韶冶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理自查總結(jié)

韶冶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理自查總結(jié)

遵照衛(wèi)生局指示，把“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年工作納入醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，重申醫(yī)院管理的重要性，要求各科參照醫(yī)院管理年活動(dòng)的具體要求，和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》進(jìn)行自查，進(jìn)一步深化改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

通過(guò)近3年的醫(yī)院管理年活動(dòng)，韶冶醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療報(bào)務(wù)質(zhì)量方面取得了一定的成績(jī)，但還存在一些問(wèn)題，有的工作只停留于表面，未做深做透。通過(guò)學(xué)習(xí)和自查，全院職工提高了認(rèn)識(shí)，改變了觀念，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、強(qiáng)調(diào)依法執(zhí)業(yè)，按章操作

由于歷史的原因，醫(yī)院原有3位醫(yī)務(wù)人員未按要求取得執(zhí)業(yè)證，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，通過(guò)與工廠協(xié)商，與職工本人談話，將無(wú)證職工全部請(qǐng)退回工廠當(dāng)工人，同時(shí)對(duì)每一位新分配來(lái)院的大中專畢業(yè)生，進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、簽訂合同。要求帶教老師嚴(yán)格帶教，放手不放眼，試用期滿必須及時(shí)考取執(zhí)業(yè)證，同時(shí)征訂了各專業(yè)診療常規(guī)，處方集等，人手一份，要求全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行。

二、健全并落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度

在原有醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)了部分制度。包括合理用藥制度、抗生素使用制度、新技術(shù)、人員準(zhǔn)入制度等。擬今年底編書(shū)呈集，分發(fā)各科及有關(guān)人員認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了核心制度的落實(shí)。

三、急診科設(shè)置2名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、3名醫(yī)生。大部分醫(yī)師都在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了一年以上的培訓(xùn)進(jìn)修，平時(shí)由科主任對(duì)科內(nèi)醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)搶救工作的指導(dǎo)及考核，包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、洗胃、除顫、人工心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，基本保證了急診科日常工作的順利進(jìn)行。同時(shí)強(qiáng)調(diào)急診電話的暢通，出診登記（要求及時(shí)準(zhǔn)確）、健康咨詢登記詳細(xì)，保證了急診、搶救、手術(shù)綠色通道，要求司機(jī)、放射、B超、心電、檢驗(yàn)值班醫(yī)生每天在急診科掛牌值班。

四、影像科制定了放射事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)放射、B超、心電檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊結(jié)果，進(jìn)行臨床追蹤登記。為保證正確診斷，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，檢驗(yàn)科一直以來(lái)參加了省室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作合格，每年派工作人員參加全省檢驗(yàn)培訓(xùn)。

五、藥械科對(duì)處方有點(diǎn)評(píng)，不合格處方有統(tǒng)計(jì)，抗生素處方占總處方的比例有統(tǒng)計(jì)，但處方主要存在問(wèn)題無(wú)記錄，藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)警工作沒(méi)有到位，已責(zé)定藥械科加強(qiáng)這方面工作。

在麻醉藥品、精神藥品保管及使用方面按規(guī)定做得較好。六、全院用血全部為血站提供，無(wú)自采自供現(xiàn)象。倡導(dǎo)嚴(yán)格輸血指征，科學(xué)合理用血，且成份輸血率在95%以上。

七、供應(yīng)室承擔(dān)全院醫(yī)療器械的清洗、消毒。消毒物品上收下送，供應(yīng)室全面規(guī)范了流程，并定期檢測(cè)合格。醫(yī)療廢物和生活垃圾分開(kāi)，分類放置。醫(yī)療垃圾全部由韶關(guān)麗臣公司集中處理，嚴(yán)格實(shí)行交接登記手續(xù)。

八、向社會(huì)公開(kāi)藥品價(jià)格及收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，住院病人全部采用

一日清單，乙類藥、自費(fèi)藥及特殊檢查全部實(shí)行告之及自愿簽字制度，保護(hù)了病人的合法權(quán)益，同時(shí)也減少了醫(yī)療糾紛。

九、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理。一切財(cái)務(wù)收支全部納入了財(cái)務(wù)管理，大的支出項(xiàng)目由院務(wù)會(huì)統(tǒng)一討論決定，職責(zé)分明，責(zé)任到人，財(cái)務(wù)每月及時(shí)完成財(cái)務(wù)報(bào)表交院長(zhǎng)審閱。

十、醫(yī)院狠抓職工素質(zhì)培養(yǎng)，除外派進(jìn)修及短期學(xué)習(xí)班外，院科不定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基操作訓(xùn)練。每年組織二次以上的三基知識(shí)考試和三基操作考核。每年組織一次論文發(fā)布會(huì)，要求人人撰寫(xiě)論文，評(píng)出的優(yōu)秀論文與發(fā)表論文分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

十一、護(hù)理部狠抓護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理年工作要求，配合工廠職工技術(shù)競(jìng)賽活動(dòng)，制訂了活動(dòng)計(jì)劃，要求人人參加，以科為單位進(jìn)行全面培訓(xùn)和選拔，參加全院競(jìng)賽。競(jìng)賽分理論和護(hù)士技能操作考試兩部分。醫(yī)院組織考評(píng)小組進(jìn)行綜合考評(píng)，對(duì)前10名進(jìn)行了嘉獎(jiǎng)。這次活動(dòng)既調(diào)動(dòng)了職工的學(xué)習(xí)積極性，又鞏固了護(hù)理人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)和技能，收到了很好的效果。同時(shí)及時(shí)總結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出了相應(yīng)的整改措施。制訂了相應(yīng)的長(zhǎng)效機(jī)制。

十二、利用醫(yī)院各科的黑板報(bào)，每季度進(jìn)行黑板報(bào)評(píng)比，主要為疾病預(yù)防和健康咨詢。從版面、內(nèi)容的適用性、易懂性等方面進(jìn)行細(xì)化評(píng)比打分，年終獎(jiǎng)勵(lì)，辦公室每期進(jìn)行拍照保留資料，形成了醫(yī)院的一道特色，深受患者及家屬的一致好評(píng)。

總之，通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)，醫(yī)院取得了一定的成績(jī)，但也還存在一些問(wèn)題，我院職工都有信心，有能力把醫(yī)院辦得更好。

韶冶醫(yī)院201*年10月12日

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醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，

5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑�括對(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。

7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門(mén)的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。9、針對(duì)交叉查房的各項(xiàng)回饋信息，檢查組提出的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)

12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要�？漆t(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣�(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

（2）住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。（4）門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。

3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。

醫(yī)務(wù)處

二00九年十一月二十八日

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