第一篇：住院患者外出請(qǐng)假條

住院患者外出請(qǐng)假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請(qǐng)假條，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請(qǐng)假條

患者＿＿，因＿＿（說明具體請(qǐng)假原因）需請(qǐng)假外出，保證＿＿年＿月＿日＿時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事；

4、超時(shí)未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理；

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：＿＿

有效聯(lián)系電話：

請(qǐng)假時(shí)間＿＿年＿月＿日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：

第二篇：住院患者請(qǐng)假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號(hào)：住院號(hào)：

診斷：

因

原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間：年月日時(shí)分開始致年月日時(shí)分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者及家屬簽名：

當(dāng)班醫(yī)師簽名：

當(dāng)班護(hù)士簽名：

第三篇：住院患者請(qǐng)假條

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間月日分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分 可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話120，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第四篇：住院患者請(qǐng)假條

云南仁愛醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間月日分預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分

云南仁愛醫(yī)院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)請(qǐng)假外出事由：；外出去向：外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分 可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxx—xxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽(請(qǐng)關(guān)注好 范 文 網(wǎng)：Wwww.seogis.com)字負(fù)責(zé)。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第五篇：住院病人外出請(qǐng)假條

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

住院病人外出請(qǐng)假條

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)，望批準(zhǔn)。

請(qǐng)假人：

年月 日 時(shí) 分

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