甲方：xxx 性別：x 民族：x 年齡：xx 身份證號：xxxx戶口所在地:x市x縣x鎮(zhèn)x村x號戶口性質(zhì)：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　乙方：xxx

　　依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后x日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣x元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

　　二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

　　五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：xxx　　　　　乙方：xxx

　　xxxx年xx月xx日　　　　　　　xxxx年xx月xx日

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