201*年護理質量控制工作總結及持續(xù)改進計劃

+201*年護理質量控制工作總結及持續(xù)改進計劃

護理質量直接關系到患者的生命健康與安全，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，為適應護理工作發(fā)展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、科護士長、病區(qū)護士長、病區(qū)質控員組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了明顯提高�，F(xiàn)總結如下：一、開展的工作1、完善了質量控制體系

制定護理管理網絡，建立質控科護理質控成員、護理部成員-科護士長-病區(qū)護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網絡，修訂并完善各種質控網的工作職責，對每一項工作均設計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發(fā)生，保證了護理質量。2、增強質量控制意識

護士長作為醫(yī)院護理系統(tǒng)中最基層的管理者，其質量控制意識、領導藝術、管理能力及水平等直接影響質量控制環(huán)節(jié)。通過派一些護理骨干到上級醫(yī)院進修學習、在院內開展護士長管理培訓班，參加醫(yī)院組織的艾滋病、結核病知識培訓班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質。護士長充分發(fā)揮了以人為本的管理職能，調動護士的主觀能動性，自覺地依照標準和制度，對自身行為進行約束和控制，實現(xiàn)了全員參與護理質量控制，增強了質量控制意識。

3、改進和完善了全院各科室質量控制評價標準

為使優(yōu)質護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質量，通過結合質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂，特別是將優(yōu)質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便于質控人員掌控，及時發(fā)現(xiàn)一些潛在危險，減少安全隱患。由于關愛門診工作性質的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關資料的時間做了明確規(guī)定，并納入重點質控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理，利于護理工作的進一步開展和提高質量。4、規(guī)范護理文件書寫，強化法制意識

嚴格按照衛(wèi)生廳護理文件書寫規(guī)范要求，制定了醫(yī)院不同病區(qū)護理文件書寫規(guī)范及標準，采取統(tǒng)一全員培訓，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；完整、客觀、規(guī)范的護理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護了護患的合法權益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達標準要求。

紅、林芝、楊周洲、廖桂清、寧艷春、曾新艷、樊桂芬、袁靜芝、何敏、呂露、歐麗玲、覃皓、盧柳青、莫麗麗、余寧冬、金星、王云。

（2）定期組織護士長開展護理質量分析、反饋，全面掌握護理工作動態(tài)。質控科每月對全院護理質控檢查中存在的問題在護士長例會上進行反饋，要求科室對存在的問題按PDCA流程進行分析、整改、落實和總結，每季度在《醫(yī)院質量管理簡報》上通報護理質量檢查情況，內容包括檢查結果、存在不足及改進措施，使護理質量控制工作保持良性循環(huán)。二、主要存在問題及原因分析1、病區(qū)管理

（1）主要存在問題：個別護士、護理實習生上崗未掛服務牌，個別護理實習生單獨上卡班、自行發(fā)藥、輸液，甚至個別護理實習生未知曉當天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、危重患者床旁無警示標識，應鈴不及時；責任護士已調離科室，床頭牌上該護士的相關信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區(qū)與非無菌區(qū)未嚴格區(qū)分，消毒液放柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫(yī)療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標本箱臟；執(zhí)行輸液未使用反問試查對，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑及病情不符，輸液、接瓶執(zhí)行者未簽全名、簽名太潦草難辨認，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規(guī)范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規(guī)范，給氧流量不準確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質、過期現(xiàn)象，高危藥品放不規(guī)范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內藥品標識不清、注射器數(shù)量不符；心電監(jiān)護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內存食物，其內物品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規(guī)范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應急預案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規(guī)范化管理，平常對備用藥的質量檢查力度不夠，導致過期藥品仍存在于藥柜內，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養(yǎng)。2、基礎護理、分級護理

（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎護理，危重患者生活、基礎護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發(fā)欠清潔及胡須長現(xiàn)象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監(jiān)護電極片脫落，患者血壓異常、

發(fā)熱無后續(xù)觀察記錄，心電監(jiān)護儀顯示不清。責任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規(guī)、搶救流程；操作前未行告知義務，未能向患者進行用氧、監(jiān)護儀使用相關注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責任護士未能主動向患者進行自我介紹，入院介紹、相應的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責任護士、相關治療、飲食、護理級別、康復知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，管患者引流管無標識、床頭無防脫落標識，記出入量患者床頭無標識，危重患者無防壓瘡、墜床標識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現(xiàn)超前記錄，床頭柜標本盒與患者姓名不符。引流管標識臟、留針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留針肝素帽。

（2）原因分析：少數(shù)護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復等健康知識的需求及掌握；對導管等�？谱o理重要性缺乏認識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關知識的深度、內涵了解不全。3、消毒隔離

（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規(guī)范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現(xiàn)象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴，消毒液開瓶無日期，有過期現(xiàn)象；個別護士、實習生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規(guī)范，做完治療、護理后未及時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸?shù)囊后w，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規(guī)范放，對院內交叉感染等潛在危險認識不足，未能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。4、急救物品配

（1）主要存在問題：急救車內臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規(guī)范，分管護士未按時檢查，車內卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態(tài)；吸引器未防塵、負壓不符；護士不知曉急救車內物品數(shù)量及吸引器放的位，口述急救車內藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未掛空滿標識，氧表、氧氣筒無防塵裝；電動吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執(zhí)行不嚴，分管人員不定期檢查，日常對急救藥品、物品相關知識學習不夠。5、護理文書

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201*年護理質量管理與持續(xù)改進計劃

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》、《廣西優(yōu)質護理服務示范工作活動考評標準》，積極開展護理質量管理，制訂我院護理質量評價和檢查標準，并組織實施。

一、護理管理目標

1、病區(qū)管理質量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）2、急救物品管理質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分級護理質量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）4、基礎護理質量合格率100%（標準分40分，合格分≥36分）5、消毒隔離質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護理文件書寫質量合格率≥90%（標準分100分，合格分≥80分）7、中醫(yī)護理質量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）8、優(yōu)質護理服務質量合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）9、消毒供應室工作質量合格率100%（標準分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

10、護理技術操作合格率100%（標準分100分，合格分≥90分）11、護理理論考試合格率100%（標準分100分，合格分≥80分）12、年護理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

13、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過備案、論證）二、實施措施

㈠修訂護理質量標準，并組織實施。

1、根據(jù)醫(yī)院實際情況，修訂完善護理質量評價和檢查標準，各科室組織護理人員認真學習，并組織實施。

2、加強護理人員質量意識教育，強化護理人員質量意識、安全意識，加強自我質量監(jiān)控，自覺把好質量關。

3、充分發(fā)揮各級護理質控組織作用，加強護理質控，各級護理質控組織定期進行質控，平時隨機抽查，嚴格把好質量關。

4、結合二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準與實施細則及優(yōu)質護理服務示范工作活動，繼續(xù)落實責任制整體護理，優(yōu)化護理服務流程，落實臨床基礎護理服務項目及工作流程，提供優(yōu)質護理服務，保障護理安全。

5、結合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標準，制定護理質量控制方案。

㈡加強護理質量管理，加大護理質量檢查力度

1、繼續(xù)實行護理部、科室二級質量管理網絡監(jiān)控，確保護理質量持續(xù)改進。

2、充分發(fā)揮各級護理質控組織作用，做好環(huán)節(jié)質量和終未質量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，確保護理質量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進行護理質控，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，促進護理質量持續(xù)改進。

4、匯總質控檢查結果，做好每月小結，每季分析工作。

5、每季召開護理質量管理委員會會議，對護理存在問題進行討論分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質控成效。

㈢加強護理安全管理，確保患者安全

1、加強護理風險管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實施危險因素的評估、防范和監(jiān)控。

2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執(zhí)行護理常規(guī)及護理技術操作規(guī)程，防范護理不良事件發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)，重點人群，重點時段護理質量、監(jiān)控，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴防醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

㈣強化護理核心制度的落實嚴格執(zhí)行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。㈤增強法律意識，嚴格執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范

根據(jù)醫(yī)院及各科室實際情況，制訂表格式護理記錄單，簡化護理文書書寫，實行電子醫(yī)囑、電子體溫單，規(guī)范化書寫護理文書，防范護理糾紛發(fā)生。

護理部二0一三年一月十五日

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