第一篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________ （醫(yī)療機構）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

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一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住 址：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費： 元；

2、誤工費： 元；

3、住院伙食補助費： 元；

4、陪護費： 元；

5、殘疾生活補助費： 元；

6、殘疾用具費： 元；

7、喪葬費： 元；

8、被撫養(yǎng)人生活費： 元；

9、交通費： 元；

10、住宿費： 元；

11、精神損害撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元（不超過2人）

合計：元

五、 賠償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

第二篇：醫(yī)療事故調解協(xié)議書

醫(yī)療事故調解協(xié)議書

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必

須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委

托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)

雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡述治療經(jīng)過）。

2、（患者的現(xiàn)狀）。

3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4.（醫(yī)療事故的原因）。

5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權利和解

決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調解申請；向法院提起民事訴

訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向對方支付違約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1) 乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件；

(2) 醫(yī)療事故技術鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月

（注：本協(xié)議適用于經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛）

日

第三篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：

乙方：（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況

性別：住址：身份證號住院號：

入院診斷：1,、大面積頭皮撕脫傷。2、多處軟組織損傷。3、左側第1肋、右側第12肋骨骨折。4、多處軟組織損傷.5、高血壓2級。

二、醫(yī)療事故原因：

三、 賠償金額：

四、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

第四篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________（醫(yī)療機構）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號：______________________ 住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：__________________________

三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見證人：___________ 日期：____________

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

第五篇：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：****區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機構）

乙方：*****（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：*****年齡：性別：女籍貫：****市****縣

住址：****市

****區(qū)****鎮(zhèn)

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：元；

2、誤工費：元；

3、住院伙食補助費：元；

4、陪護費：元；

5、殘疾生活補助費：元；

6、殘疾用具費：元；

7、喪葬費：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：元；

9、交通費：元；

10、住宿費：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：元（不超過2人）

合計：元

五、償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

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