新農(nóng)合審核科工作總結(jié)

新農(nóng)合審核科工作總結(jié)

我縣新農(nóng)合辦公室共有審核人員七名，主要負(fù)責(zé)全縣參合農(nóng)民住院及門診補(bǔ)助的審核、復(fù)核以及參合農(nóng)民出現(xiàn)住院轉(zhuǎn)診登記工作。其中所有出縣住院的參合農(nóng)民住院后必須到轉(zhuǎn)診登記窗口開具電子轉(zhuǎn)單，才能在所在醫(yī)院出院后直接領(lǐng)取新農(nóng)合補(bǔ)償款，僅轉(zhuǎn)診窗口就需要兩名工作人員，而且工作量相當(dāng)巨大，每天既要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，還得進(jìn)行大量的解釋工作。工作相當(dāng)辛苦。聯(lián)網(wǎng)直報的普通住院手續(xù)大部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后進(jìn)行直補(bǔ)，一部分有特殊情況的普通手續(xù)（轉(zhuǎn)診登記不及時或者不知道轉(zhuǎn)診登記）、全部意外傷害手續(xù)以及跨省住院手續(xù)必須到合管中心審核，經(jīng)過兩名審核人員審核復(fù)核后才能領(lǐng)取住院補(bǔ)助。我辦規(guī)定補(bǔ)助額在10000元以下的當(dāng)場審核，由審核人員審核復(fù)核簽字后予以發(fā)放；201*年1月1日起，全面正式執(zhí)行《河南省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄》審核內(nèi)容增加了數(shù)千項(xiàng)，使審核人員工作負(fù)擔(dān)以及所負(fù)責(zé)任都明顯增大，審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當(dāng)繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照補(bǔ)償方案進(jìn)行審核復(fù)核，為我縣新農(nóng)合工作做出了較大的貢獻(xiàn)。

復(fù)核縣內(nèi)手續(xù)也是審核科的日常工作之一，在復(fù)核手續(xù)工作中，嚴(yán)格要求縣內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員及醫(yī)務(wù)人員常多次出現(xiàn)類似的失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與農(nóng)合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品

對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉(zhuǎn)賬金額的方法進(jìn)行處理，共扣除補(bǔ)助款約5千元。既維護(hù)了參合農(nóng)民的利益，又保證了農(nóng)合基金的安全運(yùn)行。

省級平臺運(yùn)行以來，由于種種原因，聯(lián)網(wǎng)省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所傳送參合農(nóng)民的住院數(shù)據(jù)經(jīng)過省級平臺審核之后補(bǔ)償數(shù)額與實(shí)際應(yīng)補(bǔ)償金額相差很多，為了及時反饋信息，審核科對省級平臺大量數(shù)據(jù)及時進(jìn)行復(fù)核，多次與平臺軟件設(shè)計公司以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，同微機(jī)管理員直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通交流，為省級平臺的順利運(yùn)行做出了較大貢獻(xiàn)。

審核科嚴(yán)格審查報銷手續(xù)，全年（截止201*年12月25日）共審核復(fù)核住院手續(xù)人次，住院總費(fèi)用元，審減不合理費(fèi)用？？？元，共發(fā)放住院補(bǔ)助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費(fèi)用元，發(fā)放住院補(bǔ)助元。復(fù)核省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)份。在復(fù)核省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項(xiàng)目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，最大限度地保障參合農(nóng)民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理結(jié)算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農(nóng)合基金安全做出了較大貢獻(xiàn)。

在審核工作中，每一位審核人員始終牢記“新六條禁令”，熟練掌握201*年補(bǔ)償方案、嚴(yán)格執(zhí)行《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》以及新版《河南省新農(nóng)合診療項(xiàng)目目錄》，嚴(yán)格審核每一份補(bǔ)償手續(xù)，在制度范圍內(nèi)、在保障基金安全的同時，最大限度地保障參合

農(nóng)民的利益。日常工作中熱忱對待每一位參合農(nóng)民，耐心細(xì)致的解釋參合農(nóng)民報銷過程中遇到的不懂之處，使他們滿意而歸。受到大多數(shù)參合農(nóng)民的好評。

盡管如此，審核工作還存在不足之處，在今后的工作中，審核科將采取多種方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

審核科201*年12月26日

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**新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心201*年度審核科工作總結(jié)

201*年是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作運(yùn)行的第六年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架基本建立，政策制度逐漸完善，農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問題得到了很大緩解，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，成績的突顯蘊(yùn)含著審核科的努力和奉獻(xiàn)。審核科的工作離不開局領(lǐng)導(dǎo)、中心領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心指導(dǎo)，離不開各科室的極力配合，離不開各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，更離不開審核科全體人員的共同努力！201*年也審核工作創(chuàng)新、改革、上檔次的一年，現(xiàn)將一年的來工作向中心領(lǐng)導(dǎo)做如下匯報。

一、加強(qiáng)思想政治學(xué)習(xí)，正確把握政治方向

加強(qiáng)學(xué)習(xí)。一年來，審核科堅持理論指導(dǎo)實(shí)踐的原則，以提高自身素質(zhì)為目標(biāo)，始終把理論學(xué)習(xí)作為增強(qiáng)責(zé)任心、增長才干、提高工作能力的重要環(huán)節(jié)來抓。一方面堅定政治信念，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理、“三個代表”、“十八大”精神和省委省政府的“三字、六不”，以正確的理論武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐，努力在工作實(shí)踐中提高對“十八大精神”和“三字、六不”的新認(rèn)識，新體會，不斷增強(qiáng)自身的政治理論水平。尤其是認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹省委省政府的“三字、六不”，為各項(xiàng)工作的穩(wěn)妥開展奠定了思想基礎(chǔ)。

⒉擺正位。主要從主觀上克服困難，堅持邊干、邊學(xué)、邊提高，逐步形成自己工作風(fēng)格。同時，堅決維護(hù)班子形象，在堅決執(zhí)行“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決策”的前提下，按分工獨(dú)立完成各項(xiàng)任務(wù)，努力做到對上不越權(quán)，對同級不越位，對下不越線。此外，還要弘揚(yáng)正氣，保持艱苦奮斗作風(fēng)，加強(qiáng)世界觀、人生觀、價值觀改造，作為審核科的員要始終保持清醒頭腦，抵制歪風(fēng)，顧全大局，身體力行，廣泛團(tuán)結(jié)同志，做到在其位、謀其政、行其權(quán)、負(fù)其責(zé)和自重、自省、自警、自勵、自律，警鐘長鳴，防微杜漸。

二、進(jìn)一步探索便民利民的補(bǔ)償模式，改進(jìn)報銷流程，服務(wù)于民審核科是農(nóng)合中心的窗口、形象也是鏡子，面對的是心情焦慮、無耐而又見識少的農(nóng)民，所以在工作時的難度就可想而知了。既要嚴(yán)格把關(guān)、一絲不茍的執(zhí)行農(nóng)合政策，還要本著便民、利民、為民的服務(wù)宗職，既要為參合農(nóng)民維護(hù)好應(yīng)有的權(quán)益還要服好務(wù)。但我們的審核人員卻有不干則以，要干就干好的精神，為此審核科做到了以下幾方面：

（一）和氣、微笑接待，細(xì)心、耐心講解，嚴(yán)肅、嚴(yán)格把關(guān)為盡最大程度的方便參合患者，減輕參合患者的負(fù)擔(dān)，審核大廳報銷實(shí)行了：參合患者領(lǐng)號排隊(duì)報銷→第一接待人初審→結(jié)算人錄入→審核人復(fù)審→分管主任把關(guān)→財會復(fù)核→患者簽字領(lǐng)款的報銷流程。第一接待人要認(rèn)真審核每一個細(xì)節(jié)不復(fù)合規(guī)定的手續(xù)要向患者或家屬細(xì)心耐心的解釋清楚并書寫（告知卡）（避免患者忘記或說不清），接待時一定要向?qū)Υ�自己的親人或是朋友一樣；報銷流程中環(huán)節(jié)多是為了參合患者的權(quán)益負(fù)責(zé)，不能給參合患者少報一分錢，但也不能多報一分，所以要求審核人員把好“五關(guān)”、嚴(yán)審“三種情況”。審核科還在大廳里張貼了“溫馨提示”提醒參合農(nóng)民應(yīng)注意的事項(xiàng)，極大的減少了以前參合農(nóng)民跑冤路的情況。

大廳執(zhí)行的是當(dāng)天即報，人性化管理，遇到離家較遠(yuǎn)的我們酌情安排到前面盡可能的當(dāng)天完成，如當(dāng)天確實(shí)完成不了的會把手續(xù)留下加班報銷讓患者第二天拿到補(bǔ)償款。

201*年審核共計報免了域外住院人次，特殊疾病補(bǔ)償人次，重大疾病人次，合計元補(bǔ)償。避免了4人次的違規(guī)報免，挽回經(jīng)濟(jì)損失元。

（二）扎實(shí)履行崗位職責(zé)，切實(shí)提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。

加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核、監(jiān)管力度，確保農(nóng)合基金的安全、有效的運(yùn)行。

一是嚴(yán)格審核，改變模式。為進(jìn)一步規(guī)范各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，審核模式“改舊創(chuàng)新”：從原來的“不定時不定點(diǎn)”的審核，到現(xiàn)在的“定時定點(diǎn)定審員”的審核模式；從原來的審核不合格退票到現(xiàn)在不合格捐款；規(guī)范完善了補(bǔ)償患者的人員信息等等！審核定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)的工作日漸規(guī)范。

二是嚴(yán)格執(zhí)行信息直報制度。規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參合患者住院后，于當(dāng)日必須將住院病人信息、發(fā)生費(fèi)用錄入后上傳農(nóng)合管理軟件，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如有每戶兩人同時住院的、同一患者一月內(nèi)兩次住院的、住院時間超過底審核時日的必須及時上報審核大廳。

三是加強(qiáng)定點(diǎn)直報材料的審核。制定新農(nóng)合審核標(biāo)準(zhǔn)，審核人員嚴(yán)把審核關(guān)，審核人員先在農(nóng)合網(wǎng)上對自己的審核單位進(jìn)行網(wǎng)上初審，而后再對上報的每一份醫(yī)療費(fèi)用材料進(jìn)行逐一審核，堅持“四查四核實(shí)”：查病人，核實(shí)是否“冒牌”；查病情，核實(shí)是否符合補(bǔ)償規(guī)定；查病歷，核實(shí)有無“造假”；查清單，核實(shí)用藥是否規(guī)范。對不合理用藥、檢查、收費(fèi)的情況堅決予以扣除補(bǔ)償金，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

審核縣內(nèi)手續(xù)工作中，嚴(yán)格要求縣內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦人員及醫(yī)務(wù)人員常多次出現(xiàn)類似的錯誤或失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與農(nóng)合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉(zhuǎn)賬金額的方法進(jìn)行處理，共扣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，扣除補(bǔ)助款約千元。既維護(hù)了參合農(nóng)民的利益，又保證了農(nóng)合基金的安全運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高審核能力，迎接省級直報

市級平臺今年全面鋪開，由于剛剛開始且市級醫(yī)院面臨多個縣的農(nóng)合政策，造成補(bǔ)償手續(xù)及報銷數(shù)據(jù)屢屢出氏錯，今年大部分時間和精力都放在了，完善報名手續(xù)、調(diào)試市級平臺程序等表面工作。經(jīng)與市級定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行多次溝通使得市級直報工作步入了正軌。

201*年要開通省級直報，審核工作面臨著更大挑戰(zhàn)。要想做好省、市平臺的審核工作、做好監(jiān)管工作，需要我們審核人員要加大業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)力度，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)審核能力。

審核科嚴(yán)格審查報銷手續(xù)，全年共審核復(fù)核住院手續(xù)人次，住院總費(fèi)用元，審減不合理費(fèi)用？？？元，共發(fā)放住院補(bǔ)助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費(fèi)用元，發(fā)放住院補(bǔ)助元。復(fù)核省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)份。在復(fù)核省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項(xiàng)目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，最大限度地保障參合農(nóng)民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理結(jié)算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農(nóng)合基金安全做出了較大貢獻(xiàn)。

審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當(dāng)繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照補(bǔ)償方案進(jìn)行審核復(fù)核，為我縣新農(nóng)合工作做出了較大的貢獻(xiàn)。三、存在的問題和不足

一是入院指征把握不嚴(yán)，住院率偏高。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行小病大養(yǎng)住院。加上少數(shù)農(nóng)民意識不強(qiáng)，主動要求住院.幾年來，我縣住院率均呈上升態(tài)勢，去年超出全省平均水平。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員職責(zé)不清，管理混亂，人員流動性大。在當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管鄉(xiāng)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員的模式下，因存在著管理與服務(wù)分界不清的問題，造成鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不能較好的擔(dān)負(fù)起監(jiān)督、審核、檢查等職責(zé)，把關(guān)不嚴(yán)的情況時有發(fā)生，對新農(nóng)合基金的運(yùn)行乃至參合農(nóng)民的信任都有可能帶來不良影響。

三是次均費(fèi)用增長過快，。醫(yī)藥費(fèi)用高有很多因素，雖然我縣已實(shí)行“統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送”模式，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的藥品價格仍存在差異。個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)方面不規(guī)范，過度檢查、分解收費(fèi)、入院指征把握不嚴(yán)、故意延長住院時間等等現(xiàn)象是醫(yī)療費(fèi)用增長的因素。四是域外就醫(yī)核實(shí)監(jiān)管在新農(nóng)合的監(jiān)管上受經(jīng)費(fèi)及人員等限制，監(jiān)管幾乎為空白，而隨著各地騙保等惡性案件時有發(fā)生，此類監(jiān)管急需解決。

四、201*年的工作計劃

明年是我縣農(nóng)合支付方式改革的第一年，可能要采取項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)的模式，另外還要開通省級直報，再加上住院補(bǔ)償有了較大改動。致使我縣的審核工作又有了新局面。所以審核模式應(yīng)與時俱進(jìn)，雖著農(nóng)合工作的不斷規(guī)范、完善、改革，審核工作的思想、理念和方式也要不斷更新，審核的重點(diǎn)也要發(fā)生改變。

過去的審核大部分時間放在域外手續(xù)報免上，今后的工作重點(diǎn)應(yīng)放在對報免患者的審核上，力爭使用農(nóng)合基金使用的更有效、更合理、更安全，我們將以此為目標(biāo)認(rèn)真分析，集思廣益，探索更有效的方法，采取更多的方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

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