質(zhì)控辦工作總結(jié)

201*年質(zhì)控辦工作總結(jié)

本著為加強(qiáng)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，我科室對(duì)201*年的工作進(jìn)行總結(jié)如下：

一、創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作

我科室成立于201*年3月，當(dāng)時(shí)主要工作是:1、擬定我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的一類(lèi)、二類(lèi)指標(biāo)的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)完成的考核項(xiàng)目，并組織召開(kāi)二甲的專(zhuān)題會(huì)議，談?wù)摻鉀Q問(wèn)題。

4、確定我們?cè)翰荒芡瓿傻目己隧?xiàng)目。

5、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。

6、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項(xiàng)目。7、制作每月一期的《醫(yī)院質(zhì)量管理匯編》。8、督促二甲工作按計(jì)劃的推進(jìn)。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過(guò)程中的三次自評(píng)，通過(guò)自評(píng)結(jié)果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負(fù)責(zé)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及自查報(bào)告書(shū)的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，并通過(guò)三次全員性的考試，使我院在二甲評(píng)審期間此項(xiàng)沒(méi)有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎(jiǎng)懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

通過(guò)以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的榮譽(yù)。二、醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)

1、我科室協(xié)同醫(yī)務(wù)科為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管。從今年3月份開(kāi)始，在9個(gè)臨床科室選擇了11個(gè)病種進(jìn)行臨床路徑工作開(kāi)展。

2、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房覆蓋率已達(dá)到要求的20%，，又將外一科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質(zhì)控檢查，根據(jù)醫(yī)改和我院“醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)”的檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)醫(yī)院成本核算、績(jī)效分配等工作，組織召開(kāi)會(huì)議，制定方案。

5、開(kāi)展了預(yù)約門(mén)診服務(wù)。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院預(yù)約診療方案》，印制預(yù)約診療卡和預(yù)約診療登記本，指導(dǎo)各科室的預(yù)約診療操作規(guī)范。

6、推進(jìn)便民惠民措施的工作。我院根據(jù)科室需要，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，為每個(gè)臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護(hù)折疊椅等設(shè)備。

三、創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結(jié)合

創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現(xiàn)正處在積極推動(dòng)工作進(jìn)度初始階段。

1、召開(kāi)了我院“創(chuàng)全國(guó)優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的啟動(dòng)大會(huì)，擬定了實(shí)施方案。

2、開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診工作。

質(zhì)控辦

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質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)和目標(biāo)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好各項(xiàng)工作與安排，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院管理，增強(qiáng)醫(yī)院執(zhí)行力，切實(shí)提高工作效率，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)方案，各職能科室對(duì)照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂考核細(xì)則，完善考評(píng)項(xiàng)目，使考評(píng)工作更具有針對(duì)性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報(bào)至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫(xiě)全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報(bào)全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會(huì)議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對(duì)策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》、《處方點(diǎn)評(píng)制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號(hào)）和及藥品說(shuō)明書(shū)，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機(jī)抽取每月xx份終末病歷對(duì)其合理用藥進(jìn)行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無(wú)理由不首選國(guó)家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方、無(wú)適應(yīng)癥用藥、無(wú)理由開(kāi)具高價(jià)藥物、無(wú)理由超說(shuō)明書(shū)用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見(jiàn)和建議，對(duì)未使用抗菌藥物的病歷填寫(xiě)《處方點(diǎn)評(píng)個(gè)案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點(diǎn)檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點(diǎn)評(píng)表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說(shuō)明書(shū)，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗(yàn)科、院感辦一起進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

三、積極準(zhǔn)備，落實(shí)創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊(duì)下發(fā)的關(guān)于召開(kāi)貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的會(huì)議通知（樂(lè)衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號(hào)）文件要求，將標(biāo)準(zhǔn)分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)。對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了嚴(yán)格自查、打分，將自查報(bào)告、檢查中存在的問(wèn)題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報(bào)了數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準(zhǔn)要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評(píng)審后，對(duì)專(zhuān)家組提出的諸多問(wèn)題進(jìn)行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評(píng)審后存在問(wèn)題的整改計(jì)劃》及《“二甲”評(píng)審存在問(wèn)題、原因分析及整改要求一覽表》，對(duì)需立即整改到位的問(wèn)題、需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題、需逐步解決的問(wèn)題、需持續(xù)改進(jìn)的工作等明確規(guī)定了完成時(shí)限。根據(jù)整改計(jì)劃，質(zhì)控辦分時(shí)間段進(jìn)行了檢查，能立即整改的問(wèn)題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題已上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過(guò)去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進(jìn)行，在以后的工作中將進(jìn)一步從深度上推進(jìn)質(zhì)控工作的全面開(kāi)展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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