3月份病案室工作總結(jié)

工作總結(jié)

病案室審核病歷總數(shù)為130份

其中：婦科病歷72份甲級(jí)病歷49份乙級(jí)病歷23份內(nèi)科病歷6份甲級(jí)病歷5份乙級(jí)病歷1份外科病歷9份甲級(jí)病歷5份乙級(jí)病歷4份骨科病歷14份甲級(jí)病歷9份乙級(jí)病歷5份腦系科病歷12份甲級(jí)病歷8份乙級(jí)病歷4份兒科病歷15份甲級(jí)病歷11份乙級(jí)病歷4份耳鼻喉科病歷2份甲級(jí)病歷1份乙級(jí)病歷1份病歷中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與各科室溝通，并及時(shí)改正。

病案室201*年3月23日

擴(kuò)展閱讀：201*年3月份質(zhì)量控制檢查總結(jié)

3月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

本月月底醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量檢查小組會(huì)同病案室、輸血科分四組（外科組、內(nèi)科組、醫(yī)技組、專業(yè)組）對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫規(guī)范、輸血規(guī)范等方面進(jìn)行了大檢查。檢查的內(nèi)容包括上月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的問題進(jìn)行督促整改，醫(yī)政記錄（7大本）進(jìn)行檢查，在夾及歸檔病歷，專項(xiàng)工作等。經(jīng)綜合分析后，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：一、在夾病歷書寫存在的問題主要有：

1、病歷書寫規(guī)范較前有所好轉(zhuǎn)，但是還是有部分科室的低年資醫(yī)生對(duì)病歷書寫規(guī)范不了解，反復(fù)發(fā)生同樣的小錯(cuò)誤。3月份未按期歸檔病歷較上月有所減少，其中心內(nèi)科最多。消化內(nèi)科4份心血管內(nèi)科45份泌尿外科11份呼吸內(nèi)科1份腫瘤內(nèi)一科8份骨一科2份骨三科2份婦科1份產(chǎn)科22份特優(yōu)科4份骨二科2份精神衛(wèi)生科1份疼痛科3份血液內(nèi)科5份耳鼻喉科3份內(nèi)分泌內(nèi)科10份普外科2份

2、關(guān)于住院病歷存在的問題：①醫(yī)生未能在病人入院后按規(guī)定時(shí)間完成大病例和首次病程記錄。②大病歷審閱醫(yī)師簽字不及時(shí)。③病程記錄不及時(shí)。④上級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí)。⑤術(shù)后首程記錄不及時(shí)。⑥前一天將后一天病程提前記錄。⑦上級(jí)醫(yī)師查房不能體現(xiàn)學(xué)術(shù)內(nèi)容（醫(yī)務(wù)科已經(jīng)多次要求）。

二、病歷書寫內(nèi)涵情況及相關(guān)制度落實(shí)情況（一）、患者評(píng)估管理制度落實(shí)情況：

大多數(shù)科室均能遵照醫(yī)院相關(guān)病情評(píng)估制度及要求對(duì)入院患者病情評(píng)估分析，制定檢查及治療計(jì)劃；手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后進(jìn)行病情評(píng)估，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)效果，保障患者安全；危重病人按危重病人病情評(píng)估表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院均進(jìn)行評(píng)估，保證轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院安全進(jìn)行。其中心胸外科執(zhí)行優(yōu)秀，少數(shù)手術(shù)科室對(duì)術(shù)前術(shù)后病人，危重病人病情評(píng)估不夠詳細(xì)，評(píng)估過于籠統(tǒng)簡(jiǎn)單。（二）、住院診療計(jì)劃?rùn)z查情況：

腫瘤內(nèi)科，急診科，骨科等按診療規(guī)范、按最新診療指南指導(dǎo)臨床，進(jìn)行診療活動(dòng)。同時(shí)根據(jù)大多數(shù)科室醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案；檢查中少部分年資較老的門診醫(yī)生知識(shí)較陳舊，特別對(duì)201*版心肺復(fù)蘇指南中的變化不了解。同時(shí)在一些人才梯隊(duì)不健全的科室，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)較差，例如眼科，耳鼻喉科。

（三）、患者合法權(quán)益相關(guān)制度落實(shí)情況：

經(jīng)過前兩個(gè)月持續(xù)整改，多數(shù)科室均能很好的尊重患者的合法權(quán)益，患者入院后病情、檢查結(jié)果及治療均及時(shí)向患者及家屬告知，并制定多種治療方案，告知診療方案利弊及推薦方案，由患者選擇，尊重患者知情選擇權(quán)�；颊卟∏榧皞�(gè)人信息，未獲得病人允許，替患者保密，特殊部位的檢查有遮擋措施，尊重患者隱私權(quán)，普外科手術(shù)知情同意書簽字不及時(shí)。

（四）、診療操作規(guī)范和臨床診療指南檢查情況：

部分科室醫(yī)生對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南不了解，特別一些年資較老的醫(yī)師，知識(shí)更新慢，知識(shí)陳舊，對(duì)新的診療指南了解不全面。過多的經(jīng)驗(yàn)治療。

（五）、尊重患者隱私、民族習(xí)慣和宗教信仰

本月少數(shù)回族患者，科室均依照其民族習(xí)慣制定診療方案和飲食習(xí)慣，并在診療活動(dòng)及言語中尊重其民族習(xí)慣，本月未發(fā)現(xiàn)特殊宗教信仰患者，

（六）、科室分級(jí)診療檢查情況：

科室均能嚴(yán)格按三級(jí)醫(yī)師查房制度及手術(shù)分級(jí)制度執(zhí)行診療活動(dòng)，無越級(jí)越權(quán)情況。

（七）、疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療相關(guān)制度落實(shí)情況：

經(jīng)過強(qiáng)調(diào)和督促，目前全院科室腫瘤患者首次入院未明確病理診斷者，實(shí)行惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療計(jì)論后決定治療方案；疑難、危重患者均能按相關(guān)管理制度，先進(jìn)行科內(nèi)討論，如仍有疑問或困難者申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行綜合討論指導(dǎo)，并進(jìn)行相關(guān)方案調(diào)整；二、醫(yī)政記錄（7大本）

1、疑難危重病歷討論記錄：全院會(huì)診時(shí)仍有部分科室記錄在草稿本上然后再轉(zhuǎn)抄到討論記錄本上，容易使記錄的真實(shí)性受到質(zhì)疑，而且增加不必要的工作量。

2、培訓(xùn)記錄本：骨二科、骨三科、血液內(nèi)科無培訓(xùn)記錄，少數(shù)科室培訓(xùn)記錄流于形式。

3、交接班本記錄：骨三科交接本書寫不完整、血液內(nèi)科交接班本不及時(shí)。

4、質(zhì)控記錄本：大部分科室能及時(shí)完成質(zhì)控，消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨二科、骨三科、血液內(nèi)科質(zhì)控未及時(shí)完成。5、危急值登記本：按要求登記比較詳細(xì)，完成良好。

三、專項(xiàng)工作1、重大、急診手術(shù)

多數(shù)科室按復(fù)評(píng)新要求要求，建立了相應(yīng)的資料檔案盒。同時(shí)督促科室在病程記錄中對(duì)手術(shù)的指征，并發(fā)癥，預(yù)后，知情告知等方面進(jìn)行必要的分析2、術(shù)后并發(fā)癥

科室對(duì)術(shù)后并發(fā)癥上報(bào)不夠積極，少數(shù)科室對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的理解有偏差，認(rèn)為僅認(rèn)為術(shù)后并發(fā)做了手術(shù)才需要上報(bào)。3、非計(jì)劃再手術(shù)

經(jīng)過上月督促改進(jìn)，病歷中病程記錄對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)分析均分析，基本能夠履行上報(bào)制度。骨二科分析詳細(xì)，上報(bào)規(guī)范，值得表揚(yáng)。手術(shù)科室均按復(fù)評(píng)新要求要求，建立了相應(yīng)的資料檔案盒

4、抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液制品，腸外營(yíng)養(yǎng)，激素類藥物使用

抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液制品，腸外營(yíng)養(yǎng)，激素類藥物使用少數(shù)科室在病程記錄無記錄，同時(shí)存在記錄分析仍過于簡(jiǎn)單，使用指征記錄不詳細(xì)，同時(shí)Ⅰ類切口抗菌藥物使用率偏高。5、查對(duì)制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，進(jìn)行診療操作是患者身份確認(rèn)均通過兩種不同的身份標(biāo)識(shí)進(jìn)行確認(rèn)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，手術(shù)病情評(píng)估，少數(shù)科室術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行不好，術(shù)前未按要求進(jìn)行標(biāo)識(shí)。6、住院超過30天的患者監(jiān)管

住院超過30天的記錄及分析較前詳細(xì)。7、醫(yī)師院內(nèi)會(huì)診

院內(nèi)醫(yī)師會(huì)診部分科室能按照會(huì)診制度執(zhí)行，存在住院醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診不及時(shí)情況。

針對(duì)以上問題作出評(píng)價(jià)、分析：

1、部分科室科主任責(zé)任心弱化，對(duì)科室監(jiān)管力度不夠。2、各質(zhì)控員對(duì)科室質(zhì)控監(jiān)管敷衍，檢查不夠認(rèn)真，仔細(xì)，流于形式。3、對(duì)醫(yī)院新發(fā)制度，科室未進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，敷衍執(zhí)行。4、少數(shù)醫(yī)師工作態(tài)度不認(rèn)真，敷衍了事。

鑒于以上檢查情況，提出以下整改措施：（一）、加強(qiáng)病歷書寫及16項(xiàng)醫(yī)療核心制度：

1、醫(yī)務(wù)科將繼續(xù)加強(qiáng)病歷管理力度，特別是對(duì)病歷內(nèi)涵檢查，重點(diǎn)檢查相關(guān)制度落實(shí)情況，并對(duì)查出的問題及時(shí)向科主任反饋，責(zé)其改正，并拿出整改方案和措施。必要時(shí)對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行了病歷書寫規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)對(duì)科主任，質(zhì)控員的督導(dǎo)，督促其認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)科室醫(yī)療治療監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

3、督促相關(guān)科室繼續(xù)加強(qiáng)新增制度的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)新增制度的理解。4、鑒于2月份未按期歸檔病歷仍較多，醫(yī)務(wù)科與病案室繼續(xù)進(jìn)行院網(wǎng)通報(bào)，警示科室積極按時(shí)歸檔病歷。

5、醫(yī)務(wù)科將繼續(xù)加大對(duì)16項(xiàng)醫(yī)療核心制度監(jiān)管力度，對(duì)交接班制度、知情同意告知制度、談話制度等進(jìn)行重點(diǎn)督查，要讓16項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)于實(shí)處。

（二）、加強(qiáng)科主任管理，強(qiáng)化醫(yī)生責(zé)任心，加強(qiáng)病歷管理制度的落實(shí)，按期病歷歸檔，嚴(yán)禁上級(jí)醫(yī)師查房冒充簽名。

（三）、加強(qiáng)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前討論及術(shù)前評(píng)估，醫(yī)療安全不良事件，非計(jì)劃再手術(shù)，住院超過30天病人相關(guān)知識(shí)及制度教育，并對(duì)出現(xiàn)問題科室進(jìn)行不定期檢查，督促整改，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)整改，若仍不能執(zhí)行到位，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）、書寫規(guī)范性：嚴(yán)禁醫(yī)囑涂改，簽名醫(yī)生簽名要求能夠辨認(rèn)；申請(qǐng)單要求填寫完整。醫(yī)技科室報(bào)告單要求規(guī)范：項(xiàng)目完整、簽名規(guī)范。

（五）、督促科室加強(qiáng)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法，激素類藥物、血液制劑，腫瘤化療藥物、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用的監(jiān)管，嚴(yán)格按照相關(guān)分級(jí)制度執(zhí)行，杜絕越級(jí)使用。

醫(yī)務(wù)科201*年4月2日

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