201*年醫(yī)政工作總結(jié)

萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院

醫(yī)政工作總結(jié)

根據(jù)《關(guān)于201*年全市醫(yī)政工作要點》的要求，一年來在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，我院以圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理、臨床路徑實施、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程、院感、抗生素專項整治等為重點，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為核心，狠抓各項工作措施的落實，全面完成了各項醫(yī)政工作任務(wù)，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本所在，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，臨床科室由科主任每周進行質(zhì)量督導(dǎo)檢查，醫(yī)務(wù)科每月對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查，并每月以《質(zhì)控工作簡報》的形式進行反饋、督促改正，并按照醫(yī)院目標(biāo)管理方案進行相應(yīng)的處罰。從7月份開始醫(yī)務(wù)科加強了《質(zhì)控工作簡報》的內(nèi)容建設(shè)，綜合了護理、院感、抗菌藥物管理及臨床路徑的內(nèi)容，質(zhì)控更全面，更有利于促進質(zhì)控工作的持續(xù)改進。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，不定期監(jiān)督檢查，針對重大醫(yī)療質(zhì)量管理問題定期研究、分析，并作出分析評價，督促改進措施的落實。

1、核心制度管理：定期到各科室對首診負(fù)責(zé)制度、三查七對制度、病歷書寫制度、危重病人搶救制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況進行了督導(dǎo)檢查，按照教育、引導(dǎo)、批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴(yán)格把關(guān)。

2、病歷質(zhì)量管理：全年共組織全體醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫方面的培訓(xùn)共3次，認(rèn)真貫徹落實新規(guī)范，提高全院病歷書寫質(zhì)量。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月對門診病歷、運行病歷、歸檔病歷及其相關(guān)醫(yī)療文書的書寫進行檢查。對醫(yī)療文書書寫存在的問題進行反饋及制定整改措施。

3、學(xué)習(xí)培訓(xùn)：我科始終把學(xué)習(xí)作為提高醫(yī)療質(zhì)量的首要條件，把《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》作為學(xué)習(xí)的重點，對新上崗及實習(xí)

進修人員進行崗前教育,經(jīng)考試考核,合格后方可上崗。通過科室、醫(yī)院兩種形式組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科每季度組織2次全院大講課，科室每周開展小講課，提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識和基本素質(zhì)。

（二）醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛處理

醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立足之本，我科重點加強了對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是對衛(wèi)生部分發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》的學(xué)習(xí)，以達到防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。今年共召開了2次全院的醫(yī)療安全會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛進行通報、分析原因，提出整改措施，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識。

今年，我院共處理醫(yī)療糾紛2起，沒有重大的醫(yī)療事故發(fā)生。對每起醫(yī)療糾紛的責(zé)任人及科室依照《201*年目標(biāo)管理方案》進行了處罰，在醫(yī)療糾紛的處理上我院始終把握依法處理的原則，盡量使醫(yī)院的損失降到最低限度。

二、處方點評與抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

1、成立了處方點評專家小組和處方點評工作小組，對處方點評工作提供專業(yè)的技術(shù)支持，多次組織了處方點評工作討論會議，制定了《處方點評及結(jié)果獎懲辦法》，強調(diào)對不合理處方干預(yù)措施，規(guī)范《醫(yī)院藥事管理四項通報制度》，加強了處方點評及藥事管理工作的規(guī)范性。有1名臨床藥師專門從事處方點評工作、合理用藥檢查及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，處方及病歷點評結(jié)果每月及時提交至質(zhì)控部門進行通報，由質(zhì)控部門對點評結(jié)果進行相關(guān)的處罰。

2、為進一步規(guī)范我院抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），修訂了《萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》，并根據(jù)此管理辦法制定了本院的《抗菌藥物分線表》，對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行了抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后授予抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)。

3、成立了抗菌藥物管理工作小組，制定和完善了抗菌藥物使用相關(guān)制度，簽訂了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，制定了抗菌藥物的供應(yīng)目錄，品種數(shù)量和品規(guī)劑型都符合規(guī)定。

三、臨床路徑管理與合理檢查、合理治療

根據(jù)衛(wèi)生部省衛(wèi)生廳等相關(guān)文件精神，成立了醫(yī)院臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小組及個案管理員，對有

關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，篩選了20個病種在全院開展臨床路徑工作。實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組，指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。

但目前臨床路徑工作尚在摸索階段，臨床路徑工作還存在很多的不足：醫(yī)院未實行電子病歷，數(shù)據(jù)的收集不夠完整，如未收集平均住院費用、藥品費用及手術(shù)前住院天數(shù)等，也未收集對比的數(shù)據(jù)，臨床路徑的評價指標(biāo)不完善，還有臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整，指導(dǎo)評價小組的指導(dǎo)評價工作還不規(guī)范。要求今后臨床路徑指導(dǎo)評價小組要加強對我院試點科室的全方位指導(dǎo)，一是臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；二是臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。將培訓(xùn)資料下發(fā)至每一個試點科室，及時解決實施過程中的困難和問題。

四、改進醫(yī)療服務(wù)管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

優(yōu)化門診服務(wù)流程，醫(yī)務(wù)人員按照既定安排出診率達95%以上，門診各收費窗口均實現(xiàn)掛號與劃價收費工作整合，全部實行信息化管理；設(shè)立了一站式服務(wù)臺，提供導(dǎo)診、咨詢等便民服務(wù)，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)，并提供候診椅、電視等便民措施。暫未開展預(yù)約診療服務(wù)。

加強急診綠色通道管理，進一步完善了急診搶救病人的“綠色通道”，做到“三先一后”，即先檢查先診斷先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費，保證患者在第一時間進行搶救治療，并向病人提供24小時全天候急診服務(wù)，成立了院前救小組，與120急救中心緊密聯(lián)動，暢通綠色通道，危急重病人及時與相關(guān)科室溝通，做好搶救準(zhǔn)備，為病人爭取搶救時間。建立與社會救助、道路交通強制保險等救濟支付制度之間的順暢聯(lián)系，對危重患者實行先救治再繳費。

設(shè)立了醫(yī)務(wù)科、辦公室接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員的投訴，并在門急診大廳以醒目標(biāo)識公布投訴管理部門、地點、電話、聯(lián)系人，投訴記錄完整率100%，投訴答復(fù)及時率≥95%。

加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”示范活動，開展“示范病房”創(chuàng)建工作，全面推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動深入開展，全面改善醫(yī)院服務(wù)，關(guān)愛患者，努務(wù)做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意”。

五、圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理

根據(jù)《江西省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院印發(fā)了《關(guān)于加強手術(shù)分級管理工作的通知》，建立了《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)分級目錄》、《手術(shù)分級管理規(guī)范》和《各科醫(yī)師手術(shù)分級權(quán)限》，加強手術(shù)分級管理，規(guī)范各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限，把好手術(shù)審批關(guān)，為進一步規(guī)范圍手術(shù)期診療服務(wù)行為，提高手術(shù)治療的質(zhì)量，保證手術(shù)的安全性，狠抓“術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后”三個主要環(huán)節(jié)。

六、醫(yī)院感染管理

不斷加強醫(yī)院感染的管理，并落實了相關(guān)崗位責(zé)任制度，根據(jù)本院實際制定了相關(guān)規(guī)章制度，每月或每個季度對臨床科室進行環(huán)境監(jiān)測、圍手術(shù)期抗菌藥物使用的督查等，督查內(nèi)容從每月的質(zhì)控報告反饋給科室，每年組織相關(guān)重點部門人員參加省院感培訓(xùn)并開展全院醫(yī)護人員、新進人員、實習(xí)生及后勤人員學(xué)習(xí)院感知識。

手術(shù)室有外租手術(shù)器械的SOP；外來器械經(jīng)清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，進入手術(shù)室使用（但外來器械未在供應(yīng)室處理）；手術(shù)器械的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范；手術(shù)室開展手術(shù)類別與空氣凈化級別相吻合；內(nèi)鏡清洗、滅菌符合“規(guī)范”要求。

目前暫未成立ICU、新生兒病房及血液透析室。

七、實驗室達標(biāo)驗收整改、生物安全管理、臨床用血

201*年我院通過臨床實驗室達標(biāo)驗收，對照臨床實驗室達標(biāo)驗收的反饋意見，制定了整改措施，除實驗室面積因醫(yī)療用房不足未達要求，其它基本整改到位。

建立健全了臨床實驗室生物安全管理規(guī)章制度，臨床實驗室生物安全管理已備案，實驗室生物安全防護設(shè)施基本齊全；成立了臨床輸血管理委員會，臨床用血的規(guī)章制度齊全，血庫房屋基本達標(biāo)，配血室使用面積≥40m2，設(shè)施、設(shè)備齊全，臨床合理用血達標(biāo)，成分輸血率達100%，臨床輸血符合輸血指征。

八、國家基本藥物制度實施、新一輪醫(yī)院評審工作準(zhǔn)備和“三好一滿意”活動開展情況

積極貫徹落實國家基本藥物制度的實施，成立基本藥物工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定基本藥物實施監(jiān)督考核制度，制定本院的基本藥物目錄，基藥品種配備比96%，基藥使用金額占比30%，我院暫不是基本藥物試點工作試點醫(yī)院，暫未實行基藥零差價銷售。

醫(yī)院成立了新一輪醫(yī)院評審活動領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，下設(shè)醫(yī)務(wù)科為創(chuàng)建工作辦公室，由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任主任、醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任副

主任，負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)部署、督促檢查、申報迎評等各項工作。5月17日召開了“二甲醫(yī)院”新一輪評審動員大會，深入學(xué)習(xí)貫徹文件精神，提高對創(chuàng)建工作重要性、必要性的認(rèn)識，進一步統(tǒng)一思想、明確任務(wù)、堅定信心，將《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》下發(fā)到各科室，要求各科室組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，形成人人認(rèn)真學(xué)習(xí)解讀標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格實踐標(biāo)準(zhǔn)的局面。目前醫(yī)院等級評審工作尚在初期準(zhǔn)備階段，還未開展自評自查，下一步要盡快制定二甲創(chuàng)建工作計劃，確保各項工作按步驟有條不紊地開展，醫(yī)院全體干部、職工齊心協(xié)力，按時按質(zhì)按量完成各自任務(wù)。

成立了“三好一滿意”組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，制定了實施方案，方案中細(xì)化了工作措施，明確了責(zé)任要求。采用召開全院動員大會、中層干部會議、黨員會議、患者座談會、走訪等方式開展“三好一滿意”活動，并借此活動開展評選“醫(yī)院優(yōu)秀青年”、“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”活動，形成向先進典型學(xué)習(xí)的氛圍。每月病區(qū)召開工休座談會，并在召開患者座談會的時候要適當(dāng)吸收部分家屬參加，由護理部牽頭，通知相關(guān)責(zé)任科室參與會議，在適當(dāng)?shù)臅r候召開全院性的。每月護理部發(fā)放滿意度調(diào)查表給患者，滿意率都在90%以上。職工滿意度調(diào)查一般都是職工代表會上，未單獨設(shè)立表格。

回顧201*年的醫(yī)政工作，從總體來說是穩(wěn)步上升的，但也存在許多丞待解決的問題，如臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作均處于摸索階段，還存在很多的不足，醫(yī)務(wù)科承擔(dān)了醫(yī)務(wù)、科教、質(zhì)控、基婦管理、傳染病管理、應(yīng)急管理等多項工作，人手相對較少，故而在管理的力度與細(xì)節(jié)上仍有許多不足。在以后的工作中，醫(yī)院將會總結(jié)在醫(yī)政工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，彌補不足，爭取取得更好的成績！

市三醫(yī)院201*年2月22日

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201*年醫(yī)政醫(yī)管工作總結(jié)

201*年的醫(yī)政工作在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞全年工作重點，以質(zhì)量、安全、和諧為主題，全面推進醫(yī)政工作的開展，現(xiàn)將全年的工作總結(jié)如下：一、嚴(yán)抓十六項核心制度的落實。通過深入到科室和一線查看各項制度的執(zhí)行情況，如

交接班制度，病房保證每天交接班；首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)生對一個病人在我院的整個診療過程及轉(zhuǎn)診均應(yīng)負(fù)責(zé)到底；病例討論制度，通過每天的查房把疑難病例拿出來公開討論以明確診斷和治療方案，對不能明確診斷或是治療的病例及時轉(zhuǎn)診并行調(diào)查追蹤；病歷書寫和管理制度，堅持不懈的提高病歷質(zhì)量，不定期的經(jīng)常對病房的病歷進行檢查、督導(dǎo)，使各項安全制度能落到實處，督促各位醫(yī)護人員能及時完成和上交病歷，在病歷管理方面，問題病歷或丙級病歷不能歸檔；主張學(xué)習(xí)溝通制度減少和降低很多醫(yī)療糾紛的發(fā)生；手術(shù)分類和分級管理制度，通過手術(shù)分類分級的管理來限定手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入而建立了手術(shù)安全的保障機制等。

二、狠抓“三基三嚴(yán)”工作，組織各類培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育，不斷提高我院職工的業(yè)務(wù)

素質(zhì)。我們制定每周二次的學(xué)習(xí)制度，以理論學(xué)習(xí)、實地操作等多種形式來掌握衛(wèi)生法律法規(guī)知識、各種時令傳染病常見病的診療、各種應(yīng)急處置的能力，提高臨床業(yè)務(wù)人員的診療水平和操作技能。

三、順利開展了電子打印病歷。通過各方努力，我院今年順利實施了電子打印病歷，大

大提高了我院醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化，使病歷質(zhì)量得到了大幅度的提高。四、狠抓服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。我們不斷在為拓寬服

務(wù)范圍和優(yōu)化服務(wù)環(huán)境上努力。今年年初通過派員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科三個月，現(xiàn)能順利開展各種婦產(chǎn)科常見病的診治，為廣大婦女疾病患者提供了方便。我們在各通道設(shè)置了醒目的標(biāo)識牌，將24小時服務(wù)電話公開，便于群眾聯(lián)系。通過拓寬住院患者的診療常規(guī)項目不僅為臨床的診療提供了更有力的依據(jù)，而且贏得了巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

五、定期開展處方點評。開展處方點評工作是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和強化藥品臨床應(yīng)

用管理的重要內(nèi)容，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。我們對于不合格處方醫(yī)生進行及時談話并責(zé)令改正錯誤。我們正試圖改進工作方法，就是將不合格處方醫(yī)生在醫(yī)院QQ群內(nèi)通報。在抗菌藥物管理方面制定了分級管理措施，建立醫(yī)院抗菌藥物目錄和越級使用審批制度。

六、醫(yī)療質(zhì)量檢查。醫(yī)院每月對各科室進行一次醫(yī)療質(zhì)量的檢查，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題、

指出問題排除隱患，及時使問題能夠得到及時解決，問題能夠整改落實到位，同時對問題科室和個人兌現(xiàn)獎懲制度。七、醫(yī)院感染管理。積極對醫(yī)院感染管理工作進行全方位的督查，檢查發(fā)現(xiàn)的問題和不

足在護士長的協(xié)助下能夠及時整改到位。我院年內(nèi)無醫(yī)源性感染事件發(fā)生。八、注意設(shè)備的維護和更新。對設(shè)備的維護使設(shè)備隨時處于備用狀態(tài)，急救設(shè)備隨時處

于應(yīng)急狀態(tài)。

雖然今年取得了很好的成績，我們?nèi)詰?yīng)保持清醒的頭腦，工作中仍存在諸多不處，如病歷完成不及時，抗菌藥物的使用率達標(biāo)尚有一定距離，還有我們醫(yī)務(wù)人員在實際操作和醫(yī)療救急方面存在一定的能力不強。我們在今后的工作中將在這些問題方面上著重下一些功夫，努力使我們醫(yī)政工作更上一層新臺階。

栗溪衛(wèi)生院二O一二年十一月

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