面要高于男性，所以經(jīng)過(guò)典型病案庫(kù)在學(xué)習(xí)中的應(yīng)用，女生的成績(jī)提高較男生要高，盡管如此，男生的學(xué)習(xí)成績(jī)也有提高。

　　３．２典型病案庫(kù)的建立提高了教師的帶教水平，學(xué)生對(duì)這一方案的實(shí)施普遍滿(mǎn)意

　　典型病例庫(kù)的建立不僅要求在臨床中積極收集典型病患，同時(shí)病例資料的完善需要得到患兒、患兒家長(zhǎng)的理解及配合，所以要求收集資料的醫(yī)師、教師與這些病患建立起良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，在臨床帶教中可以讓學(xué)生看到優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低了學(xué)生對(duì)臨床工作和目前緊張的從業(yè)環(huán)境的緊張感。并且一個(gè)優(yōu)秀的典型病例要求教師在收集完畢病患資料后，還要將這一病例所包含的知識(shí)點(diǎn)予以梳理，同時(shí)完善、整理及合理設(shè)計(jì)病例，讓知識(shí)點(diǎn)潛藏在病例中，將典型病例與教學(xué)中常遇到的問(wèn)題結(jié)合，對(duì)典型病例進(jìn)行適當(dāng)?shù)木幾�，并緊扣病例設(shè)置問(wèn)題，對(duì)病例靈活應(yīng)用，讓學(xué)生通過(guò)典型病例提示的淺顯易懂的臨床癥狀，深入追尋其內(nèi)在原由根理，從而通過(guò)自主探知，培養(yǎng)臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)。這就要求教師除對(duì)本學(xué)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)外，還必須有豐富的臨床知識(shí)，更要有良好的邏輯思維能力。采用案例教學(xué)法，教師能引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。在恰當(dāng)?shù)牡胤胶颓‘?dāng)?shù)臅r(shí)間列舉案例，不僅能吸引學(xué)生的注意力，還能加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和印象。臨床課程的教學(xué)不能僅僅限于課堂上的理論傳授，必須和臨床實(shí)踐相結(jié)合才能達(dá)到事半功倍的效果，所以在教學(xué)過(guò)程中選擇典型的病例適時(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)和臨床病例結(jié)合起來(lái)。比如在講完小兒腹瀉及補(bǔ)液后，對(duì)于學(xué)生普遍認(rèn)為的液體療法不好掌握。帶教教師選擇了幾例典型的秋季腹瀉伴不同程度脫水的病人的病例進(jìn)行見(jiàn)習(xí)及講解，從不同程度脫水病人臨床表現(xiàn)的展示和觀(guān)察，根據(jù)病人情況，引導(dǎo)學(xué)生分析、制定補(bǔ)液方案，讓學(xué)生親臨其境地參與到病人的診療活動(dòng)中來(lái)，同時(shí)將他們制定的方案和典型病案中的診療方案進(jìn)行對(duì)比，調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性［３－５］。從總體上，進(jìn)一步提高了不同層級(jí)醫(yī)師的帶教水平，受到了學(xué)生的歡迎。這一點(diǎn)，從筆者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度調(diào)查上也有明確體現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生對(duì)該典型病案庫(kù)的建立并應(yīng)用于教學(xué)中都選擇了滿(mǎn)意和十分滿(mǎn)意。說(shuō)明它符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的要求�？傊�，兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容瑣碎，教學(xué)難度較大，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，以知識(shí)灌注為主，學(xué)生缺乏自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，同時(shí)由于兒科病員的特殊性，往往在理論知識(shí)學(xué)習(xí)及見(jiàn)習(xí)過(guò)程中并不能及時(shí)見(jiàn)到和所學(xué)內(nèi)容相關(guān)的臨床病患。兒科典型病案庫(kù)的建立，可以讓學(xué)生在任何時(shí)間都可以基本直觀(guān)接觸到相對(duì)典型的病例，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科學(xué)的積極性和學(xué)習(xí)成績(jī)，并對(duì)這一教學(xué)上的特色項(xiàng)目作出了滿(mǎn)意的評(píng)價(jià)，適合于廣泛推廣。

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