第一篇：索賠申請書

索賠申請書

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于201*年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。術后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于201*年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于201*年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負擔201*年12月7日至201*年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院

201*年6月10日

第二篇：索賠申請書

索賠申請書格式

1.申請標題;

2.正文:當事人概況.病原情況;

3.住院地點、時間、開支狀況等;

4.提出要求;

5.落款(供參考)。

索賠申請書范文

保單號碼：

受文者：保險股份有限公司

主 旨：向 貴公司投保之進/出口貨物發(fā)生損失，敬請惠予理賠。

說 明：一‧本公司自 港，進/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請依保險契約惠予理賠。

二‧前項損失共計損失 元茲計算如后：

叁‧隨函檢附有關之索賠文件如(左打 ○ 者 )

(○)保單正本 original policy 乙份

(○)提單正反面影本 bill of lding 乙份

(○)商業(yè)發(fā)票 commercial invoice 乙份

(○)裝箱單packing list 乙份

( )公證報告 survey report 乙份

(○)事故證明單/異常報告表 damage report/exception note 份

( )予運送人之損失通知函及其回函 coprespondences exchanged www.seogis.com)保險金責任：

（一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；

（五）被保險人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；

（六）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。

第四篇：索賠申請書

索賠申請書

______________________：

201*年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺運輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)陳列柜臺已經(jīng)破損嚴重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運，而貴公司沒按客戶要求產(chǎn)生柜臺損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺費用和運輸費損失：

共計:_________

以上是本人的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

-------------

201*年12月6日

第五篇：索賠申請書

索賠申請書

201*年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號是a3016）通過零擔運輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運單號是：38194311。此貨于201*-05-06到達宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗收貨時發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴重損壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當場拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時完好無缺。經(jīng)貴司核實后，此現(xiàn)象是由于貴司在運輸分揀貨，裝卸不當造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損，并且要承擔逾期交貨的違約責任。現(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：a3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費：20元

合計：555.8元

以上是我司最低要求，請貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）a3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

201*-5-14

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