病歷質(zhì)量工作總結(jié)
病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從***書寫到病歷監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高******，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)

定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)***在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療***、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)***審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見(jiàn)，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)***內(nèi)涵***起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量

四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室***從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫***進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔***格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

五、 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行***和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào)，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問(wèn)題的***先限期予以整改，并與***書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在***書寫中出現(xiàn)的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。***考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理，近年來(lái)，我院病案***有了較明顯的提高�？傊�，只有充分認(rèn)識(shí)到******的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高******，最大限度發(fā)揮***的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療***提高。我們會(huì)再接再勵(lì)爭(zhēng)取更好的成績(jī)，提高***書寫***。

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