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工作總結_醫(yī)療保險

網站:公文素材庫 | 時間:2019-05-27 21:03:10 | 移動端:工作總結_醫(yī)療保險

工作總結_醫(yī)療保險

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一年來在縣委、縣政府的領導下,在市醫(yī)療保障部門的正確指導與幫助下,在局領導班子的高度重視與大力支持下,全所同志緊緊圍繞我局年初制定的繼續(xù)實施"八四四工程"和具體工作目標的要求,以"學、轉、促"活動為契機,以服務于廣大的參;颊邽樽谥迹瑘F結協(xié)作共同努力,我縣的醫(yī)療保險工作健康平穩(wěn)的運行,現就一年來的工作總結如下:

一、轉變工作作風、樹立服務觀念

醫(yī)療保險工作的宗旨就是服務于廣大的參;颊,"為廣大的參保人員服務",不應成為一句空洞的口號,在具體工作中需要有一支敬業(yè)、奉獻、廉潔、高效、樂于為參;颊叻⻊眨瑹釔坩t(yī)療保險事業(yè)的工作人員,因此,根據縣委要求,按照我局開展"學、轉、促"活動的實施方案精神,全所同志積極參加每次局里安排的集體學習活動,通過學習,結合醫(yī)療保險工作的實際,在思想觀念,工作作風,工作方法上力爭實現三個轉變,樹立三個觀念,即轉變思想觀念,樹立大局觀念,識大體、顧大局,緊跟時代步伐。醫(yī)療保險工作的目的就是要切實讓廣大的參保患者有病及時得到治療,發(fā)生的醫(yī)療費用按照政策規(guī)定及時的得到報銷,通過工作人員的辛勤工作,讓廣大參保人員滿意,促進我縣社會穩(wěn)定;轉變工作作風,樹立服務觀念。醫(yī)療保險工作的宗旨是:服務于廣大的參保患者,因此,我們以為參;颊叻⻊諡橹行模讶绾螢閰⒈;颊咛峁﹥(yōu)質服務貫穿于工作的始終,工作中堅持公平、公正、公開的原則,客觀公正,耐心細致,經常加班加點是很平常的事了,有時為了工作加班到深夜兩、三點鐘;轉變工作方法,樹立責任觀念,醫(yī)療保險改革是一項全新的工作,沒有成功的經驗可直接借鑒,而且直接關系到廣大參;颊叩那猩砝,因此,我們在認真學習政策理論的同時,努力學習業(yè)務知識以便能熟練掌握醫(yī)療保險工作的有關政策,提高業(yè)務水平,以對事業(yè)對參保人員負責的精神,本著既救人治病又讓參;颊叩睦"最大化",同時,又不浪費醫(yī)療保險基金,節(jié)省醫(yī)療費用開支,努力使醫(yī)療保險基金的風險損失降為零。

二、突出"經營"意識,認真做好醫(yī)療保險基金的收繳和管理工作。

在基金收繳工作中,我們堅持應收盡收,減少流失的原則。征繳工作確定工資基數是關鍵,征繳醫(yī)療保險費是難點。因此,我們首先把參保單位上報的參保人員基本情況,特別是月工資基數進行認真核對,要求參保單位把本人簽字的工資表報上來,經我們審核確定后,參保單位再按政策規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險費,有的單位為了少繳納費用,借口找出各種理由不如實上報工資基數,但我們很耐心,他們跟我們磨,我們不厭其煩地講政策,講原則,我們認為,既然領導和同志們信任我們,讓我們從事醫(yī)療保險工作,我們就應盡職盡責,克服各種困難,如果造成基金損失是我們的責任。由于參保單位特別是非縣財政撥款的企事業(yè)單位,經濟實力參差不齊,有的單位繳納一個月或一個季度以后,遲遲不再續(xù)繳,針對這種情況,我們一是不怕丟面子,不怕磨破嘴,積極追繳直到單位繳納了費用為止;二是不定期召開催繳醫(yī)療保險費會議,要求欠費單位主要負責人和會計參加,組織他們一起學習《社會保險費征繳暫行條例》并以事實說明醫(yī)療保險改革給單位和參保職工帶來的諸多益處,通過我們耐心細致的工作,經濟效益較差的單位也能克服困難,想辦法繳納了應繳的醫(yī)療保險費。到**年底,參保單位158個,占應參保單位的92%,參保職工7066人,占應參保人數的90.6%,其中在職5833人,退休1233人,超額完成覆蓋人數7000人的目標。共收繳基本醫(yī)療保險金421萬元,其中單位繳費316.33萬元,個人繳費104.67萬元,共收繳大病統(tǒng)籌基金77.95萬元,其中單位繳納57.97萬元,個人繳納25.98萬元。

三、穩(wěn)步擴面,解決困難企業(yè)的醫(yī)療保障問題。

讓廣大職工都能參加醫(yī)療保險,使他們能夠病有所醫(yī),享受醫(yī)療保險待遇,是醫(yī)療保險工作十分重要的任務,是最為實在有效的為廣大職工辦實事,辦好事。為此,自去年以來,我們狠抓擴面工作,參保單位從年初的130家擴展到158家,參保人員由5027人擴大到7066人,覆蓋單位和人數均達到應覆蓋的90%以上。在工作中我們本著處理好醫(yī)療保險擴面工作中當前利益與長遠利益,局部利益與全局利益,職工利益與企業(yè)利益的關系,首先把經濟利益好有能力繳費的單位收進來,這樣可以增加基金規(guī)模,提高醫(yī)療保險基金抵御風險的能力。其次,在擴面工作中,為了解決有些經濟效益差的企業(yè),難以解決單位職工醫(yī)療費用的困難,主動深入到企業(yè),傾聽企業(yè)及職工有什么苦處,有什么想法,有什么疑問,對他們提出的問題詳細解答,歡迎他們參加醫(yī)療保險。如縣社系統(tǒng)共有職工504人,其中在職人員297人,退休人員207人,退休人員與在職職工的比例為1:1.44,并且職工工資基數很低,一半以上人員工資在我縣平均工資的60%以下,并且縣社企業(yè)經濟形勢逐年走下坡路,在職參保人員逐年減少,而退休人員逐年增加,面對這種情況,為解決縣社系統(tǒng)在職、退休人員的基本醫(yī)療需求,保持我縣的社會穩(wěn)定,滿足這些企業(yè)和職工的要求,將縣社系統(tǒng)全部職工吸收進來,使縣社企業(yè)難以解決職工醫(yī)療費用,造成領導工作壓力大,職工有意見的老大難問題得以妥善的解決,受到了縣社企業(yè)領導職工的普遍歡迎和贊譽,這充分體現了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌互助共濟的優(yōu)越性。

四、規(guī)范管理程序,加強兩定點管理,嚴格監(jiān)督審查,確;鹗罩胶

醫(yī)療保險工作成功與否,一看是否能保障參;颊叩幕踞t(yī)療需求;二看是否能確;踞t(yī)療保險基金收支平衡。因此,我們緊緊圍繞管理抓預防,為了加強對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理,我們制定出臺了定點醫(yī)療機構和定點藥店管理暫行辦法,并與他們簽定了協(xié)議,明確責任,嚴格執(zhí)行。在工作中嚴把兩個關口,第一關是把住參;颊咦≡簩徍搜膊殛P,實行證、卡、人三核對,醫(yī)療部門在認真負責的為參保患者治療的基礎上積極協(xié)調醫(yī)療保險所審核參;颊咦≡翰v登記、各種檢查、治療及醫(yī)藥費用開支等情況,醫(yī)療保險所對每個申請住院的參;颊叩结t(yī)院進行核實,核實參;颊叩募膊∈欠駥儆诨踞t(yī)療保險規(guī)定的范疇,有沒有掛名住院,杜絕冒名頂替,張冠李戴,開人情方,堵塞漏洞,隨時掌握參保患者住院動態(tài),不定期到醫(yī)院進行巡查,及時掌握住院患者和醫(yī)療提供單位的醫(yī)療服務情況,抓住行使管理監(jiān)督的主動權,發(fā)現問題及時解決。據統(tǒng)計**年申請住院的參;颊386人,其中縣內住院330人,轉診轉院56人,一年來,我們到縣內定點醫(yī)院審核住院患者2052人次,到北京、天津、廊坊、順義等地縣外醫(yī)院審核轉院患者152人次,做到了證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢五相符。第二是把住參保患者住院費用審核結算關,對每一位出院患者的住院費用、清單、處方等進行認真細致的審核,看有沒有不按處方劑量開藥,所用藥品是否為疾病所需用藥,所用藥品哪些是基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的甲類、乙類,哪些是自費藥品。這些工作做的如果不夠細致,就會造成醫(yī)療保險基金的錯誤流失,所造成的損失無法挽回,因此,我們感到自己的責任重大,不敢有絲毫的懈怠。一年來疾病發(fā)生率5%,大病發(fā)生人數占參保人員的3‰,大病占疾病發(fā)生率的5%;住院醫(yī)療費用發(fā)生額為265萬元,報銷金額為179萬元,其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷122萬元,基金支出占基金收入的78.15%,大病統(tǒng)籌基金報銷57萬元,支出占大病統(tǒng)籌基金收入的73.12%。經過一年的努力工作,做到了既能保障參保人員的基本醫(yī)療需求,使他們患病得到了及時的治療,發(fā)生的醫(yī)療費用能夠報銷,既贏得了廣大參保人員的擁護,滿意,又實現了基本醫(yī)療保險基金的收支平衡,略有節(jié)余的目標。

五、周密安排,圓滿完成門診特殊疾病申報鑒定工作

根據我縣《門診特殊疾病管理暫行辦法》的通知精神,開展了對門診特殊疾病患者進行申報的通知,并分系統(tǒng)分部門召開了4次專題會議,認真細致地安排了此項工作,對享受門診特殊疾病待遇人員的申報范圍、條件、申報標準進行了詳盡的說明,要求各單位把精神傳達給每個參保人員,特別是給退休的老同志講清楚,講明白。在申報鑒定過程中我們堅持標準,嚴格篩選,層層把關。一是對569名申報人員的病種、病歷、診斷證明等材料進行認真的初審,確定了符合申報條件的人員548名,不符合申報條件人員21人(其中不符合十種慢性疾病種類10人,無診斷證明或其他材料的11人)。二是組織專家監(jiān)定組對符合申報堅定的人員進行檢查鑒定,專家組由縣醫(yī)院2名副主任醫(yī)師,1名主治醫(yī)師和北京友誼醫(yī)院2名心內科專家組成。鑒定分二步進行:第一步專家鑒定組對申報人員的病歷、檢查資料齊全,完全符合門診特殊疾病標準的人員進行直接確定,經審核有160名患者直接確定為門診特殊疾病的患者。第二步,對其他資料病歷不齊全的不能直接確定患有門診特殊疾病人員,在11月3日-11月4日,利用兩天時間在縣醫(yī)院進行醫(yī)學檢查、鑒定,通過專家組門診檢查鑒定,270被確定為門診特殊疾病患者,不符合門診特殊疾病患者標準的有118人(其中檢查不合格者42人,未參加檢查者76人)。經檢查鑒定確定為門診特殊疾病患者的共430人,核發(fā)了門診特殊疾病專用證及醫(yī)療手冊,從**年一月起享受有關待遇。

由于我們在這次門診特殊疾病堅定工作中堅持公平、公正、公開、的原則和仔細的工作,得到了參加門診特殊疾病鑒定人員的理解和支持,被確定為門診特殊疾病的人員對政府的關心非常滿意,沒有被確定為門診特殊疾病的人員也表示理解。

六、個人賬戶管理規(guī)范化、現代化。

在個人賬戶管理工作中,本著簡捷、易行、快速、準確的原則,實行微機化管理,避免了手工操作造成的費時、費力、不準確,從而實現了個人賬戶管理的規(guī)范化、現代化,提高了工作效率。經統(tǒng)計**年共向個人賬戶劃入資金207.31萬元,其中個人繳費全部劃入個人賬戶,金額為104.67萬元,單位繳費中按單位向個人賬戶劃入金額為102.64萬元。為方便廣大參;颊唛T診就醫(yī),在7個點點醫(yī)院及門診部分別裝備了刷卡機,滿足了廣大參;颊吣軌蚓徒T診看病拿藥、刷卡結算。經統(tǒng)計個人賬戶共支出金額為708184元,劃卡人次為17682人次,個人賬戶余額為136.49萬元。

由于有局領導班子的正確領導,其他各股室同志們的協(xié)助配合,**年我縣醫(yī)療保險工作取得了一定成績,得到了各級領導和參保人員的充分肯定,但是我們的工作還有一定的差距,在以后的工作中我們決心以實實在在的工作搞好服務,對以前的工作進行認真總結,分析原因找出差距,制定措施,把醫(yī)療保險工作提高到一個新的水平。

**年工作設想:

一、繼續(xù)完善各項管理制度,狠抓內部管理。

二、**年要在原工作的基礎上,繼續(xù)完善各項管理制度,加強兩定點管理,狠抓所內業(yè)務規(guī)程管理,使各項制度逐步完善。三、研究制定困難企業(yè)參保辦法和企業(yè)補充醫(yī)療保險有關規(guī)定,出臺公務員醫(yī)療補助政策。

四、按市局統(tǒng)一部署,研究生育保險辦法并實施。

擴展閱讀:201*年度醫(yī)療保險工作總結

201*年醫(yī)療保險工作總結

201*年我市醫(yī)療保險工作以繼續(xù)“搞好民生、改善民生、保障民生”為指導思想,在在市委、政府的正確領導下,在上級人社部門的大力支持下,為進一步落實好醫(yī)療保障政策,繼續(xù)完善現行醫(yī)保運行制度,切實加強醫(yī)保基金安全運行管理,努力提高醫(yī)保服務管理水準,進一步推進“文明服務窗口單位”建設,基本完成了各項醫(yī)保工作任務,醫(yī);鸨3职踩⑵椒(wěn)運行,有力地保障了廣大參保人員和離休老干的醫(yī)療待遇。現將本年度醫(yī)保工作開展情況匯報如下:

一、基本情況

1、參保擴面情況。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計參保人數33980人,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計登記參保54435人,累計繳費參保42132人,生育保險累計參保20322人。

2、基金征繳完成情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金征繳2695萬元,完成全年任務的201*萬元的135%;生育保險基金征繳115萬元,完成全年任務80萬元的144%。城鎮(zhèn)居民醫(yī);鹫骼U734萬元(其中含財政到位525.21萬元)完成全年任務620萬元的118%。

3、待遇享受情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院5300人次,基金支出3100萬元;生育保險享受待遇200人次,基金支出60萬元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受待遇6000人次,基金支出690萬元,住院3500人次,基金支出650萬元,政策范圍內住院費用支付比例80%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷2100人次,門診統(tǒng)籌基金支付8萬元。

二、主要做法

1、不斷完善醫(yī)保運行制度,規(guī)范就醫(yī)購藥行為。一是我們根據我市城鎮(zhèn)職工醫(yī);疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由28000元提高到40000元,大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平。二是根據湘人社發(fā)[201*]36號文件精神認真落實《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(201*年版)》,并按文件要求在3月20日前完成了計算機信息系統(tǒng)藥品數據庫更新工作,使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣,水準更高。三是從201*1年4月1日起我局對醫(yī)療保險后臺報賬實行了網上銀行支付措施,極大地方便了參保人員醫(yī)保待遇兌現,保障了醫(yī)保基金安全操作。四是實行了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。五是組織參保單位婦女免費體檢,本年度體檢人數達到5600多人,促進了參保婦女的健康保障。六是為方便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住的參保職工和城鎮(zhèn)居民就近就醫(yī),我們對人員比較集中的***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鄉(xiāng)衛(wèi)生院共四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行醫(yī)療保險定點管理。也是對***政協(xié)三屆四次會議易延儒等委員提出《關于城鎮(zhèn)職工能夠就近就醫(yī)的建議》議案作出了較好地答復和回應。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度,以制度指導他們就醫(yī)購藥,保障了醫(yī);鹨(guī)范運行。

2、繼續(xù)加大征繳力度,穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。3月份是本年度基金征繳基數調整月,我們一是嚴格參保單位申報工資基數,各單位在申報時,必須如實上報職工工資基數,上報工資表上需加蓋財務公章,我們對部分參保單位工資基數進行上門核實抽查或到稅務、企業(yè)社保、機關社保等部門進行調查核實;二是為防止少報、瞞報和漏報,對各單位調入、調出的人員進行嚴格把關。根據市委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我市人社部門本年度工作的規(guī)劃,今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴

面重點為解決困難企業(yè)職工人員參保問題。經年初摸底,我市仍有未參保國有困難企業(yè)14家,職工1027人,未參保集體困難企業(yè)37家,職工2550人。到目前為止,已有針織廠、晨光毛巾廠、副食品公司、鐵器廠、晶化總廠、***供銷社、電石廠共7家破產改制企業(yè)在職和退休人員共計901人辦理了職工醫(yī)保參保,其中“40-50”人員289人,此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

3、強化定點醫(yī)療機構協(xié)議管理,確;鸢踩行н\行。一是大幅度調整與定點醫(yī)療機構協(xié)議。①嚴格單病種結算,重點嚴防“高血壓、冠心病、肺心病”三種結算標準高的病種被套用,此三種病的住院人次不得超過總住院人次的30%;②控制本市內定點醫(yī)院的轉院率,一個年度內轉院不得超過參;颊咦≡喝舜蔚10%;③定點醫(yī)院不得以重復多次收治參保人員住院的方式套取醫(yī)保基金用來減免起付金和個人自付部分,重復住院率不得超過本年總住院人次的15%;④定點醫(yī)院職工當年在本院住院的人次不得超過院內職工總人數的10%;⑤嚴格控制基本醫(yī)療結算以后進入大病互助的醫(yī)療費用;⑥加強對住院病例重復檢查項目和超藥品目錄范圍支付的監(jiān)都審查;⑦對部分定點醫(yī)院實行年度住院人次規(guī)模控制。⑧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行平均每人次住院總費用限額控制,一級醫(yī)院兒童1000元,成人201*元,二級醫(yī)院兒童1200元,成人2800元。二是規(guī)范醫(yī)保住院管理,認真核實入院病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現象得到有效遏制。三是嚴格住院費用核對制度。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為,組織專人,定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等,杜絕各項不合理的收費,達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。四是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫(yī);鸬睦速M與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋

好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用,堅決不予報銷。五是獎懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核,對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行評比打分。對年終考評得分較少的、違規(guī)的醫(yī)療機構,我們以取消定點資格或扣除10%的預留金等進行處罰,對得分較高的,我們給予表揚肯定。

4、實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌,嚴格落實“為民辦實事”。根據省“為民辦實事”相關任務要求,201*年度必須開展好全省各地縣級、市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展的實際情況,201*年我市勞動部門出臺了《***城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌實施辦法》(*勞社發(fā)[201*]16號),在不增加參保人繳費負擔的前提下,文件規(guī)定:參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診就醫(yī),除“門診大病”和“門診搶救”外,其發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險甲類藥品目錄的門診藥品費,統(tǒng)籌基金支付40%,個人承擔60%,在一個自然年度內,門診統(tǒng)籌最高支付限額為100元。根據文件規(guī)定基本保證了每一個居民醫(yī)保參保人可以享受100元的門診醫(yī)藥費,把“為民辦實事”政策落到了實處,也積大地促進了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保的積極性。201*年我市享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)保待遇的有1900人,共支付門診醫(yī)藥費7萬元。

5加強醫(yī);鸢踩芾,確保內控制度執(zhí)行到位。根據上級

人社部門年初緊要工作會議部署,為了嚴格執(zhí)行和落實好《關于切實加社會保險基金監(jiān)督管理工作的通知》(湘人社發(fā)[201*]11號)和《***市社會保險基金管理使用違規(guī)責任追究制度》(*人社發(fā)[201*]12號)兩個

重要文件精神,我局特成立了***醫(yī)保局社;鸢踩芾眍I導小組,由局長***同志任組長,支部書記***同志和分管財務副局長***同志為副組長,副局長***、***和財務股、業(yè)務股、稽核股、征繳股、居民股和局辦公室負責人為成員。領導小組設辦公室,由財務股長***同志為辦公室負責人,負責社;鸢踩芾砣粘9ぷ。明確了社保基金安全管理領導小組職責是:按照社;鸢踩芾順藴蕠栏駡(zhí)行基金安全管理規(guī)章制度;通過對照“組織機構、安全責任制度、業(yè)務規(guī)范運行、財務制度落實、信息系統(tǒng)管理、內控監(jiān)督機制”等基金管理使用方面的要求逐項進行自查,找出存在的問題,確定整改目標和措施,落實整改責任,完成整改任務;開展基金安全管理政策、法規(guī)教育,強化職工遵紀守法意識;規(guī)范基金管理權力運行制度,落實基金要情報告制度,嚴格執(zhí)行基金安全問責追究制,建立完整的基金安全責任體系;加強基金安全管理信息化建設,提高基金安全管理監(jiān)管手段。通過文件精神的傳達和工作部署,使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”,基金安全管理紀律是“高壓線”,醫(yī);鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續(xù)完善了有關內控管理制度,并要求全體工作人員齊動員,人人較真、個個落實,使內控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排,201*年我局安排社;鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查3次,8月29日至30日我局還接受了***市人社局、監(jiān)察局、財政局聯合進行的社保基金清理檢查,并對清查發(fā)現的相關問題進行了整改。

6、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動,推動“文明服務窗口”建設。我局為認真貫徹落實市直機關工委《關于在市直機關、企事業(yè)單位中開展

創(chuàng)先爭優(yōu)示范單位和示范崗位創(chuàng)建活動的通知》精神和推動“文明服務窗口”建設,針對醫(yī)保工作業(yè)務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點,通過開展“亮身份、樹形象、強服務”活動,進一步提高了全局干部職工優(yōu)質、便捷、高效的醫(yī)保服務理念,在真心服務、親情服務上下功夫,將各項醫(yī)保業(yè)務工作融入服務之中。一是嚴格三項制度。推行首問責任制,第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的股室或工作人員即是首問責任人,對服務對象提出的問題和要求,首問責任人須承擔答復、辦理、引導、協(xié)調的義務。履行服務承諾制,規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦,能辦的事情立即辦,一切事情依法辦,不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制,對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的,我們嚴格實行責任追究制,并納入年終工作人員考核內容。二是提升服務意識。要求全局干部職工做到精通業(yè)務、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事;堅持“四個一”工作作風,即:一張笑臉相迎,一把椅子讓座,一杯茶水解渴,一番話語解惑;尊重服務對象,堅持文明禮貌用語,堅決杜絕故意刁難,推諉扯皮、爭吵現象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是加強硬件建設。在醫(yī)保服務大廳設醫(yī)保服務公開欄,公開各職能股室服務內容、工作職責、辦事流程、辦結時限、政策法規(guī)、文明用語、報賬須知等以方便群眾辦事;設立服務監(jiān)督欄,各股室建立了崗位桌牌,公開工作人員姓名、相片、服務內容,方便群眾監(jiān)督;提供服務設施,在服務大廳設便民臺、書寫用具、老花鏡、飲水機等設施,方便服務對象使用;設意見薄、投訴箱及查詢設施,方便群眾查詢投訴。四是落實便民措施。為了進一步方便**片區(qū)城鎮(zhèn)職

工和居民參保就醫(yī),我局加強了***鎮(zhèn)辦事處管理,年初對辦事處專門制定了目標管理責任書,實行責任目標量化管理,要求辦事處最大限度地為安江片區(qū)職工、居民提供優(yōu)質服務;為解決離休老干部居住分散,行動不便的困難,我們每季度安排工作人員分別到***、***上門為他們報賬;針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)職工、居民,我們把較集中的片區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點醫(yī)院管理,要求衛(wèi)生院為當地職工、居民提供優(yōu)質醫(yī)保就醫(yī)服務;針對大量破產改制企業(yè)退休人員一年一度大病互助繳費諸多不便等情況,我們通過企業(yè)社保實行代扣、代繳,方便了諸多退休人員。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務落到了實處

三、存在的主要問題

1、破產改制和困難企業(yè)參保壓力大。我市破產改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員進醫(yī)保交費基數太低,住院頻率太高,導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力大。隨著近幾年我市企業(yè)改制的力度加大,大量破產改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員加入職工醫(yī)保隊伍。到201*年底我市共有2069名改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加職工醫(yī)保。他們進醫(yī)保執(zhí)行的交費標準是*政發(fā)[201*]20號文件,即每人按5000元的標準進醫(yī)保的,少部份是按10004000元不等的標準進醫(yī)保的(如無線電廠和酒廠退休職工)。而***市人民政府201*年出臺的*政發(fā)[201*]10號文件要求改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員按1.5萬元/人的標準交費進醫(yī)保,其他縣市基本上也都是按這個文件執(zhí)行。另一方面,這批人都是60周歲以上的老年人,大多年老體弱,疾病纏身,過去因沒有解決醫(yī)保問題,長期在家拖延,致使小病拖成大病,現在通過改制,解決了他們的醫(yī)保問題。因此,這部份人住院頻率比較高,住院比例也

較大。去年我市改制企業(yè)退休職工平均住院比例在30%以上,高出全市參保職工住院率近20個百分點。且他們中的大多數都是心腦血管等重癥,住院費用相對較高,5000元僅夠他們一次住院費用。由于這部分人交費偏低,住院比例偏高,大量節(jié)余的統(tǒng)籌基金被他們消耗,致使歷年節(jié)余統(tǒng)籌基金大幅減少。因此,確保我市醫(yī);鸢踩椒(wěn)運行面臨的壓力太大。

2、醫(yī)療機構違規(guī)現象時有發(fā)生,難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險診療手冊。未在病歷上認真填寫病人病史,個別定點醫(yī)院還存在掛床住院、搭車開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重,抽查發(fā)現,定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象,在我們指出后,雖有所好轉,但也不盡如人意,人均住院費用仍然偏高,個人負擔加重,引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現象。3、轉外住院病人醫(yī)療費用高,監(jiān)管手段缺乏。由于市本級醫(yī)院條件有限,業(yè)務力量不夠,加之與***較近,相當一部分參保對象生病住院,不選本地醫(yī)院,而選***市級醫(yī)院或外地醫(yī)院,致使轉外病人增多,醫(yī)療費用增長過快。既加重了病人的個人負擔,又造成了醫(yī);鸬拇罅坷速M和流失。對于我們醫(yī)保來說,管理難度確實很大。對市內定點醫(yī)院我們要加大監(jiān)督管理力度,把不合理費用盡快降下來,但對轉外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心,無從下手。

四、下一年度工作打算

1、加大擴面工作稽核力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃,不斷擴大覆蓋面,保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進,不斷發(fā)展,確保年底完成三項保險的目標任務。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位,核對在職與退休人員,嚴格審計工資基數,確;饝

盡收。三要協(xié)調有關部門關系。做好財政部門的協(xié)調工作,保證基金及時到帳,基金征繳率達95%以上。

2、采取過硬措施,確保居民醫(yī)保征繳任務完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度,確保醫(yī)保政策深入人心。目前我市城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外,絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應參保對象沒有參保,屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我市城市低保人員通過加大工作力度基本已參保,沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見,因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保,爭取有條件的單位給予福利補助,調動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務工經商農民和外來務工經商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作,我市目前外來務工經商的人員比較多,凡是具有穩(wěn)定職業(yè)并在我市城區(qū)居住6個月以上的外來家庭都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受同等醫(yī)保待遇。

3、加大定點監(jiān)管力度,創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質、高效服務。一是把好定點關,對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點醫(yī)療機構和藥店,要大膽處罰,直至取消定點資格,徹實做到定點有進就有退出機制。二是把好監(jiān)控關,規(guī)范醫(yī)療服務行為,防止亂收費、虛假醫(yī)療費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關,防止基金浪費與流失。嚴格執(zhí)行與定點機構簽定的協(xié)議,對照每條每款進行落實,同時對定點醫(yī)院做好日常稽核工作,并對相關記錄歸檔保存。四是增強服務意識,提高辦事效率,以病人為中心,盡量使廣大參保人員滿意而歸。

***醫(yī)療生育保險管理局二0一一年十二月十二日

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