第一篇：住院患者請假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號：住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間：年月日時分開始致年月日時分結(jié)束，患者必須在請假時間結(jié)束后準時到院，請假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任。

患者及家屬簽名：

當班醫(yī)師簽名：

當班護士簽名：

第二篇：住院患者請假條

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分

安塞縣人民醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預(yù)計回院時間年月日時分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第三篇：住院患者請假條

云南仁愛醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月日分預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分

云南仁愛醫(yī)院住院患者請假外出知情同意書

患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間年月日時分預(yù)計回院時間年月日時分 可聯(lián)系電話：實際回院時間年月日時分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxx—xxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話值班醫(yī)師：護士簽名：時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

第四篇：住院患者外出請假條

住院患者外出請假條

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

住院患者外出請假條

患者＿＿，因＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿月＿日＿時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)(來源說明好范 文網(wǎng)：www.seogis.com)生其它意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權(quán)開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理；

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：＿＿

有效聯(lián)系電話：

請假時間＿＿年＿月＿日

準假醫(yī)師簽字：

第五篇：住院患者離院請假條

患者因現(xiàn)在醫(yī)院住院治療， 因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預(yù)知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話;請假時間 年 月 日

準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

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