201*年醫(yī)務科工作總結、工作計劃

醫(yī)務科201*年工作總結

201*年我科在院領導的正確的領導下，按照各級衛(wèi)生行政部門的要求，及時完成了各項工作，現(xiàn)總結如下：

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，促醫(yī)療水平提高

1、加強科室質(zhì)量檢查監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療活動在院質(zhì)量管理領導小組的領導下，由分管院長主抓，按照醫(yī)院績效管理方案，每月定期（每周一次）對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，對檢查時發(fā)現(xiàn)的問題在每月的績效反饋會議中進行反饋，同時提出整改措施，促進科室不斷規(guī)范醫(yī)療活動，提高醫(yī)療水平。嚴格考核，規(guī)范醫(yī)療行為。

認真做好醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量考核工作，嚴格按院醫(yī)療核心制度、醫(yī)療工作制度、醫(yī)院制定的績效管理方案開展管理工作。強化急危重癥患者的重點監(jiān)控，按照醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動，同時加強科內(nèi)及全院會診工作的合理開展，力爭將每次會診落到實處，并有效執(zhí)行。

2、按時完成醫(yī)院各項醫(yī)療質(zhì)量檢查工作

上級衛(wèi)生主管部門工作檢查小組對我院進行了質(zhì)量檢查，促進我科完善各項管理制度、管理規(guī)范和各級各類流程的建設，醫(yī)務科有針對性地制定改進措施，努力做到檢查一次、提高一次。在以往工作的基礎上進一步強化各項預警機制，建立各類患者管理流程，規(guī)范和整理各項活動記錄，使各項醫(yī)療工作逐步規(guī)范。

三、核心制度落實中存在問題：

全年出院病人7550人，歸檔病歷7498份，病案室每月對歸檔病歷進行質(zhì)控管理，醫(yī)務科對現(xiàn)運行病歷進行質(zhì)控，每月考核評比實行獎罰。

（一）歸檔病歷方面：

1、全年出院病人7550人，歸檔病歷約7498份，隨機抽各病區(qū)

一般病歷445份進行終末病歷質(zhì)量評審，對每月病歷質(zhì)量評比第一名許艷麗、郭思治、王玉峰、韓洪濤等13位同志分別給予了50元獎勵，每月評比為末位的60余名同志分別給予了30元的罰款。

2、專項病歷隨機抽查30余份，基本符合要求。（二）現(xiàn)運行病歷方面：

每月抽查三個科室，每個科室抽查10份病歷，一年共抽查330余份病歷具體存在問題如下：

1、臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑分不清

2、醫(yī)囑和病歷記錄等資料簽名和雙簽名不及時，個別有代簽名現(xiàn)象；3、溝通記錄不能按時完成

4、科室做心電圖沒有醫(yī)師簽名

5、超聲科和放射科報告沒有醫(yī)師手寫簽名

6、檢查申請單前記空項、現(xiàn)病史和體征書寫不認真7、入院記錄、病程記錄個別不能在規(guī)定時效內(nèi)完成

8、上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范，上級醫(yī)師審核簽名不及時9、階段小結個別沒有按規(guī)定時間書寫10、在10月份電子病歷軟件升級后個別醫(yī)師掌握不熟練，不能嚴格按照程序操作，導致病歷時效執(zhí)行統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確;

11、醫(yī)技科室大型設備CT、CR陽性率不達標；（三）臨床科室管理方面：1、科室沒有制定本專業(yè)前五個病種的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南；

2、科室質(zhì)量與安全管理小組形同擺設，沒有發(fā)揮作用，未按照規(guī)定進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育；未建立科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析和有針對性的改進措施；

3、科室質(zhì)控記錄本記錄不規(guī)范，不認真，沒有真正深入進行自查和質(zhì)量安全檢查，沒有針對性的具體改進措施；

四、臨床路徑管理方面

我院共歸入路徑管理的七個專業(yè)21個病種，其中：外科3個（腹股溝疝臨床路徑、下肢靜脈曲張臨床路徑、急性單純性闌尾炎臨床路徑）；骨科2個（股骨頸骨折、股骨干骨折）、婦產(chǎn)科6個（自然臨產(chǎn)行陰道分娩、卵巢良性腫瘤、宮頸癌、輸卵管妊娠、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)）、內(nèi)科10個（自發(fā)性氣胸、社區(qū)獲得性肺炎、慢陰肺、支氣管哮喘、肝硬化腹水、輕癥急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、腦出血、腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作），今年全院臨床科室入徑310例，變異8例，其中婦產(chǎn)科分4個病種上報304例，變異8例，上報率100%；外一科闌尾炎40余例、疝氣40余例，但科室只進入路徑5例，入徑率6.25%。內(nèi)科上報一例。

存在問題：（1）科室重視程度不夠。

（2）工作執(zhí)行力度存在缺陷�？剖抑�間工作推進程度參差不齊，部分科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關要求，部分科室的臨床路徑工作滯后，執(zhí)行不到位。

（3）對進入臨床路徑患者變異和退出的標準掌握不到位，科室存在開始時對臨床路徑不夠熟悉，開展較困難，所開展的病種例數(shù)少。

（4）臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整。

（5）科室沒有定期組織對本科室臨床路徑實施進行評估與分析，并及時修訂相關病種臨床路徑，建立健全臨床路徑管理試點工作制度，并納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

五、下年工作計劃（一）、開展臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為我院已有21種實施臨床路徑管理，進一步規(guī)范了臨床診療流程，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

1、高標準制定臨床路徑方案，優(yōu)化規(guī)范病種診療規(guī)范

在制定二級醫(yī)院臨床路徑標準過程中，診斷依據(jù)和治療方案選取最新標準，藥物費用標準適用基層患者，制定出了符合二級醫(yī)院特點，適合本醫(yī)院開展，能夠真正規(guī)范臨床工作，促進合理用藥，減輕患者負擔的臨床路徑方案。注重重點科室的建設，組織各臨床科室、重點專科遴選本科室臨床路徑、優(yōu)勢病種，嚴格執(zhí)行病種診療規(guī)范，優(yōu)化診療措施。

2、深化落實，全程監(jiān)督科室臨床路徑實施。

臨床路徑工作的開展，帶動住院病人的整體費用更趨合理，促進醫(yī)院服務流程的整合和再造,避免各種原因造成的時間浪費和醫(yī)療行為的隨意性,避免工作的遺漏,在一定程度上可以防范差錯和事故的發(fā)生。為保證我院臨床路徑工作落到實處，我科強化監(jiān)督檢查職能，每月統(tǒng)計科室開展情況，行政查房時對科室臨床路徑開展情況進行詢問，查閱科室相關記錄，了解臨床路徑實施情況。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1、積極組織醫(yī)院質(zhì)控小組學習，認真落實《質(zhì)量控制標準》，重點抓查房質(zhì)量，醫(yī)囑質(zhì)量，手術安全。每周定期到某一科室進行全程查房質(zhì)控，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。質(zhì)控內(nèi)容包括：醫(yī)師交接班、三級查房、教學查房、病例討論等制度落實，以及醫(yī)療文書質(zhì)量及相關規(guī)范要求的執(zhí)行情況。了解醫(yī)務人員的思想狀況，了解科主任對科室整體工作的掌握情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任溝通，聽取科主任對存在問題的整改意見，并監(jiān)督落實，做好記錄。

2、醫(yī)療文書質(zhì)量管理（1）對運行病歷的管理采取不定期深入臨床科室抽查運行病歷，嚴格按照《第二版醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷進行全面檢查。（2）對終末病歷管理每月組織病案管理委員會到病案室抽查各科出院病歷進行檢查，每年對抽查的終末病例結果集中進行展評，按成績排名次，獎優(yōu)罰劣。

3、重點科室監(jiān)管：對麻醉科的監(jiān)控，確保手術安全每月不定期到麻醉科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術前、術后的麻醉訪視情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理等制度的執(zhí)行情況。

（三）大力開展創(chuàng)新項目創(chuàng)新就是發(fā)展，就是生命。沒有創(chuàng)新科室就會停滯不前。醫(yī)務科鼓勵和支持科室搞創(chuàng)新、搞科研、寫論文。創(chuàng)新開展要有計劃、有針對性，做好評估，關注實用性和效益性。（四）抓好繼續(xù)醫(yī)學教育1、強化專業(yè)技術人員的培訓根據(jù)工作需要按需選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院進修學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習，掌握本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業(yè)技術人員要結合本職崗位，進行專業(yè)技術知識和專業(yè)技能的培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術，增強解決復雜病例和疑難病癥的能力。采取請進來、派出去、自己學的原則，想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質(zhì)，支持各科邀請專家來院查房、手術、會診、講學等，鼓勵開展新業(yè)務。

2、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理堅持科室每月組織一次業(yè)務學習活動。醫(yī)院每

二個月組織一次全院業(yè)務學習，由科主任及業(yè)務副院長講課，醫(yī)務科全程參與并做好記錄。

3、組織參加上級醫(yī)院的學術講座活動對上級醫(yī)院組織的學術活動選擇技術骨干參加，積極交流學習內(nèi)容，實現(xiàn)技術共享。

4、組織二次“三基三嚴”理論和技術考核，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和上半年考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗生素應用知識培訓；第四季度，針對弱項進行專項培訓和臨床實踐技能的下半年考核。5、加強對新上崗人員的培訓重點對新上崗人員進行病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)知識、醫(yī)患溝通技巧等培訓指導。樹立“以病人為中心”的思想，規(guī)范行為，提高技能。

6、加強對進修、實習人員管理強化組織紀律性，加強基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。充分發(fā)揮學生的作用。

（五）嚴防醫(yī)療事故確保醫(yī)療安全

組織學習有關醫(yī)療法律法規(guī)、制度條例等提高認識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范，按執(zhí)業(yè)范圍開展醫(yī)療活動，認真落實質(zhì)控標準，規(guī)范工作流程，完善工作環(huán)節(jié)，緊抓環(huán)節(jié)銜接，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點擴展到醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)、細節(jié)上，使病人在我院就診的診治鏈條完整而不間斷。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故處理預案，認真落實醫(yī)療事故防范措施，確保醫(yī)療安全，爭取實現(xiàn)零事故、零糾紛。

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201*年醫(yī)務科工作總結及201*年重點工作計劃

201*年醫(yī)務科在院委會的正確領導下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質(zhì)量、服務、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強法律意識，嚴格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，強化醫(yī)療的十四項核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進各項醫(yī)療核心制度的落實，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、各科成立危重病人搶救領導小組、實施三級管理制度，做到層層把關，明確各組織的職責，制訂各種管理與持續(xù)改進措施，完善各種應急預案，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供組織保障。

3、加強病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質(zhì)控，每周下科室對醫(yī)療質(zhì)量的檢查與監(jiān)導，對存在安全隱患及時提出整改，對運行病歷中存在的問題，書面反饋給質(zhì)控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴重問題每月院級質(zhì)控會上進行通報指導，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點的方式進行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時制定相關制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求，時限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動控制，超時未能完成記錄者系統(tǒng)將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0.1績效考核點病歷書寫方面，甲級達到病歷率95%，乙級病歷率9.3%。無丙級病歷�？傮w上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質(zhì)量有了進一步提高。

4.每月三次對重點科室、高�？剖壹訌姳O(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量與安全的作用。

5.十月份對抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對存在問題及時以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實施院內(nèi)多學科會診制度，加強院內(nèi)會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時均及時提出，大家討論后進一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計劃提出了切實可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會診11次，院外遠程會診1人次.。通過加強會診制度實施，進一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務科圍繞全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理完成的工作，一季度進行傳染病應急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務工作完成很好。

2、為進一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時進行整改，并給予相關科室配備氣管插管和氣管切開包，應急備用。為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了組織保障。

3.提高應對各種突發(fā)事件的應急救治的能力，加強我院醫(yī)務人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應急演練，檢驗醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應急反應速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復蘇的急診急救訓練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關知識的學習。整個演練過程緊張有序，從救護車出車和病人安全轉運、院內(nèi)救助搶救及化驗、邀請上級醫(yī)師會診及時到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項操作穩(wěn)、準、快，體現(xiàn)了急診人員訓練有素的業(yè)務素質(zhì)。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質(zhì)量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并加以落實。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫情況，10月份進行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報告追蹤流程。

將存在問題及時下發(fā)各科室及輔佐科室及時整改。制定實施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領醫(yī)務科對全院科室進行查房，依據(jù)醫(yī)院重點醫(yī)療質(zhì)量考核細則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督查科里的醫(yī)療質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時制定醫(yī)療質(zhì)量管理與處罰措施，并進行相應的處罰。全年對運行病歷專項整治中存在的嚴重問題累計直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權。

2.加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預防多重耐藥菌感染，指導臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應用抗生素必須無條件進行細菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進行統(tǒng)計臨床科室本月應用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應用抗菌人數(shù)統(tǒng)計117人，做細菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

加強醫(yī)療質(zhì)量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，提出整改意見，加強醫(yī)患溝通，及時處理醫(yī)患糾紛、構建和諧的醫(yī)患關系，加強教育培訓，法律法規(guī)學習，防范醫(yī)療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫(yī)療秩序，同時及時總結案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗教訓，同時與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓積極補救，制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調(diào)查、有分析、有結果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實施臨床路徑一個病種以上，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用，每年對路徑實施情況進行統(tǒng)計分析不斷完善改進實施方案，實施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術科、

其他科室臨床路徑有待于進一步完善（八）醫(yī)療技術管理

根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，實施手術分級管理制度及授權、新技術新項目的準入及審批，實施手術、麻醉介入、腔鏡診療高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權管理制度，完善手術風險評估制度、手術部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓，提高醫(yī)務人員素質(zhì)。

今年醫(yī)務科組織有經(jīng)驗的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識進行經(jīng)驗交流并做成課件形式進行講課，每月一個病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進行培訓和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應用講課2次，核心制度培訓考試6次，醫(yī)院各級各類應急預案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓1次，抗菌素合理應用培訓及考核1次�！恫�歷書寫規(guī)范》培訓一次。201*年對新上崗醫(yī)師進行了核心制度、體格檢查、心肺復蘇、X線片及心電讀片診斷實踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點�？频慕ㄔO工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點�？疲▽２。╉椖恐攸c病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點�？�201*年度診療方案進行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點�？平ㄔO評估細則及各項獎懲政策，依據(jù)各重點專科建設工作實際，醫(yī)院拿出五萬余元

對七個重點�？七M行了專項獎勵。

2每月對重點�？乒ぷ鬟M行檢查督導，隨時協(xié)調(diào)解決各種影響重點�？平ㄔO的問題。加強�？迫瞬奶蓐牻ㄔO，確定并培養(yǎng)重點專學科帶頭人，重點�？茖W術繼承人，今年選派學科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學參觀學習，加強�？迫藛T及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級重點專科，赤峰市三個重點專科分別是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強院內(nèi)八個重點�？平ㄔO。

3、為打造大學科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補，根據(jù)病人病情什么時候針灸、什么時候手術、什么時候康復訓練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強溝通，辯證治療，實施一體化服務，醫(yī)生圍繞病人轉，開展試點，經(jīng)過幾個月實施情況試點取得成效。（十一）等級醫(yī)院評審準備工作

1、依據(jù)評審細則要求將各項指標落實到科室、核心指標等重點內(nèi)容細劃到責任人。

2、根據(jù)評審細則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務科逐條進行整理分析、又進一步完善醫(yī)院及科室的相關制度和流程，從而進一步規(guī)范診療行為。使管理的各項制度進一步完善細化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作領導小組。2、按評估細則進行了全面準備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進地區(qū)建設進行督導檢查，對存在問題提出整改意見，使其

進一步完善。

（十三）對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達蘇木，7月份由主管院長帶領醫(yī)務科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進行技術指導和義診工作。（十四）管理年活動：

1、完善等級醫(yī)院評審細則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實施方案，成立管理年領導小組，健全工作制度，認真學習法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進和諧的醫(yī)患關系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會進行討論、分析、總結經(jīng)驗。

2、加強基礎質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，和終末質(zhì)量管理，強化法律法規(guī)的學習，三基三嚴訓練，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，安全服務。

3.兩非專項整治情況，201*年進一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責任狀，制定兩非專項整治制度的實施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項治理自查工作總結。10月份旗計生局來我院檢查，檢查結果滿意，對存在問題提出整改意見。（十五）、及時完成院領導臨時分配的任務，盡量多聽取各科專業(yè)技術部門意見和建議。

二、醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（一）科主任對科內(nèi)基礎質(zhì)量，關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級醫(yī)師查房制度有待于進一提高，對指導下級醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強法律法規(guī)的學習，政治學習，強化思想和技能方面的知識。

（四）臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。

（五）輔佐科室對危急值報告制度不認真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點�？撇》N，診療方案在臨床應用方面欠缺，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設。醫(yī)師對診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上改變觀念。實施三關負責制，

（一）一關是醫(yī)護人員的增強自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨修養(yǎng)。注意病歷質(zhì)量內(nèi)涵，保障病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全，牢固基礎。二關由科主任以及科質(zhì)控員負責監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎質(zhì)量、和終末質(zhì)量，科里要制定質(zhì)控計劃和目標，定期評價。發(fā)揮各科主任及質(zhì)控

小組的作用，把本科的質(zhì)量控制在關鍵環(huán)節(jié)。三關由醫(yī)院的質(zhì)量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強化自身素質(zhì)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

（二）狠抓基礎知識及實踐技能的訓練，培訓進一步加強，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓學習，嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應用原則。

（四）臨床路徑的實施欠缺，加強臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應用，每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。

（五)輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要及時反饋給相關醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（六）加強臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應用，加強內(nèi)涵建設，必須符合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務科將進一步加強各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理以及人員的質(zhì)量、儀器設備的質(zhì)量、制度的質(zhì)量的管理，使管理的質(zhì)量不斷完善持續(xù)改進，促進醫(yī)療質(zhì)量安全有效性提高。

201*年重點工作計劃

促進醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的提高，認真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點加強醫(yī)療基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實醫(yī)院管理年活動。做好目標管理實施獎懲制度，責任到人，對科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強科學管理提供安全服務，“以誠信為本，以質(zhì)量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)療技術管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認真開展醫(yī)療技術服務，做好統(tǒng)一審批，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認真學習醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評估、歸檔病歷、處方、申請單、報告單加大監(jiān)督力度，加強聯(lián)動，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實抓好好基礎質(zhì)量。

3.全程質(zhì)量監(jiān)控，加強基礎質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度，特別是對急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設備進行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質(zhì)量管理，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實際問題，將各種目標細化、量化、然后按照步驟加以實施，總結

經(jīng)驗，做到實事求是的歸納和評價，把成功經(jīng)驗不斷總結認識再提高，措施再完善，工作再推進的過程，上下協(xié)力，責任到人，完善制度落實，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，安全服務。

4.合理用藥，加大對抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術1類切口（手術時間≤2小時）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強治療性應用抗菌藥做細菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗合理選用抗生素，注意適應癥、禁忌癥以及不良反應。新特藥應用根據(jù)病情，認真解讀用藥說明書應用。

5.加強臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實施方案，進一步優(yōu)化，統(tǒng)計分析，總結及改進措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進。計劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實質(zhì)性內(nèi)容落實到位，制定相關的獎勵措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評估等內(nèi)容。對合格病歷每份病歷獎勵50元，各科做好病例統(tǒng)計。

6.加強臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律法規(guī)，加強醫(yī)務人員輸血知識的培訓，重點臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評價的管理，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學習，加強核心制度落實及

常見病多發(fā)病培訓和學習，使之在臨床中得以應用，三基三嚴及基本知識、基本技能實戰(zhàn)訓練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強全體醫(yī)護人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實到位，每月考兩項核心制度，90分及格，一

位不合格者，當月科室績效考核扣除0.5個獎勵點，并在每月質(zhì)控會上公布。預計半年考核完，下半年進行核心制度200題的知識競賽，使大家強化掌握。

2.掌握各級各類應急預案處理流程，重點科室的急救藥品及器械處于應急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調(diào)機制，做好應急訓練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯，加強醫(yī)患溝通，主動報告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實到位，加強學習基礎知識，強化實踐技能訓練。

4.三級醫(yī)師查房制度認真執(zhí)行，正確指導下級醫(yī)師診療及用藥，加大力度對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對常見病、疑難病例、認真組織學習，制定學習計劃及方案，每月學習一病種，只有不斷學習更新知識，扎實基礎及高超的技能，才能更好的為病人服務，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術新項目的開展，鼓勵新技術、新項目的開展。做好審核，對新技術新項目進行全程追蹤管理與隨方評價。

（三）.重點�？平ㄔO工作，加強市級重點�？平ㄔO，采取措施轉化為科研成果，在臨床中應用，積極鼓勵科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點。鼓勵開展院內(nèi)重點�？频慕ㄔO，制定

并實施�？平ㄔO規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設，穩(wěn)步推進等級醫(yī)院建設，鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，認真按照評審細則要求和內(nèi)容分解到各相關科室，明確責任人，將工作落到實處，狠抓質(zhì)量安全，認真排找差距和不足，制定整改方案，求真務實做好三級醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強多專業(yè)一體化服務的管理，實現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉，臨床科室圍著疾病轉，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟診療服務。(六）.全國先進地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進單位建設工作管理辦法》的規(guī)定進一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預防保健服務。

（六)、對口支援工作，制定對口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵措施。四、總之在醫(yī)院的各項規(guī)章制度完善的同時，須加強制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質(zhì)量檢查中，量化到科室和個人的質(zhì)量考評中，用嚴格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質(zhì)量行為，我們都必須清楚地認識到以“誠信為本”為本，質(zhì)量療效求生存的重要性，建立長效機制，長抓不懈，落實質(zhì)量管理始終如一。醫(yī)務科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務科

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