醫(yī)療安全百日行動工作總結(jié)

金堂縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療安全百日行動工作總結(jié)

為切實提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，按照市衛(wèi)生局及縣衛(wèi)生局關(guān)于《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)療安全百日行動的通知》要求和安全百日行動方案，我院領(lǐng)導非常重視，立即召開科主任、護士長會議布置工作，確定工作重點，并專門召集質(zhì)控組人員會議，質(zhì)控人員定期下科檢查核心制度的落實，運行病歷書寫、管理等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任、護士長交換意見并提出整改意見，要求科室寫出整改措施，上交醫(yī)務科，醫(yī)務科以簡報的形式將其下發(fā)各科室，科室組織學習。對門急診節(jié)假日安全措施落實情況，病房輸血病人及手術(shù)病人進行了重點檢查。業(yè)務院長每周業(yè)務查房一次，針對問題及時與科室溝通、整改。業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、護理部主任到急診科、五官科、口腔科、血庫、兒科、外一科、外三科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室進行了夜查房，暗訪人員崗位職責履職情況。對于醫(yī)療爭議及時與患者家屬溝通，了解情況，并進行解釋疏導，及時處理了2件醫(yī)療爭議。

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醫(yī)療安全百日行動自查階段工作總結(jié)

我院醫(yī)療安全百日行動第三階段工作將近結(jié)束，現(xiàn)將具體工作情況匯報總結(jié)如下：

一、明確自查工作思路：

在第二（學習）階段末，我們組織了相關(guān)職能科室負責人針對下一階段（自查階段）工作要求進行了安排和部署，對自查的內(nèi)容、方法與標準等制定了初步方案。我院于11月28日召開了全院11月份質(zhì)控例會暨醫(yī)療安全百日行動自查階段安排會，會議上要求各科室、各部門要繼續(xù)完善與做好學習階段工作，明確提出了自查階段的為“五個相結(jié)合”自查工作思路，即：自查與質(zhì)控工作開展相結(jié)合，科內(nèi)自查與院部自查相結(jié)合，醫(yī)院內(nèi)部自查與上級部門（外部）檢查相結(jié)合，限時自查與持續(xù)整改相結(jié)合，全面開展與突出重點相結(jié)合。同時據(jù)此思路擬訂了兩種自查方式，一是科內(nèi)自查；二是院部綜合自查，并制定了《醫(yī)療安全百日行動自查工作安排表》，對自查的內(nèi)容、標準、方法與重點要求都作了進一步細化與規(guī)范。特別是強調(diào)了要以“糾紛案例處理、核心制度自查、病歷自查”為突破口，把自查工作落到實處，并要及時思考對策，為整改工作做好鋪墊。

二、強化監(jiān)督指導、扎實開展自查工作

醫(yī)院百日安全行動領(lǐng)導小組我們根據(jù)自查工作安排，由各業(yè)務職能科室分別對照自查工作安排表的部署，每天下科室進行現(xiàn)場督促、指導，重點組織、督促和指導了科內(nèi)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、“三新”開展情況及資質(zhì)審批情況、醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、醫(yī)務人員的知曉情況與執(zhí)行情況、醫(yī)療文書的書寫情況（實行了科室交叉檢查終末病歷）、知情告知義務的履行情況、院內(nèi)感染、傳染病管理等工作。

醫(yī)院在11月下旬組織開展了“科內(nèi)糾紛、投訴案例討論會”，由各分管院領(lǐng)導主持各科室對201*年度內(nèi)發(fā)生的糾紛與具有影響意義的典型投訴案例進行了科內(nèi)自查討論，并于12月11日召開了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將各科室討論意見匯總，討論通過了各例糾紛的后續(xù)處理方案，并以通報的形式下發(fā)各科室組織再次學習。

醫(yī)院在11月份下旬與12月上、中旬還結(jié)合年度衛(wèi)生工作檢查、衛(wèi)生執(zhí)法檢查、傳染病管理檢查、中-默愛滋病項目檢查、婦幼保健工作檢查、縣行風與效能建設(shè)測評等各部門檢查與考核結(jié)合，對各級部門在檢查中提出的問題和建議進行認真總結(jié)，尤其是將醫(yī)療質(zhì)量與安全方面發(fā)現(xiàn)的問題納入百日行動自查工作匯總中來，以使自查工作更加全面和細致。

醫(yī)院在12月中旬將各科室的科內(nèi)自查開展情況結(jié)合質(zhì)控考核進行了檢查，要求各科室在12月中旬將本科室內(nèi)自查情況認真填寫在《自查工作記錄表》中，并全部上報到醫(yī)療安全百日行動辦公室匯總。

三、目前存在的缺陷問題我們于12月23日將各科內(nèi)自查問題進行了最后匯總，分析，并將全部問題再次進行了認真羅列與梳理，具體如下：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執(zhí)行力不夠的現(xiàn)象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理及審批制度等。同時對各項醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及診療操作常規(guī)掌握不熟練，醫(yī)療工作中不細心、不請示、不謙虛、不嚴謹、粗糙蠻干，尤其是對高危病員的處欠規(guī)范、欠合理、欠仔細，有時脫離危重癥處理原則，組織管理無序，想當然或憑經(jīng)驗處理。

2、團結(jié)協(xié)作力差：很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內(nèi)部人員、科室與科室之間團結(jié)協(xié)作不夠，相互拆臺現(xiàn)象比較明顯。

3、對傳染病防治法的學習、執(zhí)行力不夠。內(nèi)一科、內(nèi)二科存在傳染病漏報、緩報現(xiàn)象。臨床科室存在混收傳染病病人，預檢分診點、發(fā)熱門診、腹瀉門仍未單獨設(shè)。

4、院感工作有待進一步加強。各科室組織了院感相關(guān)知識的學習，但部分人員學習不認真，工作人員學習記錄過于簡單，學習內(nèi)容不全面。個別科室未按相關(guān)規(guī)定設(shè)洗手池、安裝紫外線消毒燈。手術(shù)室、五官科、胃鏡室等科室內(nèi)鏡消毒時間不能保證，且缺少相關(guān)記錄。血透室布局欠合理，設(shè)施不能達到院感要求。檢驗科、門診口腔科、五官科、皮膚性病科、婦產(chǎn)科等科室環(huán)境不清潔、器械消毒不規(guī)范、操作不按照醫(yī)療規(guī)程進行等。

5、依法執(zhí)業(yè)情況：個別科室有新進人員尚未變更執(zhí)業(yè)地點，新進醫(yī)務人員尚有部分人員未取得執(zhí)業(yè)資格。

6、醫(yī)務人員對病員的告知、溝通不到位，個另醫(yī)務人員沒有落實簽字制度。有部分溝通的內(nèi)容、時機、方式、技巧等不足而純?yōu)闊o效溝通。

7、醫(yī)療文書內(nèi)涵質(zhì)量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關(guān)鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個別醫(yī)務人員在病歷、處方書寫上不及時、不嚴謹。

8、個別醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)較差、科室管理較為混亂。個別醫(yī)務人員責任意識、服務意識、法律意識、自我保護意識比較薄弱，患方對醫(yī)方的信任度降低，個別科室主任公信力不夠。

對于我院在自查階段查找出的不足，我院將在下一階段的整改工作中，對照我院的實際，進行整改。

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