二○一二年醫(yī)院感染管理科工作總結(jié)

二0一二年醫(yī)院感染管理科工作總結(jié)

一年來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，院感科按照上級主管部門和醫(yī)院的工作部署，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《消毒管理辦法》和等法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，聯(lián)同有關(guān)科室共同努力，完成了年初制定的工作計劃�，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

全年開展醫(yī)院感染防控相關(guān)知識培訓(xùn)，共培訓(xùn)4次，其中全員培訓(xùn)2次，新入職人員崗前培訓(xùn)1次，參加人數(shù)341人次，并進(jìn)行考核，合格率達(dá)100%；醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查專項培訓(xùn)1次，參加人數(shù)13人。開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測12次共采樣580份，其中紫外線輻照強(qiáng)度監(jiān)測4次，合格率99.5%；消毒液微生物污染及有效濃度監(jiān)測合格率100%、醫(yī)務(wù)人員手微生物污染監(jiān)測合格率100%、物體表面微生物污染監(jiān)測合格率95.45%、空氣細(xì)菌含量監(jiān)測合格率100%、滅菌物品監(jiān)測合格率100%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率調(diào)查率100%；無菌手術(shù)切口感染率為0.58%；常規(guī)設(shè)備消毒滅菌合格率100%；開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和留置導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染目標(biāo)監(jiān)測；隨著醫(yī)院感染管理質(zhì)量的提高，醫(yī)院感染率控制在8%以下。

二、主要做法及成效

（一）完善管理體系，發(fā)揮體系作用

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，今年10月份正式成立醫(yī)院感染管理科，明確職責(zé)，落實任務(wù)，重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級管理體系。

將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中，在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，能及時向主管領(lǐng)導(dǎo)請示匯報，尋求解決問題的辦法。

（二）加強(qiáng)管理，確保醫(yī)療安全

1、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療廢物管理實施辦法》，做好醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、暫存、交接、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的管理，防止醫(yī)療廢物流失。

2、在8月份、11月份對購入的消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒劑進(jìn)行專項檢查，臨床醫(yī)護(hù)人員對消毒劑的開啟、配制方法規(guī)范，使用比較規(guī)范，了解消毒液的使用方法及注意事項。一次性使用無菌醫(yī)療用品，使用規(guī)范，貯存方法規(guī)范，都在有效期內(nèi)使用，使用后處置規(guī)范。到藥械科索證，結(jié)果各證齊全，全部合格。對一次性注射器、引流袋、引流管等一次性醫(yī)療用品的采購入庫系列過程重點監(jiān)控。

3、對各科醫(yī)院感染監(jiān)控人員強(qiáng)調(diào)病例發(fā)現(xiàn)的及時性，做到早發(fā)現(xiàn)、早反饋、早處理、早消除醫(yī)院感染的安全隱患。

4、對供應(yīng)室工作加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行消毒規(guī)范，按消毒供應(yīng)中心管理要求規(guī)范化管理，確保醫(yī)用物品消毒滅菌質(zhì)量。

（三）醫(yī)院感染監(jiān)測

我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測控制監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、病歷監(jiān)測(1)開展前瞻性監(jiān)測

定期下病區(qū)對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床

醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，共調(diào)查304例病人，調(diào)查中共發(fā)現(xiàn)一例泌尿道感染病例，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，及時填報了醫(yī)院感染病例報告卡。

(2)醫(yī)院感染回顧性調(diào)查

每月最后一周與下個月的第1周，到病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報，共查閱1142份，無漏報現(xiàn)象，真實了解了我院的醫(yī)院感染率的基線。

(3)感染率監(jiān)測：全年發(fā)生醫(yī)院感染37例,感染例次數(shù)38例,感染率為0.9%。符合衛(wèi)生部規(guī)定的≤8%確的要求。

(4)漏報率的監(jiān)測：全年我院的漏報率為2.63%，符合衛(wèi)生部要求的＜20%要求。

(5)無菌手切口感染監(jiān)測

對全院347例無菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，發(fā)生感染2例，感染率為0.58%。符合衛(wèi)生部規(guī)定的≤1%的要求。

2、首次開展住院患者現(xiàn)患率調(diào)查

11月份我科開展了住院病人醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查由院感科專職人員負(fù)責(zé)，防�？萍芭R床科院感質(zhì)控人員配合，調(diào)查時間一天，共調(diào)查住院病人104人，實查率為100%，符合衛(wèi)生部規(guī)定的≥96%的要求。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為0�？股�素使用率為58.65%，其中治療用藥為44.26%，預(yù)防用藥為55.73%，使用抗生素病人的病原學(xué)檢查率為4.9%。

3、開展留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測

院感科于9月份開始對全院留置尿管的住院患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)留置尿管的住院病人76例中，留置尿管4天以下70例，無一例發(fā)生尿路感染；4天以上的6例，發(fā)生泌尿道感染的2例；泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率為5.39‰。

4、消毒滅菌效果監(jiān)測

(1)監(jiān)測消毒液濃度：含氯消毒劑含有效氯符合要求、戊二醛

濃度達(dá)2%。

(2)各科使用中的碘酒、酒精監(jiān)測結(jié)果均符合指標(biāo)要求。(3)抽查滅菌包檢測：結(jié)果顯示需氧菌陰性。

(4)對全院每個科室使用中的紫外線滅菌燈進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測，對于不合

格的燈管進(jìn)行更換。

5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

空氣細(xì)菌含量、物體表面微生物污染、醫(yī)護(hù)人員手微生物監(jiān)測合格率為99.55%，合格率比去年提高了5%。符合衛(wèi)生部規(guī)定的≥95%的要求。

6、消毒隔離工作質(zhì)控情況

每季度醫(yī)院感染科聯(lián)同醫(yī)療護(hù)理管理質(zhì)量檢查組通過對各科進(jìn)行抽查病歷、查閱資料、醫(yī)院感染和傳染病防治法相關(guān)知識提問、實地檢查等形式，并結(jié)合平時不定期檢查等綜合考評，匯總、分析、反饋，通過質(zhì)控檢查，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的防控工作重視，減少了醫(yī)院感染發(fā)生。

7、積極到有關(guān)科室核查醫(yī)院感染病例報告情況，做好醫(yī)院感染病例登記、報告工作，防止遲報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。

三、主要不足方面

（一）個別醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例登記表欠完整，有待完善。（二）個別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差、操作后洗手欠規(guī)范，有待改善。

（三）個別醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防治知識掌握不夠熟練，對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不全，有待加強(qiáng)培訓(xùn)。

（四）對消毒供應(yīng)室監(jiān)督力度不夠。

（五）個別醫(yī)生對抗生素使用指征掌握不明確，病原體送檢率不達(dá)標(biāo)。病原體送檢率＞30%。

四、今后工作方向

（一）督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染

管理各項規(guī)章制度。

（二）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防治相關(guān)知識培訓(xùn)，配合醫(yī)院各部門做好新上崗人員的醫(yī)院感染崗前知識培訓(xùn)，提高防范意識，防止醫(yī)院感染發(fā)生。

（三）加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)管力度，各診室、治療室、換藥室等室間洗手池上張貼洗手流程。

（四）繼續(xù)做好院內(nèi)感染監(jiān)測和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

（五）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的消毒知識培訓(xùn)和對消毒供應(yīng)室監(jiān)督力度，定期組織開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在問題并加以改正。

（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理,組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等知識，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。

醫(yī)院感染管理科

二○一二年十二月六日

擴(kuò)展閱讀：二0一二年醫(yī)院感染管理工作計劃

XXXX年醫(yī)院感染管理工作計劃

在新的一年里，繼續(xù)深化“醫(yī)院管理年活動”，將其做為工作重點促進(jìn)醫(yī)療安全保障，具體計劃如下：

1.認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及院感新頒布的六項標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)院感染管理工作。

2.及時向主管院長和醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染動態(tài)。若確定發(fā)生醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)時，應(yīng)及時上報并進(jìn)行調(diào)查分析，針對感染源、感染途徑和感染人群采取控制措施并監(jiān)督措施的實施。統(tǒng)計指標(biāo)達(dá)三級醫(yī)院要求：清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%，清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%。

3.開展醫(yī)院感染知識教育，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)知識。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生部規(guī)范等講座2次及以上，院感理論專項考試2次；對新上崗人員、實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行院感知識崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

4.201*年還是要把推行手衛(wèi)生規(guī)范作為重點工作，按“三乙”醫(yī)院要求，如有洗手設(shè)施與用品，干手方法正確，觀察醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手）、洗手方法正確、有洗手標(biāo)識、配有速干手消毒劑，查洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量。重點部門如洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量，每天診療人次數(shù)，計算應(yīng)洗手人數(shù)、洗手液與消毒液用量的比例。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。加強(qiáng)重點科室及部門監(jiān)測管理。醫(yī)院環(huán)境的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、使用中消毒劑等細(xì)菌學(xué)監(jiān)測每月抽查一次，對監(jiān)測資料及時進(jìn)行匯總，有分析、有反饋，對存在問題及時采取措施，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。6.繼續(xù)加大監(jiān)督、檢查力度。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員消毒、滅菌、隔離觀念，平時不定期檢查，每月抽查，每季度組織一次全院性質(zhì)量大檢查，檢查結(jié)果及時向各科反饋。

7.監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用和用后處理。

8.開展前瞻性調(diào)查，每月對運(yùn)行病歷進(jìn)行院感漏報率調(diào)查，并對院感漏報為零的科室進(jìn)行重點抽查。對查出的院感漏報給予通報，并按院行管規(guī)定給予處罰。

9.每月出一期醫(yī)院感染專輯，對各種監(jiān)測結(jié)果、院感漏報、存在問題、耐藥菌的動態(tài)及監(jiān)測出的主要微生物定期向全院公布。

10.協(xié)助臨床藥學(xué)室、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組工作，積極促進(jìn)臨床科室開展圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案。指導(dǎo)科室對疑似感染病例及時送病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗情況用藥，防止濫用。

11.加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，醫(yī)療廢物分類收集符合規(guī)定，建立健全交接、處置登記制度，發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事件立即報告，采取相應(yīng)緊急處理措施，調(diào)查事件的起因，提出有效防范措施。

12.根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，安排做好201*年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

13.準(zhǔn)備召開醫(yī)院感染委員會例會，每季度一次，做好報告的資料準(zhǔn)備。

14.開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。

15.認(rèn)真完成上級有關(guān)部門下達(dá)的各項工作。

16.適時有計劃的選送院感專、兼職人員參加省級以上醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，及時了解醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，引進(jìn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗，積極推動醫(yī)院感染監(jiān)控的科研和新技術(shù)的引進(jìn)，提高我院醫(yī)院感染管理水平。

17.參與院內(nèi)醫(yī)療建筑建設(shè)及改造。

18.針對201*年醫(yī)院感染存在的問題，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)測。

院感辦

201*.12.

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