第一篇：住院患者離院請假條

患者因現(xiàn)在醫(yī)院住院治療， 因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準(zhǔn)時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話;請假時間 年 月 日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

第二篇：住院患者請假離院協(xié)議書

住院患者請假離院協(xié)議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準(zhǔn)后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無關(guān)，責(zé)任自負(fù)。在約定時間返院時需向值班醫(yī)護(hù)人員報告，離院期間請您按醫(yī)囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時向醫(yī)院報告。如您未按約定時間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫(yī)生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協(xié)議一式二份

第三篇：住院患者暫時離院請假單

醫(yī)院

住院患者暫時離院請假單

第一(來源好范 文網(wǎng)www.seogis.com)聯(lián)由醫(yī)院保存

患者（病區(qū)床）因家有要事請假暫時離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫(yī)務(wù)人員。

若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護(hù)，并請迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫(yī)生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)

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住院患者暫時離院請假單

第二聯(lián)由患者保存

患者病區(qū)床）因家有要事請假暫時離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫(yī)務(wù)人員。

若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護(hù)，并請迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫(yī)生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)

第四篇：住院患者離院告知書 簽字

住院病人離院責(zé)任書

姓名：住院號：目前主要診斷：

患者于年月日入住高陽縣醫(yī)院內(nèi)二科床�，F(xiàn)處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)。值班醫(yī)護(hù)人員已向患者和家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了離院后可能發(fā)生的后果，包括但不僅限于以下情況：

1、 病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外

出而喪失最佳診療時機(jī)；原有治療取得的效果可能會喪失。

2、 患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項(xiàng)不能

及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

3、 可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及

生命，個人財(cái)物損失。

4、 因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

上訴情況經(jīng)患者本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，對自行離院后可能發(fā)生的一切不良后果責(zé)任自負(fù)，與內(nèi)二科及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

病員簽字：

聯(lián)系電話：

家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

年月日時

第五篇：住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

張家口市第二醫(yī)院

住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書

姓名性別病區(qū)、科室床號病案號

尊敬的患者：

您好！當(dāng)您住進(jìn)我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者

不得離開醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院，有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外，醫(yī)院對您離院的事實(shí)，將可能被如實(shí)記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失�；颊咭蚺R時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險及責(zé)任，自愿對此 行為負(fù)責(zé)，并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生（或值班醫(yī)院）和護(hù)士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時，第一時間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！

患者：因有事必須臨時離開醫(yī)院，時間約小時，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度，醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險及相關(guān)責(zé)任，但我 們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院，離開醫(yī)院的這段時間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時終止，因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負(fù)責(zé)，與貴院無 關(guān)，特此聲明和承諾。

患者簽字家屬簽字日期時間：年月日 患者離院時間：年月日時分

患者返回時間：年月日時分

醫(yī)生簽字護(hù)士簽字

閱讀此文后還關(guān)注了以下范文：

住院患者外出不歸或私自離院的應(yīng)急程序演練

住院患者請假條

住院患者請假條

住院患者請假條

住院患者外出請假條

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