中心衛(wèi)生院創(chuàng)等級醫(yī)院評審自查報告

為加強醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化，程序化，從而為更好服務(wù)于廣大群眾在醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)上需求，為更好不斷增強群眾的滿意度，中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，成立了醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，由徐建榮為組長，胡樟和 俞治球為副組長，下設(shè)醫(yī)療組、公衛(wèi)組、一體化小組、后勤小組，辦公室設(shè)在中心醫(yī)務(wù)科由胡樟和負責(zé)醫(yī)院等級評審指導(dǎo)、檢查和日常工作，中心通過職工會組織職工學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)院等級評審內(nèi)容、意義和重要性，根據(jù)等級評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作，分解工作任務(wù)，落實工作責(zé)任，確保工作完成時限，根據(jù)評審工作要求，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請書，按照評審內(nèi)容開展各項評審自查工作，現(xiàn)將醫(yī)院各項自評情況說明如下：

通過自查評審內(nèi)容中前置條件八項內(nèi)容，中心進行了核對，中心機構(gòu)名稱根據(jù)查對醫(yī)療機構(gòu)許可證、法人證書、機構(gòu)代碼證與注冊名稱相符，根據(jù)中心開展服務(wù)與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診許可項目核對，未發(fā)生操科目和超范圍執(zhí)業(yè)，校驗有效期限為201*年9月至201*年9月，未使用非衛(wèi)技人員從事診療、護理工作，化驗、心電圖、B超、放射均有培訓(xùn)資格證，醫(yī)療安全在13年及當(dāng)年未發(fā)生過經(jīng)鑒定為二級及以上完全責(zé)任的醫(yī)療事故，誠信執(zhí)業(yè)，無發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告，無偽造、篡改、銷毀病歷資料造成不良影響。在行風(fēng)建設(shè)上13年及當(dāng)年無嚴(yán)重職務(wù)犯罪和嚴(yán)重違紀(jì)事件。評審前一年及當(dāng)年無因管理原因造成重大事件。能及時完成衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務(wù)和公益性任務(wù)。經(jīng)濟管理無出租、承包內(nèi)部科室行為，無舉債建設(shè)和無融資租賃行為。根據(jù)前置條件要求，通過自評自查符合浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求。

根據(jù)評審指標(biāo)內(nèi)6塊評審基項目，中心根據(jù)職責(zé)要求，分解任務(wù)，落實責(zé)任，細化工作內(nèi)容，講解各項評審要點和開展自評和對自評不足和問題作好進一步改進，并通過評審使醫(yī)院整體服務(wù)更加規(guī)范，能力得到更好的提升，人才隊伍更加精化，服務(wù)環(huán)境得到更好的優(yōu)化，社會滿意度進一步增加，更好滿足群眾的醫(yī)療保健康復(fù)需求。現(xiàn)將自評六項指標(biāo)情況解說如下：

***鎮(zhèn)基本情況，總戶籍6630戶，總?cè)丝?9764人, 地域是我縣第二大鎮(zhèn)，居住分散，人口相對少(2萬不到),其中農(nóng)民19475人,占98.5%。外來人口200人，長住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮(zhèn),位于桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內(nèi)山水相依，綠色環(huán)抱，生態(tài)良好，盛產(chǎn)板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉(xiāng)”。全鎮(zhèn)地域面積235.03平方公里，下轄15個行政村，以工業(yè)、農(nóng)業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，201*年全鎮(zhèn)的工農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值為9.46億元，201*年農(nóng)民人均純收入為13189元。中心下設(shè)羅山、聯(lián)盟、東輝 、松村、翰板5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、5個村衛(wèi)生室和5個村衛(wèi)生工作室。中心從201*年醫(yī)改以來，通過衛(wèi)生局和政府的的大力支持下，基本建設(shè)和設(shè)施設(shè)備的改善，人員和技術(shù)力量的培養(yǎng)和增長，使得中心在醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中得到了長足的發(fā)展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，通過等級評審使衛(wèi)生院服務(wù)更加完善，體制更加合理，流程得到轉(zhuǎn)變，規(guī)模更加符合要求，通過等級評審創(chuàng)建使中心的服務(wù)功能更加能滿足轄區(qū)群眾日益增長的醫(yī)療和公衛(wèi)生的需求，中心將以等級評審創(chuàng)建為契機，不斷提升服務(wù)能力，提高服務(wù)水平，現(xiàn)將各項評審開展情況總結(jié)如下：

一、基礎(chǔ)設(shè)施1.1、基本建設(shè) 醫(yī)院中心總面積4892平方米，其中建筑面積 2892平方米， 醫(yī)療和預(yù)防保健區(qū)域獨立設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)分10分，自查得10分，1.2、床位設(shè)置 中心核定床位14張，按標(biāo)準(zhǔn)每千人口0.6-1.2張，大于0.6張,標(biāo)準(zhǔn)5分,自查得5分，1.3、設(shè)備配置 根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置目錄,以及中心技術(shù)水平,開展的業(yè)務(wù)項目和工作量,配備適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備,化驗室備置了全自動生化儀1臺，全自動血球儀1臺，尿液分析儀1臺，放射科13年裝備了DR1臺，B超室彩超1臺，全自動分析心電監(jiān)護儀1臺，急診室配置心電監(jiān)護儀1臺，呼吸球囊1只，洗胃機1臺，根據(jù)工作量增設(shè)微泵2臺，標(biāo)準(zhǔn)10分,自查得10分,1.4、信息化建設(shè)醫(yī)院建立了HIS系統(tǒng)，醫(yī)生工作站，電子健康檔案，醫(yī)保系統(tǒng)，計劃免疫、傳染病等信息化系統(tǒng)建設(shè),少護士工作站，標(biāo)準(zhǔn)5分,自查4分.標(biāo)準(zhǔn)30分，合計基礎(chǔ)設(shè)施自查得29分.

二、科室設(shè)置2.1、臨床設(shè)置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫(yī)診室、中醫(yī)腎病科、中醫(yī)康復(fù)室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標(biāo)準(zhǔn)15分，自查得13分。2.2醫(yī)技科設(shè)有中西藥房，檢驗科、放射科，超聲室、心電圖室合并為一室，消毒供應(yīng)室有但無設(shè)置清洗保潔柜，扣1.5分,標(biāo)準(zhǔn)15分,自查得8.5分,2.3公共衛(wèi)生科設(shè)有健康教育室，預(yù)檢登記室，預(yù)防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設(shè)，疾病控制室與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查室根據(jù)業(yè)務(wù)需要設(shè)立公共衛(wèi)生綜合科室，預(yù)防接種門診、孕產(chǎn)婦保健門診、兒童保健門診已創(chuàng)建三星級，標(biāo)準(zhǔn)15分,自查得15分,2.4行政科設(shè)有院辦、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、財務(wù)、后勤管理科,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分,標(biāo)準(zhǔn)52分，合計科室設(shè)置自查得48.5分.

三、人員配備 3.1人員數(shù)量 全中心共有醫(yī)務(wù)人員28名，根據(jù)衛(wèi)生院核定編制每萬服務(wù)人口13-15名,在核定編制內(nèi),在編率82%,標(biāo)準(zhǔn)分10分,自查得10分.3.2專業(yè)要求 總?cè)藬?shù)28人，衛(wèi)生技術(shù)員23人,衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)82%，下降8個百分點，扣5分，公共衛(wèi)生醫(yī)師少2名,扣5分，大專以上學(xué)歷衛(wèi)技人員20人,占衛(wèi)技人員比例83%,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。3.3職稱要求 中心主治醫(yī)師3名,其中主治中醫(yī)師3名,標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。乙等標(biāo)準(zhǔn)30分，合計人員配備自查得20分。

四、基本醫(yī)療

（一）急診中心開展24小時急診,急診標(biāo)志醒目,落實首診負責(zé),搶救室配設(shè)搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、洗胃機、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標(biāo)準(zhǔn)分10分自查得7分，4.1.2醫(yī)務(wù)人員能熟練操作各種設(shè)備,能對一般急危重癥作出初步診斷和處理,急診常規(guī)和搶救方案齊全,能夠開展心肺復(fù)蘇急救技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人綠色通道先搶救評估，家屬談話，以急診為患者急診化驗、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應(yīng)急服務(wù)，做好院內(nèi)會診，與上級醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)診聯(lián)系制度,標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)50分，合計自查得44分

（二）門診中心開展常見病、多發(fā)病、慢性病診斷、治療、和各種咨詢指導(dǎo)，提供綜合、連續(xù)、可及的預(yù)防保服務(wù)，臨床科室設(shè)置健康宣傳架，擺設(shè)各種健康宣傳小冊和中醫(yī)慢性病病防治以及體質(zhì)辨證和防護調(diào)養(yǎng)宣傳手冊，能完成一般外科清創(chuàng)、止血、縫合、包扎和骨質(zhì)固定處理，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫(yī)診療區(qū)域有各種中醫(yī)宣傳圖版,豐富的中醫(yī)文化氛圍,開展中醫(yī)、中藥、針灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫(yī)藥服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復(fù)人員具有專用場所和設(shè)施設(shè)備逐步開展軀體運動功能和社會適應(yīng)能力評估，能利用理療、傳統(tǒng)康復(fù)治療等6種服務(wù)，康復(fù)服務(wù)項目少2種，標(biāo)準(zhǔn)8分，自查得8分。4.2.5質(zhì)量控制指標(biāo)自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,201*年小病進社區(qū)70.%，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；門診書寫醫(yī)療文書包括病歷、處方、門診日志、申請單填寫合格率98%標(biāo)準(zhǔn)15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長大于5%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得0分；抗生素處方比例小于30%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小于30%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；門診乙等標(biāo)準(zhǔn)80分，合計自查得78分。

（三）住院 中心根據(jù)業(yè)務(wù)開展和轄區(qū)服務(wù)能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務(wù),,根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)80分,自查得0分;

(四)醫(yī)技 能開展血、尿、便常規(guī)及簡單生化檢驗，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；對化驗室、心電圖、B超、放射開展危急值報告，制定危急值報告和程序制度，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；各種試劑符合質(zhì)量要求，臨檢和生化質(zhì)控每天一次，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得9分，標(biāo)準(zhǔn)30分，合計自查得29分。

（五）護理 護理按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用后按要求進行毀形，根據(jù)護理操作要求開展護理技術(shù)考核，護理標(biāo)準(zhǔn)50分，扣除由于中心不開展住院，基礎(chǔ)護理10分和護理文書寫10分，自查得25分。

（六）藥品 嚴(yán)格實行基本藥物制度，統(tǒng)一規(guī)范采購，執(zhí)行藥品質(zhì)量驗收制度，藥品按分類定位存放，實行每季盤點，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查10分；建立藥品動態(tài)管理、設(shè)立監(jiān)測制度，臨床藥品進行分類管理，每月開展處方點評，對抗生素、靜滴、均次費用使用情況進行公示和評點，建立預(yù)警管理機制，利用公示欄公示藥品價格信息，14年上半年通過招投標(biāo)，能對藥品藥品信息進行滾動顯示，開展高危藥品管理，此項標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫(yī)師資格處方權(quán)，財物相符，存放符合要求，本項標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得5分。藥品標(biāo)準(zhǔn)40分，自查得35分。

（七）院感 建立院感管理制度，實施院感各項預(yù)防與防控措施，落實相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強對輸液室、小手術(shù)室、治療室婦科感染重點部門管理，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；設(shè)立消毒滅菌供應(yīng)室，由于未配備相應(yīng)規(guī)范設(shè)施水池、存放柜，人員調(diào)動，操作人員上崗有待進行培訓(xùn)，一次性醫(yī)療用品管理及消毒劑采購符合規(guī)范，操作人員能規(guī)范操作，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；針對醫(yī)院醫(yī)療廢物、污水、污物進行無害化處理，加強對醫(yī)療廢物的無害化處理，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；醫(yī)院感染發(fā)生率小于7%。標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。院感標(biāo)準(zhǔn)20分，自查20分。

（八）計劃生育 本院做好孕產(chǎn)婦保分健的同時開展計劃生育宣傳和避孕藥具，開展計生、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知識的科普宣傳、咨詢、技術(shù)指導(dǎo)相關(guān)服務(wù)記錄。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。

五、公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)300分，自查233分

健康教育健康教育資料中醫(yī)比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設(shè)置符合要求自查得2分；健康咨詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務(wù)站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計劃、總結(jié)，場地、設(shè)施、設(shè)備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識知曉率大于84%，自查得9分；標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得15分。

居民建康檔居民健康檔案規(guī)范，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)共25分，自查得20分。

兒童保健新生兒訪視率大于大于95%，自查得10分，0-3歲兒童系統(tǒng)管理率大于90%，自查得10分，高危兒及營養(yǎng)病兒童管理率100%和，自查得10分標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得30分。

孕產(chǎn)婦保健早孕建冊扣5分，自查得5分；5次以上產(chǎn)前檢查扣5分，自查得5分；產(chǎn)后訪視率大于90%，自查得10分；高危孕產(chǎn)婦管理率100%，自查得5分，標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得25分。

老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標(biāo)準(zhǔn)30分，規(guī)范管理率自查得10分，合計自查得27分。

高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規(guī)范管理大于60%，自查得10分；高血壓管理人群控制扣5分，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規(guī)范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規(guī)范管理自查得10分，標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得20分。

適齡兒童預(yù)防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學(xué)查驗接種種、補證、補種疫苗達95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達95%，自查得5分；流動兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標(biāo)準(zhǔn)20分，自查得18分。

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告建立建全傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告各項制度自查得5分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告及時率自查得5分。標(biāo)準(zhǔn)分20分，自查得20分。

（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查創(chuàng)建省級衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管示范點扣8分；建立協(xié)查工作制度和管理規(guī)定；建立轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督管理相對人的基礎(chǔ)檔案信息。自查得10分；飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、無法行醫(yī)或非法采供血，衛(wèi)生監(jiān)督信息報告自查得5分；飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、法行醫(yī)或非法采供血每季一次，自查得5分；標(biāo)準(zhǔn)25分，自查得17分。

（十二）公共衛(wèi)生知曉率公共衛(wèi)生知曉率自查得20分。

六、機構(gòu)管理

（一）業(yè)務(wù)管理組建15支服務(wù)團隊，分別由全科醫(yī)生、護理、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成的社區(qū)醫(yī)生團隊，實行轄區(qū)分片包干，每季開展巡回醫(yī)療和對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展重點人群全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，重點人群 人，共簽約 人，共簽約達到建檔 16.3 %；標(biāo)準(zhǔn)5分自查得5分；建立建全醫(yī)院核心制度，裝訂成冊，相關(guān)制度上墻，對醫(yī)院核心制度進行職工學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并要求掌握，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；建立建全放射防護規(guī)章制度，有兼職放射防護管理人員，有放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)許可證，建立放射工作場所工作檔案，和個人劑量檔案，定期開展放射工作場所防護和放射診斷設(shè)備質(zhì)量控制檢測，，設(shè)備和場所設(shè)置電離輻射警示標(biāo)志，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；推行鄉(xiāng)村一體化管理，每季開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核制度，每季開展對鄉(xiāng)村醫(yī)療和公共衛(wèi)生和管理考核，并與績效掛鉤，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診辦公室，專人負責(zé)轉(zhuǎn)診工作，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于落實引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作的相關(guān)政策，中心制定了相關(guān)有利于醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作的相應(yīng)政策和方案，讓畢業(yè)生能在基層得到良好的工作環(huán)境和生活和待遇，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分。業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)35分，自查得35分。

（二）人員管理科學(xué)設(shè)置崗位方案，實施績效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、和群眾滿意度設(shè)置績效方案為依據(jù)，每月開展績效考核，按季發(fā)放，適當(dāng)拉開分配差距，制定中長期培訓(xùn)計劃，13年全科醫(yī)師4人，培訓(xùn)4人，社區(qū)護士2人，培訓(xùn)2人，中級2人，繼教2人。標(biāo)準(zhǔn)25分，自相得21分，

（二）財務(wù)管理嚴(yán)格執(zhí)行各項財務(wù)管理和內(nèi)部控制度，建立財務(wù)人員崗位責(zé)任制，按規(guī)定設(shè)置會計科目，按規(guī)定設(shè)立帳簿，規(guī)范進行會計核算，實行電算化核算，財務(wù)報告編制準(zhǔn)確、完善、及時，財務(wù)分析內(nèi)容欠完整，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；按財政部門預(yù)算管理相關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制預(yù)算，預(yù)算流程欠合理，扣2分，按執(zhí)行預(yù)算要求，預(yù)算符合率85%，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；加強資產(chǎn)管理，采購流程規(guī)范，建立建全固定資產(chǎn)三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊數(shù)據(jù)欠完整，扣1分未按要求開展盤點核實資產(chǎn)，扣1分，處置資產(chǎn)欠合理扣1分，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，，嚴(yán)格收入和支出管理，未發(fā)現(xiàn)帳外帳和小金庫，嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)價格，票據(jù)管規(guī)范，使用省級部門統(tǒng)一監(jiān)制的收費票據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得5分；合計自查得20分。

（二）信息管理醫(yī)院通過招投標(biāo)設(shè)置電子顯示屏公開以下信息：服務(wù)轄區(qū)范圍和轄區(qū)居民情況，業(yè)務(wù)科室名稱、布局、門急診掛號、就診、取藥、交費流程與服務(wù)地點，服務(wù)時間，醫(yī)務(wù)人員名錄，服務(wù)團隊及負責(zé)區(qū)域，門診服務(wù)內(nèi)容、免費公共服務(wù)項目，公示診療項目、各種檢查基本藥物目錄和價格，殘疾人、老年人等特殊人群優(yōu)先服務(wù)措施，公示便民熱線和投訴電話，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得6分；上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，，未及時提出建議、分析和對策扣5分，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分；合計自查得16分。

（三）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷管理 建立醫(yī)療安全不良事件非懲罰性報告制度，設(shè)立主動報告醫(yī)療事件途經(jīng)，結(jié)合平時工作開展情況，定期開展醫(yī)療質(zhì)量大檢查，根據(jù)檢查做好有針對性的落實和整改，嚴(yán)格要求遵守崗位職責(zé)和掌握中心制定的核心制度，加強學(xué)習(xí)、討論布置工作精神，每季開展職工醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，提高職工敬業(yè)精神、職業(yè)操守，提高安全意識，加強法制觀念，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得3分；醫(yī)院設(shè)立專人負責(zé)醫(yī)療糾紛和處理，13年未發(fā)生二級以下完全責(zé)任醫(yī)療事故，標(biāo)準(zhǔn)5分，自查得2分。合計自查得5分

（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，統(tǒng)一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結(jié)和培訓(xùn)記錄。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得10分。

（五）后勤服務(wù)管理 環(huán)境整潔、溫馨，診療區(qū)及科室標(biāo)示清楚明了，有禁煙標(biāo)示，建立醫(yī)療設(shè)備檔案及維修記錄，醫(yī)療設(shè)備能正常使用，實行醫(yī)療設(shè)備強檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標(biāo)責(zé)任書，按排專人負責(zé)消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標(biāo)示清楚，安全通通暢通，標(biāo)準(zhǔn)分10分，自查得10分

（六）院務(wù)公開 實行院科二級目標(biāo)責(zé)任制，制定并落實年度和任期目標(biāo)方案，推行院務(wù)公開和民主管理，有不完整，有會議記錄和公示內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得7分，

（七）滿意度 通過入戶和電話調(diào)查50名服務(wù)對象，滿意率78%，標(biāo)準(zhǔn)10分，扣6分，自查得4分；調(diào)查衛(wèi)生技術(shù)人員20員，滿意率84%，標(biāo)準(zhǔn)10分，自查得7分，合計自查得16分。

根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，中心依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展和轄區(qū)群眾健康需求，中心立足人民群眾的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮好、利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源，把醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生做好做強做大。中心通過等級評審內(nèi)容，組織，落實開展評審自查，并通過自查，將醫(yī)療務(wù)服更加規(guī)范化、流程合理化、操作程序化，使醫(yī)院更上一臺階，使群眾得到更好優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)將評審自查得分總結(jié)如下：

1、基礎(chǔ)設(shè)施29分2、科室設(shè)置46.5分，3、人員配備23分，4基本醫(yī)療（由于住院不開展80分，基礎(chǔ)護理10分和護理書寫10分合計100分扣完）241分，5公共衛(wèi)生 260.5分，6機構(gòu)管理140分：業(yè)務(wù)管理35分，人員管理21分，財務(wù)管理20分，信息管理16分，醫(yī)療安全事件與陷患缺陷管理5分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分，后勤服務(wù)管理10分，院務(wù)管理7分，滿意度16分，總分合計740分。

通過自查要求各小組人員認真核實評審內(nèi)容，完善臺帳資料，根據(jù)相關(guān)要求，工作時間完成節(jié)點，分步按階段完成。根據(jù)自查評分達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院等級評審乙等標(biāo)準(zhǔn)，希上級部門給予進一步落實指導(dǎo)和督查，逐步完善評審各項工作內(nèi)容，全面完成等級評審創(chuàng)建，使醫(yī)院服務(wù)更加規(guī)范、合理，使醫(yī)療服務(wù)能大大提升，使群眾能更好的獲得優(yōu)質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)療、保健和公共衛(wèi)生服務(wù)。

二〇一四年六月

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