衛(wèi)生執(zhí)法檢查組專家反饋意見總結(jié)及整改報(bào)告

201*年6月30日，省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督檢查組專家對我院進(jìn)行了認(rèn)真、細(xì)致的檢查，全院干部職工高度重視，及時(shí)安排部署，召開專題會議，對各位專家在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及其意見和建議進(jìn)行了整理，現(xiàn)將專家組檢查意見和整改措施報(bào)告如下：

一、檢查中存在的問題：

1.麻醉藥物處方權(quán)管理混亂，無麻醉藥物處方權(quán)的醫(yī)生不能

開具麻醉藥物；

2.麻醉處方必須是藥師以上職稱人員進(jìn)行調(diào)配，并且醫(yī)生和

司藥人員簽名要清晰；

3.麻醉處方?jīng)]有按照有關(guān)要求按照日期編號登記；

4.各個科室儲備的麻醉藥物必須由藥械科統(tǒng)一管理，科室要

有專人管理、登記；

5.處方書寫不規(guī)范，有涂改無簽名；

6.處方點(diǎn)評工作落實(shí)不到位，應(yīng)每月進(jìn)行點(diǎn)評并在全院通

報(bào)，要有相應(yīng)的檢查記錄，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的獎罰措施；

7.醫(yī)療垃圾廢物處理不符合有關(guān)規(guī)定，應(yīng)遠(yuǎn)離工作和生活

區(qū)，按照要求單獨(dú)設(shè)置；

8.供應(yīng)室：5月15日、6月11日兩天的BD試驗(yàn)檢測紙上有

水漬，但是，當(dāng)班人員沒有做相應(yīng)記錄，沒有重新進(jìn)行檢測；

9.胃鏡室：沒有開展傳染病上報(bào)工作，工作人員傳染病知識

掌握欠佳，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)并開展傳染病上報(bào)工作；

10手術(shù)室：手術(shù)病人登記有缺項(xiàng)，剖腹產(chǎn)手術(shù)病人妊娠月份

記錄不詳。

11.眼科：溫度監(jiān)測q8h（要求q6h）,不合規(guī)定；

12.輸血科：儲存血液的冰箱沒有定期消毒和清理、沒有相應(yīng)

記錄；

13.檢驗(yàn)科：存放試劑的冰箱遞補(bǔ)的試劑被水浸泡；

14.免疫室：試劑存放不合規(guī)定，有1盒試劑過期；

15.B超室：應(yīng)在醒目位置張貼“禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別

鑒定”等有關(guān)的警示，每一臺B超機(jī)器上均應(yīng)張貼由當(dāng)?shù)匦詣e比辦公室統(tǒng)一發(fā)放的登記編號；

16.心電圖室、彩超室、皮膚科有關(guān)工作人員資質(zhì)不符合要求；

17.皮膚科沒有傳染病登記、報(bào)告記錄，醫(yī)療垃圾廢物處理不

合要求；

18.口腔科：物品存放柜中的無菌容器盒均已超過有效期。

二、整改措施：

（一）、藥械科和臨床藥學(xué)室：

1. 嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《麻醉藥品管

理辦法》的有關(guān)要求，進(jìn)行麻醉藥品管理，明確臨床醫(yī)生麻醉處方權(quán)限，杜絕無麻醉處方權(quán)的人員開具麻醉處方，發(fā)現(xiàn)一次，處罰一次；

2. 負(fù)責(zé)麻醉藥品調(diào)劑的藥學(xué)人員必須符合有關(guān)資質(zhì)規(guī)定，嚴(yán)格

審方，醫(yī)生和司藥人員簽名要清晰，嚴(yán)把麻醉處方關(guān)，并按照要求進(jìn)行登記；對于不符合規(guī)定和規(guī)范的麻醉處方堅(jiān)決打回，不予以調(diào)劑并進(jìn)行登記；

3. 藥械科對全院范圍內(nèi)的麻醉藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，各科室要安

排專人進(jìn)行管理和登記，責(zé)任到人，藥械科要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對于管理混亂的科室進(jìn)行全院通報(bào)批評并進(jìn)行處罰；

4. 嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，進(jìn)一步加強(qiáng)

處方管理，繼續(xù)開展有關(guān)處方書寫的培訓(xùn)，規(guī)范臨床處方書寫質(zhì)量，對于不符合要求的處方藥房人員堅(jiān)決打回，直至其處方合格后再予以調(diào)劑；

5. 進(jìn)一步完善處方點(diǎn)評工作，納入臨床科室考核中，對于不符

合規(guī)范的處方，進(jìn)行全院公示，并要責(zé)任到人，追究臨床醫(yī)生和相應(yīng)調(diào)劑人員的責(zé)任，進(jìn)行處罰。

二、醫(yī)院感染辦公室、防保科：

1.按照上級部門要求，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理和處理，在遠(yuǎn)離醫(yī)療

和生活區(qū)的地方建立專門的醫(yī)療廢物處理場所；

2.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病管理和上報(bào)工作，對全院各科室傳染病工作

進(jìn)行統(tǒng)一管理，各科室要有專人負(fù)責(zé)，對于一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的傳染病人要及時(shí)進(jìn)行登記并按規(guī)定進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)院感染辦公室、防�？埔�切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用；

3.加強(qiáng)供應(yīng)室及相關(guān)科室物品消毒管理工作，針對此次檢查發(fā)現(xiàn)

的供應(yīng)室、口腔科等科室出現(xiàn)的問題，我們立即予以了糾正，并對有關(guān)科室和人員進(jìn)行了批評，要求其在今后的工作中，嚴(yán)格管理，各科室要安排專人定期進(jìn)行檢查、登記，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

三、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室、人事科：

1.進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)科室的管理，比如手術(shù)室

要對每一例手術(shù)按照要求進(jìn)行嚴(yán)格登記，不允許有遺漏、缺項(xiàng)等情況發(fā)生；

2.眼科溫度監(jiān)測不符合規(guī)定，已經(jīng)按照有關(guān)要求改為q6h進(jìn)行監(jiān)

測；

3.檢驗(yàn)科、免疫室的試劑存放要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室要安排

專人定期進(jìn)行檢查、更換，并做好記錄；儲存血液制品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理，并做好相應(yīng)記錄；

4.已經(jīng)在B超室門口醒目位置張貼“禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別

鑒定和人工終止妊娠”等有關(guān)的警示，并已經(jīng)向所在地綜合治理出生人口性別比辦公室申請進(jìn)行登記；

5.對于心電圖室、彩超室、皮膚科有關(guān)人員資質(zhì)不符合規(guī)定的問

題，已經(jīng)和醫(yī)院人事科結(jié)合并向院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，將對有關(guān)人員職業(yè)范圍進(jìn)行申請變更，無法變更的人員根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；

總之，通過此次檢查，使我們更進(jìn)一步認(rèn)識到了我們工作中的不足，對我們的工作起到了很大的促進(jìn)作用。在今后的工作中，我們一定會端正態(tài)度，嚴(yán)格按照專家的意見和要求進(jìn)行積極的整改，對于有些能夠短時(shí)間內(nèi)解決的問題立即進(jìn)行整改，逐步完善有關(guān)制度，各項(xiàng)工作都要安排專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，誰的事情誰負(fù)責(zé)，使各項(xiàng)工作不斷完善，對于類似的問題決不允許出現(xiàn)第二次。

最后，對各位專家和領(lǐng)導(dǎo)長期以來對我院工作的關(guān)心和支持表示衷心感謝，如有不當(dāng)之處，還希望各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評指導(dǎo)。

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