201*年醫(yī)院感染管理科工作總結

201*年醫(yī)院感染管理控制工作總結

本年度在院領導的大力支持、醫(yī)院感染管理委員會領導下，有醫(yī)務

科、護理部、檢驗科、藥劑科的積極協(xié)作下，能認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強制度的建設和學習，根據衛(wèi)生部最新法律法規(guī)，及時修訂和完善管理制度及措施，從制度上進一步加強醫(yī)院感染管理，強化院感控制意識，常規(guī)督導院感管理制度的落實，加強預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

一、重視醫(yī)院感染知識培訓以及院感法律法規(guī)的學習。

1、按計劃了購買感染管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準文件匯編，及時修訂和完善管理制度及措施，并貫徹落實，提高處理和應對能力。

2、院感科組織全院院感知識講課兩次，內容是“醫(yī)院感染管理”“手衛(wèi)生規(guī)范培訓”，科室每季度組織醫(yī)院感染相關知識培訓一次，并在科室醫(yī)院感染管理手冊中做好記錄。

3、對新入院職工和實習生分別進行了院感知識崗前培訓。二、修訂和完善醫(yī)院感染控制及監(jiān)控的網狀管理。（一）醫(yī)院感染控制管理

1、努力提高全體醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制醫(yī)院交叉感染風險。

1）在全院范圍內進一步完善手衛(wèi)生設施，購進手衛(wèi)生消毒液，要求各病區(qū)醫(yī)務人員落實手衛(wèi)生制度，逐步提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

2）為了更好執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》標準，預防由于手衛(wèi)生執(zhí)行力不夠造成的院內感染，院感科按照《手衛(wèi)生執(zhí)行情況督導檢查表》定期或不定期下科室督導醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3）不定期對接觸患者前后醫(yī)務人員的手進行動態(tài)采樣，1至10月共采樣173份，合格率為96%。不合格標本分析原因是無規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，取指指間標本不合格，經落實七步洗手后重取標本細菌個數結果為0。從手衛(wèi)生依從性質量持續(xù)改進發(fā)現科室醫(yī)務人員對七步洗手操作不重視，要求科室加強七步洗手重要性的培訓。2、做好多重耐藥菌的感染防控。

1）根據疾病的不同傳播途徑，完善相應的隔離措施。2）在總務科的支持協(xié)助下，為各科室配置了隔離標志。3）與檢驗合作，發(fā)現病人檢出多重耐藥菌及時向科室發(fā)出多重耐藥菌防控通知書，并進行跟蹤措施落實情況。3、管好醫(yī)療廢棄物，杜絕交叉感染。

1）協(xié)同相關部門嚴格一次性醫(yī)療用品的使用、回收、儲存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運送，定點儲存，專人保管運送。

2）規(guī)范管理病區(qū)臟被服的存放及運送。

3）在總務科的支持協(xié)助下病區(qū)更換了一批新的帶蓋垃圾桶，規(guī)范病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的管理，對醫(yī)療垃圾分類有了明顯的標識。4）對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進行專項檢查整治及持續(xù)質量改進。4、盡最大努力減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險。

1-11月醫(yī)務人員共發(fā)生銳器傷18例，均能按照針刺傷工作流程

處置和上報，無一例發(fā)生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔離設備：

1）在血透室、婦科門診治療室、人流室、檢驗室按面積要求配備了固定紫外線消毒燈，手術室配備了一臺空氣消毒機，使醫(yī)務人員工作環(huán)境空氣凈化效果更加完善，同時也減輕了醫(yī)務人員以往來回拖動紫外線架消毒的不便；1至10月份共收集了空氣采樣標本共228份，合格率100%。

2）完善了供應室外來物品、器械的管理，消毒物品放行及生物監(jiān)測追蹤的管理，購買生物監(jiān)測急查機一臺，對消毒滅菌物品起到有效的監(jiān)測放行依據，并配備清洗防護隔離用品，選用酶類洗劑，清洗質量有了提高。

3）完善了胃鏡室器械的清洗、浸泡消毒設備。

（二）形成醫(yī)院感染監(jiān)控網狀管理，開展綜合性監(jiān)測項目包括發(fā)病率調查、漏報率調查、現患率調查、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、消毒、滅菌效果監(jiān)測、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測、使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測、

紫外線消毒效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，并根據醫(yī)院情況開

展目標性監(jiān)測項目有重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染監(jiān)測、手術切口醫(yī)院

感染監(jiān)測、細菌耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測。1、院感病例監(jiān)控：

1）要求各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，臨床確診有醫(yī)院感染病例后如實填寫感染病例登記表，明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理科，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點。

2）不定期進行現患率調查及病歷回顧性抽查以調查感染漏報率，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。

3）及時評估、分析醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，定期總結、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。

4）及時分析科室院感率、及風險因素，將存在醫(yī)院感染高風險的科室設為院感重點防控科室，提出整改并進行監(jiān)督跟蹤整改落實情況。

5）1-10月發(fā)生醫(yī)院感染111例，其中上報院感例數110例，遲報院感例數17例，院感染率為1.5%，遲報率15.3%,漏報率0.9%；按各部位構成比依次為，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、術口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔離監(jiān)測（1）對全院購入的一次性無菌用品資格進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械一次性無菌用品的購入、儲存、發(fā)放和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，進行微生物學抽檢。

（2）對消毒、滅菌藥械進行定期不定期抽查監(jiān)督管理，1至10月對使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采樣9份合格率100%；血透室反滲機出入口水采樣51份，合格率為78%，血透室3月份多次取反滲機回出口水細菌個數在160-440間/CM，分析原因為血透機型管路為膠管，科室滅菌處理不足，存在細菌生長死角，與血透室共同參與整改并將問題報主管院長，要求進行改造并要求科室應加強血透機各管導的清潔保養(yǎng)，被免形成細菌滋生死角。對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。（3）分多種形式進行消毒隔離檢查

1）開展科室每月進行消毒隔離自查，并將情況記錄在科室院感手冊；院感消毒隔離小組每季對各科進行消毒隔離檢查，院感科組織對各科消毒隔離進行不定期抽查，將存在問題及時反饋，并跟進整改情況。

2）本年度開展專項檢查2項，分別是人流室院感要求專項檢查及供應室院感要求專項檢查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3）繼續(xù)跟進201*年清潔衛(wèi)生專項檢查并進行持續(xù)質量改進，本年度繼續(xù)跟蹤質量情況，使病區(qū)清潔衛(wèi)生明顯改善。

4）規(guī)范病區(qū)清潔運送員工工作的行為，嚴格要求不能帶薄膜手套按電梯及開關科室各類門把等用品，病區(qū)臟被服必須密封運送，醫(yī)療垃圾規(guī)范存儲、運送。

5）消毒隔離監(jiān)測1至10月共進行物表采樣282份，合格率為99%，物表不合格標本有2份，分別是18/1綜合科治療車細菌個數20/CM,整改后19/1復查細菌個數為0；24/1手術室無菌布類包卵園鉗細菌個數1/CM，要求手術室與供應室全面追逆同一批次物品，回收重新進行滅菌處理，25/3追查其它批次無菌布類包卵園鉗細菌個數為0；要求科室加強無菌物品的管理。

3、進行多重耐藥菌監(jiān)測，1至10月送檢標本有975份，耐甲氧西林MRSA檢出率為0.54%，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌檢出率為0，其他多重耐藥菌檢出率為39.9%。

4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，CDC到我院進行兩次微生物監(jiān)測，符合要求及標準；我院1-10月份環(huán)境衛(wèi)生學標本自行采樣979份，不合格20份，合格率98%；其中空氣合格率100%，物表合格率99%，消毒滅菌劑合格率100%，壓力蒸汽滅菌合格率100%，手衛(wèi)生合格率為96%，血透室反滲機出入口水合格率為78%。三、加強醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全

（一）制定科室醫(yī)院感染管理責任書，每年與科室負責人主任及護

長簽定責任書。

（二）制定科室醫(yī)院感染管理手冊，要求科室根據手冊內容開展院

感監(jiān)控管理并做好記錄，每季進行院感知識培訓，每月進行院感監(jiān)控自查，手冊每年一冊，年底上交院感科備檔。（三）及時下發(fā)相關要求、規(guī)定、規(guī)范及制度，要求科室組織。（四）每季及時向臨床一線反饋院感信息監(jiān)測報告。四、下一步計劃

XXX醫(yī)院感染管理科201*年11月9日

擴展閱讀：201*年上半年醫(yī)院感染管理工作總結

201*年上半年醫(yī)院感染管理工作總結

一、上半年工作完成情況

1、遵循等級醫(yī)院檢查標準，努力推進醫(yī)院感染管理。認真學習和掌握等級醫(yī)院評審標準，根據標準制訂和完善醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，對全體醫(yī)務人員反復進行培訓；為了提高培訓效果，先在全院集中進行培訓，然后到每個臨床科室逐一進行院感相關知識和制度培訓，并組織二次書面考查。通過反復強化督查以及對未掌握人員及時進行重新培訓，使得醫(yī)務人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關制度，全面貫徹執(zhí)行等級醫(yī)院評審標準，最終在等級醫(yī)院評審中院感相關知識和制度考核結果優(yōu)秀。

2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制交叉感染風險。對全院各類人員進行手衛(wèi)生理論知識和實現操作培訓，在全院范圍內進一步完善手衛(wèi)生設施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，更換不符合要求的水龍頭，在每一個水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。對每一位醫(yī)務人員（包括工友）洗手六步法進行考查；在迎檢期間，每周對臨床科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行督查，提高了醫(yī)務人員對手衛(wèi)生依從性，在等級醫(yī)院評審中，手衛(wèi)生實地考核結果優(yōu)秀。

3、大力加強重點部門醫(yī)院感染管理干預。多次召開相關器械商會議，要求所有器械商進行對在我院使用的器械清洗質量進行承諾并簽訂責任書，加強了對外來器械清洗質量監(jiān)督力度；啟動外來器械清洗質量常規(guī)監(jiān)測制度，外來器械的清洗質量進一步提高。進一步加強對經血傳播性疾病患者血液透析管理，嚴格專機透析，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，加強血透上下個患者之間血透機消毒，啟用治療車分區(qū)專用，使用一次性上機、下機包，改粉劑透析液為水劑透析液，盡最大可能降低了交叉感染的風險。加強對新生兒科、ICU醫(yī)院感染管理，院感管理專職人員每天

對新生兒科、ICU等重點科室進行院感管理檢查，及時督促醫(yī)務人員加強多重耐藥菌病例消毒隔離（盡可能采取單獨隔離無單獨隔離床位時嚴格執(zhí)行床邊隔離）和手衛(wèi)生。特別是強調接觸每一位患者前后進行快速手消毒。

4、及時查詢多重耐藥菌感染病例，加強對多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對多重耐藥菌病例實行實時監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標識，病歷首頁夾接觸隔離標識，加強手衛(wèi)生工作，并對多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進行消毒，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。

5、系統(tǒng)性目標監(jiān)測上半年共監(jiān)測15167例，發(fā)生醫(yī)院感染247例，醫(yī)院感染發(fā)病率1.63%，Ⅰ類手術切口感染率為0.09%，符合衛(wèi)生部關于三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質量和控制指標。

6、目標性監(jiān)測根據省中心目標性監(jiān)測要求，我們開展了ICU呼吸機相關性肺炎、導尿感染和中心靜脈置管感染和全院的手術切口感染監(jiān)測，上半年共監(jiān)測呼吸機使用床日數831，感染22例，每千日使用呼吸機感染率為26.47‰；監(jiān)測導尿患者床日數1864，感染4例，每千日導尿感染率為2.15‰；監(jiān)測中心靜脈置管床日數1065，感染4例，每千日中心靜脈置管感染率為3.76‰。

7、盡最大努力減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險上半年工作人員共發(fā)生銳器傷14例，及時為受傷工作人員提出處理意見，并盡最大努力提供必要的幫助，能通過注射特異性抗體或疫苗預防的盡力為他們聯(lián)系相關藥物，使暴露者能及時使用預防性藥物，努力降低醫(yī)務人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。二、目前存在的問題:

1、部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性仍有待進一步提高，部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識不強，未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不

足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有ICU、新生兒科和呼吸內科，較差的科室有產科、血液科、神經內科2、五官、泌尿科、腫瘤科）。

2、院感管理重點部門、重點環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒科、ICU病人較多時，工作比較忙亂，手衛(wèi)生依從性明顯下降；血透室部分工作人員手衛(wèi)生意識不強，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；感染科肺結核患者收治區(qū)域和非結核患者收治區(qū)域、醫(yī)護辦公區(qū)未嚴格隔離，給其他患者和醫(yī)務人員帶來感染肺結核隱患。三、下半年工作計劃

1、進一步加強手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護士長大力倡導、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識；院感質控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生，努力推進全院手衛(wèi)生工作。

2、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴格控制新生兒監(jiān)護室和住院人數，患者較多時應加快病人轉出，嚴格床邊隔離，努力降低交叉感染風險，血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識，并制訂規(guī)范的上機、下機操作程序并嚴格執(zhí)行，院感科每周檢查督促工作人員嚴格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患，院感管理人員要經常下科室督促感染科醫(yī)務人員做好肺結核患者和非肺結核患者的分區(qū)工作，感染科每一位工作人員要及時將分區(qū)隔離門關閉，努力避免肺結核交叉感染。

3、繼續(xù)加強對手術器械清洗質量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質量，努力提高全院手術器械清洗質量，保障手術安全。

4、進一步加強多重耐藥菌監(jiān)測，院感管理人員每天對全院的多重耐藥菌進行篩查，及時督促臨床醫(yī)務人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、

不能單間應嚴格床邊隔離）、消毒（房間內的所有物品每天嚴格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。

5、繼續(xù)做好目標性監(jiān)測，對呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染進行高危因素干預，努力控制呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染。

6、進一步完善日常系統(tǒng)性監(jiān)測（我院是省監(jiān)測網絡醫(yī)院），按照省中心統(tǒng)一部署，每月按時保質完成各項監(jiān)測任務。

7、做好職業(yè)暴露的預防和控制工作，特別針刺傷的預防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強對使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生；在醫(yī)務人員發(fā)生針刺傷后，院感管理人員第一時間對針刺傷提出預防感染意見，幫助受傷者做好預防接種等相關事宜，盡最大努力降低因針刺傷感染各種傳染病的風險。

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