201*.二季度病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進(jìn)
通川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施
(201*年一季度)
病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平,病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用,而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等,病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作,現(xiàn)特對(duì)本季度來(lái)病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施:一、抽查病歷審核情況:
抽查病歷總數(shù)136140141甲級(jí)份130136138率95%乙級(jí)份6率5%丙級(jí)份0率000返修份231510率16.9%10.7%7%1月2月3月97.1%497.8%32.9%02.2%0二、病歷檢查缺陷審核情況:
歸納起來(lái)缺陷:1)、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完;2)年齡、性別不一致;3)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容;4)、年齡不一致;5))、首次病程記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評(píng)價(jià):
本季度來(lái)病歷質(zhì)量總體來(lái)說(shuō)是較好,從隨機(jī)抽取的病歷看,每月病歷甲級(jí)率都超過(guò)95%,其中2、3月份病歷甲級(jí)率達(dá)到97%以上,這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素,但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多,其中醫(yī)囑和記錄未
簽字以及醫(yī)患溝通,希各科高度引起重視。四、整改措施:
1、對(duì)照檢查缺陷,進(jìn)一步修改病歷,使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn);
2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容,避免流于形式;
3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核,小缺陷太多,特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過(guò)目;
4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通,內(nèi)容要完善,不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問(wèn)題;6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。
7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí),病歷寫作盡量書面語(yǔ)言,不得隨意編造。
醫(yī)務(wù)科201*年3月29日
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茂縣人民醫(yī)院
病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施
(201*年一季度)
病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平,病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用,而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等,病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作,現(xiàn)特對(duì)本季度來(lái)病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施:一、抽查病歷審核情況:
二、病歷檢查缺陷審核情況:
歸納起來(lái)缺陷:1)、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完;2)年齡、性別不一致;3)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容;4)、年齡不一致;5))、首次病程記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評(píng)價(jià):
本季度來(lái)病歷質(zhì)量總體來(lái)說(shuō)是較好,從隨機(jī)抽取的病歷看,每月病歷甲級(jí)率都超過(guò)95%,其中2、3月份病歷甲級(jí)率達(dá)到97%以上,這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素,但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多,其中醫(yī)囑和記錄未
簽字以及醫(yī)患溝通,希各科高度引起重視。四、整改措施:
1、對(duì)照檢查缺陷,進(jìn)一步修改病歷,使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn);
2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容,避免流于形式;
3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核,小缺陷太多,特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過(guò)目;
4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通,內(nèi)容要完善,不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問(wèn)題;6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。
7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí),病歷寫作盡量書面語(yǔ)言,不得隨意編造。
醫(yī)務(wù)科201*年3月29日
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