第一篇：上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書

甲方：上海市____律師事務所

乙方：上海市律師協(xié)會

為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫(yī)療互助金一事達成一致意見，為明確雙方的權利和義務，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的上海市律師醫(yī)療互助金，時間為一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

二、雙方的權利和義務

1．甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。

2．甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔相應的給付責任，具體標準如下：

1）意外身亡給付人民幣50，000元。（因斗毆、酒后駕車、自身傷害等引起的身亡除外）

2）疾病身亡給付人民幣10，000元。

3）患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術、重度腦中風、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，經(jīng)確診后給付人民幣50，000元。（其中嚴重心肌梗塞和重大腦中風是指有嚴重后遺癥，生活不能自理者）

4）住院每日給付人民幣40元，每人每年累計不超過60天。

3．甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標準，給予甲方人員報銷部分醫(yī)藥費：

1）一般門急診醫(yī)療費用

（1）帳戶段費用乙方不予承擔，由甲方人員自負；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品10%部分，乙方予以報銷80%；

（2）自負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%；

（3）共負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔90%；

2）住院或急診室留院觀察醫(yī)療費用

乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔80%；（10%乙類藥品自負部分由個人自理）

3）門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用

乙方按參加人員實際自負部分承擔80%；

4）以上一般門急診醫(yī)療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費用，乙方為甲方參加人員合并累計承擔的最高限額為人民幣20，000元（其中手術費限額為5000元，醫(yī)療醫(yī)藥費15000元）。

5）報銷請帶好醫(yī)藥費發(fā)票和病歷卡，由事務所指定專人辦理。

6）本互助金只限參加人員本人使用，不得轉借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報銷資格。

三、1．甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或專職行政人員是指勞動人事關系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2．甲方參加互助金人員應參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱社會醫(yī)保）甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3．甲方申領互助金應提供合法、有效的憑證。（提供的醫(yī)療費用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應在社會醫(yī)保允許的范圍內(nèi)），且應在相關事件或醫(yī)療費發(fā)生日60天內(nèi)申領，逾期視為放棄權利。

4．七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重復或是迭加享受。

5．計劃生育、分娩發(fā)生的費用由社會醫(yī)保統(tǒng)一報銷、發(fā)放補貼，本互助金不再予以報銷。

6．在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

1）如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿；

2）如離開本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

四、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內(nèi)繳清相關的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

甲方：上海_________律師事務所 乙方：上海市律師協(xié)會

代表人：_____________________ 代表人：____________

_________年_______月_______日 _____年____月_____日

第二篇：201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

甲方：律師事務所

乙方：上海市律師協(xié)會

為本市律師及事務所工作人員看病就醫(yī)及遭遇意外和重大疾病時提供有力的保障，減少后顧之憂，同時發(fā)揚行業(yè)互助精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方參加上海市律師醫(yī)療互助金一事達成如下協(xié)議：

第一條互助協(xié)議的構成

201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議（以下簡稱本協(xié)議）由本協(xié)議、201*年度上海律師醫(yī)療互助金報名表構成。

第二條參加方式及條件

甲方必須整所人員參加本互助金。整所人員是指協(xié)議訂立時甲方全體專職律師和全體專職行政人員（以下簡稱參加人員）：

1、 專職律師或專職行政人員是指勞動人事關系在甲方，甲方為其繳

納社會保險費的人員或從甲方退休的原專職人員；

2、 參加人員不包括兼職律師和從其他單位退休后到甲方從事專職律

師的人員，也不包括在其他單位退休或辦理“協(xié)保”等手續(xù)后到甲

方從事律師、行政、后勤或其他輔助性工作的人員；

3、 參加人員應參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱社會醫(yī)

保），不包括小城鎮(zhèn)醫(yī)保；

第三條互助金參加費用

參加人員一年費用為600元/人，甲方須在201*年4月30日前一次繳清所有參加人員費用。

第四條互助期間

1 / 5

本協(xié)議的互助期間為一年，自201*年4月1日起至201*年3月31日止。

第五條協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章，并在甲方繳清互助金費用之日起生效。

第六條參加人員的審核

乙方根據(jù)甲方提交的報名表、社保中心提供的201*年3月上海市個人繳納社會保險費核定表（需有參加人員名單）、截至201*年3月31日上海市律師協(xié)會的律師數(shù)據(jù)，對甲方參加互助金是否符合本協(xié)議第二條要求進行審核。乙方如發(fā)現(xiàn)甲方有不符合第二條規(guī)定的情形有權要求甲方更正。

第七條協(xié)議解除

1、 甲方拒絕按照乙方的審核對參加人員名單進行更正的，本協(xié)議自

動解除，乙方應當退還甲方所繳互助金參加費用；

2、 參加人員應據(jù)實申領互助金，不得弄虛作假和冒名頂替，一經(jīng)發(fā)

現(xiàn)，乙方有權解除協(xié)議，該參加人員已繳的費用不予退還，乙方有

權向該參加人員追回不應當給付的金額。

第八條互助金給付標準

參加人員在互助期間內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標準給付部分醫(yī)療費用：

1、 一般門急診醫(yī)療費用 帳戶段內(nèi)費用由參加人員自負，但其中乙類

藥品自負部分，乙方給付90%；帳戶段外費用按參加人員實際自負

部分給付90%；

2、 住院、急診室留院觀察醫(yī)療、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用 按

參加人員實際自負部分給付80%；

3、 住院補助 每人每日50元，每人每年累計不超過60天。

第九條互助金給付限額

一般門急診醫(yī)療費用、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用參加人員每人每年累計限額為10000元。住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費用，參加人員每人每年累計限額201*0元。

第十條特別補助

1、 疾病身亡補助10000元；

2、 意外身亡補助50000元，意外身亡補助和重大疾病補助參加人員

不能迭加領取；

3、 重大疾病經(jīng)確診后補助50000元，本款不包含在參加醫(yī)療互助之

前發(fā)生的重大疾病，重大疾病補助參加人員終身只能領取一次；

第十一條互助金的申領

1、 參加人員申領互助金應提供合法、有效的憑證和病歷卡，提供的

醫(yī)療費用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應在

社會醫(yī)保范圍內(nèi)；

2、 參加人員應在相關事件或醫(yī)療費發(fā)生日90天內(nèi)申領，逾期視為

自動放棄權利；

3、 甲方應指定專人負責互助金的申領給付工作，指定人員在規(guī)定的

時間段內(nèi)到市律協(xié)互助金辦公室申報互助金，乙方工作人員當場

審核確定給付費用。

第十二條醫(yī)保政策變化

乙方可以根據(jù)醫(yī)保新規(guī)定調整本協(xié)議相關內(nèi)容，但給付標準不低于本協(xié)議的相關標準。

第十三條除外責任

1、 參加人員因斗毆、酒后駕車、自殘等引起的意外身亡不得領取意

外身亡補助金；

2、 參加人員計劃生育、分娩發(fā)生的費用由社會醫(yī)保統(tǒng)一給付、發(fā)放

補貼，本互助金不再予以給付；

3、 參加人員因工傷或交通事故、醫(yī)療事故等第三方原因造成的人身

損害而發(fā)生的醫(yī)藥費，應按本市有關工傷保險辦法享受，或向造

成損害的第三方請求賠償，本互助金不再予以給付，但住院補助

按本協(xié)議第八條第三款給付。

第十四條參加人員離所

參加人員離所后如繼續(xù)在本市律師業(yè)工作，可繼續(xù)按照本協(xié)議申領互助金。如果新的單位未參加本互助金的，參加人員應當通過甲方申領； 第十五條釋義

1、 重大疾病是指以下七種：患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、

四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術、重度腦中風、嚴重心肌梗塞。其

中嚴重心肌梗塞和重度腦中風是指有嚴重后遺癥，生活不能自理

者，重要器官移植指腎臟、心臟、肺、肝臟、骨髓移植；

2、 意外身亡是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導

致的身亡；

第十六條爭議處理

本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟的特性協(xié)商解決，上海市律師協(xié)會文體與福利委員會下設的醫(yī)療互助金工作小組有權對爭議進行裁決。

請將協(xié)議傳至每位參加醫(yī)療互助金的人員。

甲方：律師事務所乙方：上海市律師協(xié)會 代表人：代表人：

201*年月日201*年月日

第三篇：申請醫(yī)療互助金所需材料

申請南平市在職職工住院醫(yī)療互助活動補助金所需材料

一、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動【在本地區(qū)住院的】人員：1、填寫“補助金申請審批表”一式二份； 2、住院費用發(fā)票(正式)；3、住院費用結算清單（蓋�。�；4、出院小結（蓋�。�；5、申請人身份證原件及復印件；6、不屬“除外責任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；7、進入大病補充保險的提供“南平市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險理賠計算書”（蓋�。�；8、申請人工商銀行存折首頁（卡）或醫(yī)保卡（新）復印件。

二、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動【轉異地住院的】人員：除提供以上材料的同時，還須提供醫(yī)保中心審核的“南平市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥費用報銷單據(jù)”（蓋�。�；

三、參加新農(nóng)合及互助活動的人員：1、填寫“補助金申請審批表”一式二份;2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償審核表（蓋�。�;3、住院費用發(fā)票(蓋印);4、住院費用結算清單（蓋�。�；5、住院出院小結（蓋�。�；6、進入大病補充保險的要提供保險理算明細表；7、不屬“除外責任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；8、申請人身份證原件及復印件；9、申請人工商銀行存折（卡）首頁復印件。

四、未參加任何醫(yī)療保險但有參加互助活動的人員：1、填寫“補助金申請審批表”一式二份;2、住院費用發(fā)票（正式）;3、住院費用結算清單（蓋印）;4、住院出院小結（蓋�。�;5、轉外就醫(yī)證明和審批單；6、不屬“除外責任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；7、申請人身份證原件及復印件；8、申請人工商銀行存折首頁（卡）復印件。

五、申請工傷慰問金提供以上材料同時，須提供工傷傷殘等級鑒定證明。

六、申請死亡慰問金提供以上材料同時，須提供死亡醫(yī)學證明書、火化證。

七、申請女特病補助、慰問金的還需要填寫“南平市女職工特病醫(yī)療互助活動補助申請審批表”一式二份，疾病診斷證明書并附有病理檢查、化驗檢查、血液檢查及其它科學診斷報告的醫(yī)療診斷結論、手術證明。

八、對以上住院材料，申請人要求索回原件的，工作人員檢查復印件是否與原件相符，檢查無誤后在復印件上加蓋“與原件相符”印章方可退回原件,復印件才能當原件附件使用；或者只提供復印件的，須在復印件上蓋“與原件相符”字樣，并加蓋原件保存單位公章，復印件才能當原件附件使用。沒有參加政府任何醫(yī)保的需要提供原件。

第四篇：醫(yī)療協(xié)議書

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費用），該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權利和義務

1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止。

3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權利和義務

1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。

2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________（簽字）

乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日

第五篇：醫(yī)療協(xié)議書范本

甲方： 乙方：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，宣傳規(guī)范醫(yī)療服務，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境，讓老百姓了解醫(yī)院，正確選擇規(guī)范的醫(yī)院治博　蘇州百辰醫(yī)療信息咨詢有限公司充分利用中國醫(yī)院信息網(wǎng)站網(wǎng)絡信息平臺，本著“為醫(yī)院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫(yī)療機構合作，開展特色醫(yī)療信息服務，介紹合作醫(yī)療機構的重點科室和知名專家，為醫(yī)院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優(yōu)質服務、互惠互利的原則，達成如下協(xié)議：

一、合作項目：特色醫(yī)療信息服務 二、合作時間：___年　即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作權益 二甲方的權利和義務 1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務，患者至上。 2 在中國醫(yī)院信息網(wǎng)、《名醫(yī)在線》、《中國醫(yī)院管理雜志》等媒體免費發(fā)布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。 3 免費為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。 4 免費為合作科室的知名專家建立個人網(wǎng)站。 5 做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡營銷。 6 免費為乙方導醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。 7 甲方會員到乙方就醫(yī)，不收乙方介紹費。

二乙方的權利和義務1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務，患者至上。2 無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫(yī)。3 負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。4 無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。5 甲方介紹病人到乙方就醫(yī)，乙方按相關收費標準收費。6 甲方會員到乙方就醫(yī)，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。7 為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。8 每年承擔________元的網(wǎng)絡信息維護費。四、其它1 雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務的服務工作。2 協(xié)議期滿，雙方視此項業(yè)務的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商。3 在合作過程中，如有違約，違約方負責。4 協(xié)議中未及事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：乙方：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：

-------

甲方：____________________乙方：____________________　

　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費用），該款甲方需在______月_____日付清�！�

　三、甲方的權利和義務1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止。3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權利和義務1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務替甲方保密。2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效�！�

　六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________（簽字）乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日

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