書寫“死亡病歷”易出錯(cuò)的地方

（一）首頁書寫時(shí)易出錯(cuò)的地方：

1)出院日期要具體到時(shí)分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫(yī)囑，只有“臨床死亡”醫(yī)囑，所以首頁中的“出院日期”實(shí)際上應(yīng)是死亡日期，要求同死亡醫(yī)囑，要具體到時(shí)分，與心電圖心臟停搏時(shí)間保持一致。

2)入院時(shí)情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應(yīng)填1

3)出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時(shí)間最長(zhǎng)花費(fèi)精力最大醫(yī)療費(fèi)用最多的（一般是本科是�？萍膊》懂牐�。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應(yīng)列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個(gè)“√”，不能填多個(gè)“√”以免造成一個(gè)病人死多次的誤會(huì)）

4)用數(shù)字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應(yīng)填2表示否認(rèn)。

（二）死亡記錄書寫時(shí)易出錯(cuò)的地方

1)死亡時(shí)間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時(shí)間保持一致）

2)最后診斷和死亡原因應(yīng)基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。

3)死亡記錄書寫完成時(shí)間應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（但要真實(shí)，有的書寫為死亡后3—5分鐘內(nèi)完成不妥）

（三）死亡討論易出錯(cuò)的地方

1)死亡討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成（未完成的是中缺）

2)有部分電子版本缺主持人項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)糾正。

3)最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

4)死亡原因一定要落實(shí)到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。

5)一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應(yīng)特別注意）

6)死亡討論不要求記錄完成時(shí)間（如果書寫了時(shí)間，一般要求討論后24小時(shí)內(nèi)完成）

（四）入院記錄出錯(cuò)的地方

一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。（備搶救會(huì)診時(shí)備用）

（五）病志易出錯(cuò)的地方

首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應(yīng)為C、D型病例，個(gè)別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中�！霸\療計(jì)劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時(shí)下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴(yán)重并發(fā)癥的；慢性病，治療時(shí)間長(zhǎng)，效果差，入院時(shí)整體精神差的一定要先病重（以免出現(xiàn)死亡后，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標(biāo)”在檢查計(jì)劃中一定要列出來，寫在診療計(jì)劃中重點(diǎn)追蹤，決不能遺漏。

“死亡病志”搶救記錄要求及時(shí)完成，特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明，內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間（要具體到時(shí)分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識(shí)、瞳孔等生命象征的情況，先后出現(xiàn)極項(xiàng)的順序，死亡后必須有心電圖報(bào)告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，所有時(shí)間一律要求具體到分鐘。應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師閱讀后的認(rèn)可簽名，記錄醫(yī)師的簽名。

對(duì)于病情極為嚴(yán)重的，家屬（患者授權(quán)委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關(guān)人的親筆書面簽名，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

（六）有關(guān)檢查化驗(yàn)單易出錯(cuò)的地方

CT報(bào)告單是腦溢血、腦梗死的“金指標(biāo)”入院后來不及做就死亡的病歷中應(yīng)有門診的CT報(bào)告單（或復(fù)印件）其他的病理報(bào)告，特殊的病原學(xué)報(bào)告單死亡時(shí)未出來的，出來后一定要有補(bǔ)充病志記錄和原始報(bào)告單。

（七）醫(yī)囑單易出錯(cuò)的地方

長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的死亡時(shí)間一定要和心電圖的死亡時(shí)間一致，所有停止治療的執(zhí)行時(shí)間基本要求和死亡時(shí)間一致。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都需留有執(zhí)行醫(yī)師和護(hù)士的手工簽名。

（八）其他易出錯(cuò)的地方

護(hù)理記錄單和三測(cè)單上的死亡時(shí)間要和心電圖的死亡時(shí)間一致；病歷中留有患者本次的門診病歷，特殊情況下也應(yīng)該留有門診病歷的復(fù)印件。

來源：網(wǎng)絡(luò)整理 免責(zé)聲明：本文僅限學(xué)習(xí)分享，如產(chǎn)生版權(quán)問題，請(qǐng)聯(lián)系我們及時(shí)刪除。

《書寫“死亡病歷”易出錯(cuò)的地方》由互聯(lián)網(wǎng)用戶整理提供,轉(zhuǎn)載分享請(qǐng)保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://www.seogis.com/gongwen/250059.html

• 上一篇：衛(wèi)生院關(guān)于開展“講政治、敢擔(dān)當(dāng)、改作風(fēng)”第一專題教育情況小結(jié)
• 下一篇：醫(yī)院向區(qū)委第二巡察組的工作情況匯報(bào)