人傷核損工作總結(jié)
個人工作小結(jié)與計劃
201*年,我正式接手人傷核損工作,積極的跟隨著公司“效益為
先”的發(fā)展方向,給自己設(shè)立了新的起跑線,高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求,決心在分公司人傷核損工作上穩(wěn)健中尋求發(fā)展,完成上級交給的各項指標(biāo)的同時,還摸索著對人傷核損工作理念的創(chuàng)新。在各級領(lǐng)導(dǎo)的幫助指導(dǎo)、同事們的支持下,較順利的完成了本年度的任務(wù),實現(xiàn)了工作的創(chuàng)新,F(xiàn)就201*年工作的完成及201*年的工作計劃用兩部分進行總結(jié),如下:
第一部分工作總結(jié)
一、人傷案件的減損,案件中涉及到各項費用審核經(jīng)驗的匯總。1、醫(yī)療費,據(jù)保險合同的約定,嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)進行審核;對姓名、日期與交警認(rèn)定書不符的發(fā)票,認(rèn)真的進行了篩除;與外傷無關(guān)的醫(yī)療費用,以不同的手段剔除;發(fā)現(xiàn)有通過其他途徑報銷的醫(yī)療發(fā)票,及時深入了調(diào)查,避免了“重復(fù)賠償”,挽回了損失;對于項目較大的藥品不是單純的憑借藥品的名稱,細查到它的廠家后,再確定是否在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍內(nèi);還有發(fā)票原件丟失的,排除了道德風(fēng)險后,最終的賠付客戶和公司都得到了一個滿意的結(jié)果。
2、誤工費,本著“事前介入為主,事后核損為輔”的原則,對于事故產(chǎn)生的誤工費切入及時,不過條件、人力有限,只是通過簡單方法調(diào)查;賠付時是以“實際”減少的工資作為標(biāo)準(zhǔn)理賠,如一案例教師在假期的誤工費,經(jīng)過溝通,最終以放棄索賠假期期間的誤工費為結(jié)論而結(jié)束;對于決定誤工費另一層面的誤工時間,未及時介入而發(fā)生了以道德風(fēng)險為原因的誤工時間,通過用專業(yè)知識和常理來說服客戶放棄不合理的時間段,如一案例鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)后,醫(yī)生在診斷證明上開了2個月的誤工時間,加上住院的14天整74天,用公安部的“誤工損失日評定準(zhǔn)則”予以演示,加上對客戶的說服“醫(yī)生一次連開了2個月的休息時間有悖于醫(yī)學(xué)常規(guī),按常理,這樣的病情住院的患者一次最長開出一個月,之后都是隨觀察隨建休”,最后客戶可能也是因為“假證明”作祟,同意一個月的休息時間作為標(biāo)準(zhǔn)索賠。
3、殘疾或死亡賠償金,一方面是傷殘程度降級工作,對于含有人員傷殘的案件,本年度都是以見到鑒定書之后發(fā)現(xiàn)問題再對鑒定結(jié)果進行否決,很被動,若是重新申請鑒定還需承擔(dān)額外的鑒定費用,下一年度計劃加強傷殘鑒定的參與;另一方面是傷殘或死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)的差價大,理賠給客戶的都是“合法的低標(biāo)準(zhǔn)”,參照民一庭[201*]民他字第25號的復(fù)函釋義“雖然農(nóng)村戶口,但在城市經(jīng)商、居住,其經(jīng)常居住地和主要收入來源地均為城市,有關(guān)損害賠償費用應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算”,舉一案例一名傷者十級傷殘,其條件完全符合于上面那條釋義,不過在律師和黃牛沒有介入時,便和被保險人等溝通對此案按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)進行賠付結(jié)案,減損都存在于無形中。4、被撫或贍養(yǎng)人生活費,本年度只有個別法院“調(diào)解”案件的此項費用出現(xiàn)在賠款中,沒有認(rèn)識到勞動能力喪失程度不是參照道路交通事故的評殘標(biāo)準(zhǔn),而是勞動部門作出鑒定意見確定賠付比例,院外案件多數(shù)都是因為索賠材料不足,而拒賠了此項費用。
5、護理費,類似于誤工費的減損方式,做理賠工作時以“實際”減少的誤工損失且“有效合理”的護理時間段作為減損的“驅(qū)逐艦”。二、人傷案件的提速,對人傷案件理賠各個環(huán)節(jié)的分析。1、人傷案件的發(fā)生階段,第一時間判斷出此案件的類別,納入人傷未決管控記錄,定期排除小案件,催促結(jié)案處理,一定程度上保證了人傷案件不扯整個車險案件結(jié)案等數(shù)據(jù)的“后腿兒”。
2、人傷案件的發(fā)展階段,此階段多數(shù)為大案件,記錄案件的基本情況,評殘可能性、傷者及護理人員工種、傷者的家庭人員情況及他們的戶籍性質(zhì)等,擇良時而調(diào)解,不足之處沒有將這些以人傷調(diào)查報告的形式反應(yīng)出來,并附賠案之中,計劃下一年度著骨折、情況穩(wěn)定等傷情者加強出院前院外一次性調(diào)解。
3、人傷案件的結(jié)束,因為人傷案件理賠時需要的材料復(fù)雜等特點,往往不清楚耽誤的時間“結(jié)”在什么地方,計劃下一年度把這個“結(jié)”耽誤的時間全力使其恢復(fù)正常。
三、人傷案件的服務(wù),人傷案件理賠方式的創(chuàng)新。
對于案件理賠方式的創(chuàng)新在本年度中是最大的突破,在領(lǐng)導(dǎo)的幫助下把繕制人傷案件的權(quán)力轉(zhuǎn)交給了部分支公司,減少了因為地域差異公司與客戶引起的理賠金額間的矛盾,同時加快了紙質(zhì)案件的流轉(zhuǎn)速度。在責(zé)任心方面,通過手段提高了支公司部分人員的“主人翁”意識,對減損也是一種創(chuàng)新。
第二部分下一年度工作計劃
一、加強人傷案件全程管控,及時清理人傷未決。
認(rèn)真做好人傷案件發(fā)生、發(fā)展到結(jié)束的全程管控,“加強”調(diào)查力度,建立人傷數(shù)據(jù)庫,圍繞著未決附屬材料進行結(jié)案排除,及時、定期更新并清理未決,力爭不讓人傷案件拉整個車險案件在結(jié)案數(shù)據(jù)等方面的“后腿兒”,并加強對客戶提供咨詢服務(wù)。二、加強人傷案件院外調(diào)解。
調(diào)解不是為調(diào)解而調(diào)解,應(yīng)兼顧減損,在下個年度,院外調(diào)解計劃擴充到骨折、情況穩(wěn)定等傷情者出院前院外一次性調(diào)解,以“估損商議”的形式,及時賠付事故方的“最低賠款”,進行快速結(jié)案。三、“加強”人傷案件傷殘鑒定的參與。
傷者有傷殘的案件,基本可以用大案來形容它,而有些病情的鑒定又模棱兩可,所以傷殘鑒定的參與必不可少。用“專業(yè)打頭,關(guān)系鋪路,金錢辦事”十二個字來介紹部分鑒定機構(gòu)的實情,同時也作為計劃參與鑒定的方針。傷殘鑒定的參與可以減少案件中的“殘疾者”或降低殘疾級別,間接服務(wù)于“效益”。四、提高人傷案件理賠觀念創(chuàng)新的能力。
創(chuàng)新觀念對理賠工作至關(guān)重要,計劃從以下幾方面嘗試著手于觀念創(chuàng)新。1、合同條款中寫明參照“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”進行對醫(yī)療費用的審核,說明在受害者和被保險人民事關(guān)系外,我們和被保險人的合同關(guān)系存在著特殊的約定,在下一個年度,計劃參照人社局對申報基本醫(yī)療保險報銷費用居民的審核方式進行工作,雖然我們沒有人社局的行政權(quán)利,但依據(jù)合同可以效仿他們的審核制度,對醫(yī)療費在不同等級醫(yī)院就診的費用以費用金額多少分級別按比例報銷,先扣除個人承擔(dān)的比例,再按醫(yī)保等級剔除,并且參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的限額。2、人傷案件結(jié)案的創(chuàng)新,各家保險公司都在搶快速結(jié)案的大旗,我司處理的人傷案件更要急客戶所“急”,通過調(diào)解(包含“估損商議”)以“高利貸借貸”的模式進行,不過“貸給”客戶的不是金錢,而是利息換做時間,時間“代”賠款。
客服部王楠201*.12.22于南京
擴展閱讀:人傷核損處理操作規(guī)程
車險人傷核損處理操作規(guī)程
編號:006標(biāo)題:車險人傷核損處理操作規(guī)程撰稿人:李安貴涉及主要崗位:人傷核損崗修改日期修改內(nèi)容修改人審核人生效日期:201*-5-22
第1頁共9頁目錄
1目的...................................................32范圍...................................................33工作職責(zé)...............................................34.工作時效要求..........................................45工作程序...............................................45.1首次預(yù)估審核......................................45.2查勘追加審核......................................55.3索賠資料初審......................................55.4索賠資料復(fù)審......................................65.5損失金額溝通......................................65.6損失金額的最終確定................................65.7人傷未決案件管理..................................65.8人傷大案管理......................................75.9人傷案件統(tǒng)計分析..................................75.10數(shù)據(jù)報送.........................................75.11交強險的墊付與支付...............................75.12人傷通賠案件處理.................................85.13案件合議審批流程.................................86.其他...................................................9
第2頁共9頁1目的
規(guī)范車險人傷案件核損工作,保證工作完成的及時性和準(zhǔn)確性,并為后續(xù)理賠工作做好準(zhǔn)備。2范圍
適用于車險人傷案件的人傷核損人員。3工作職責(zé)
3.1負(fù)責(zé)審核人傷查勘報告的完整性和預(yù)估損失的準(zhǔn)確性,對超權(quán)限案件進行初審并上報;
3.2負(fù)責(zé)審核客戶遞交索賠資料,核定損失金額;
3.3負(fù)責(zé)管理人傷未決案件,監(jiān)督人傷查勘員是否按規(guī)定對案件進行及時處理和跟蹤回訪;
3.4負(fù)責(zé)管理人傷重大案件,為人傷查勘員提供指導(dǎo),協(xié)助處理與調(diào)解;
3.5負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析人傷案件相關(guān)數(shù)據(jù);
3.6負(fù)責(zé)維護理賠系統(tǒng)內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院信息、收入信息和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);3.7負(fù)責(zé)人傷查勘員的技能培訓(xùn);
3.8協(xié)助完成以下工作:審核人傷相關(guān)出庭資料,交強險的墊付與支付;
3.9車險運營部門總安排的其他任務(wù)。
第3頁共9頁4.工作時效要求
4.1實行首問責(zé)任制,提交人員有責(zé)任跟蹤后續(xù)審核情況,對超時效未審核案件及時跟進;
4.2對人傷預(yù)估案件審核需在1個工作日內(nèi)完成;
4.3對索賠資料的初審需按以下要求完成:1萬以內(nèi)案件1個工作日,1萬以上案件2個工作日;
4.4對索賠資料的復(fù)審各級均需在1工作日內(nèi)完成;4.5對車險理賠審批流程的審批需在1工作日內(nèi)完成。5工作程序5.1首次預(yù)估審核
5.1.1人傷審核員需在1個工作日內(nèi)(非一線審核員2個工作日)對人傷查勘報告進行首次預(yù)估審核;
5.1.2預(yù)估審核的重點:報告提交時效,預(yù)估金額準(zhǔn)確性。審核員需對存在問題提出糾正,并指導(dǎo)下一步工作;
5.1.3對以下未按《人傷查勘錄入規(guī)范》要求錄入的案件需作退回處理,并明確退回原因:
5.1.3.1預(yù)估項目不全、金額不合常理或偏差明顯;5.1.3.2死者信息不詳卻按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估;5.1.3.3傷者診療信息不詳未按案均錄入。
第4頁共9頁5.2查勘追加審核
5.2.1人傷審核員需在1個工作日內(nèi)(非一線審核員2個工作日)對查勘追加進行審核;
5.2.2查勘追加包括:醫(yī)院查勘追加、現(xiàn)場查勘追加、電話回訪追加和復(fù)勘追加;
5.2.2查看追加審核的重點:查勘報告完整性、信息和預(yù)估金額準(zhǔn)確性、調(diào)查照片。審核員需對存在問題提出糾正,并指導(dǎo)下一步工作;
5.2.3對存在以下情況的案件需作退回處理:查勘信息不完整、無照片且無說明、預(yù)估不準(zhǔn)確、查勘報告與調(diào)查照片不符合。5.3索賠資料初審
5.3.1審核保險責(zé)任,不屬于保險責(zé)任的將資料退回;5.3.2審核索賠資料,資料不齊全的需在1個工作日內(nèi)一次性通知客戶補充;資料齊全的按規(guī)定時效完成人傷核損表;
5.3.3涉及法院調(diào)解或判決案件,資料初審員收到相關(guān)資料后需督促各級審核員在規(guī)定時效內(nèi)完成審核工作;
5.3.4資料初審員對各類人傷核損表的使用
5.3.4.1《常規(guī)案件核損表》適用于各項費用均未超過國家法律法規(guī)及我司規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的賠案,僅需注明必要的計算公式;
5.3.4.2《調(diào)解案件核損表》適用于部分項目超標(biāo)準(zhǔn)的賠案,需列明正常標(biāo)準(zhǔn)及超標(biāo)準(zhǔn)的理由;
第5頁共9頁5.3.4.3《訴訟案件準(zhǔn)備表》適用于尚未開庭的訴訟案件,需初步核定損失金額、分析爭議焦點和擬調(diào)解方案;
5.3.4.4《訴訟案件核定表》適用于法院調(diào)解或判決案件,對調(diào)解案件列明調(diào)解金額和調(diào)解理由;對一審判決案件分析判決結(jié)果并初定是否上訴;對二審判決敗訴案件總結(jié)敗訴原因。5.4索賠資料復(fù)審
5.4.1分公司權(quán)限內(nèi)案件可在理賠系統(tǒng)外分級復(fù)核,超分公司權(quán)限案件必須通過理賠系統(tǒng)復(fù)核;
5.4.2多級復(fù)審需在3個工作日內(nèi)完成。5.5損失金額溝通
5.5.1經(jīng)審核確認(rèn)的損失金額需與客戶溝通確認(rèn),具體工作可由單證收集崗、人傷查勘崗、人傷核損崗、核賠崗、法務(wù)崗等人員負(fù)責(zé);
5.5.2溝通確認(rèn)方式可采用電話、傳真、電子郵件等。5.6損失金額的最終確定
損失金額經(jīng)與客戶溝通確認(rèn)后,金額發(fā)生變化的,人傷審核員需在1個工作日內(nèi)錄入理賠系統(tǒng),無變化的可不錄入。5.7人傷未決案件管理
5.7.1各分公司人傷工作分管領(lǐng)導(dǎo)為人傷未決案件管理的第一
第6頁共9頁責(zé)任人;
5.7.2各分公司需指定專人對人傷未決案件進行管理,包括:定期抽取未處理任務(wù)、退回任務(wù)和回訪任務(wù)清單并發(fā)送至相關(guān)處理員;對離司人員與委托異地處理案件的清理;對人傷未決案件管理工作的定期總結(jié)和上報。5.8人傷大案管理
各分公司需指定專人對人傷大案進行統(tǒng)一管理,包括:指導(dǎo)人傷大案的處理;監(jiān)督人傷大案的跟蹤回訪工作;建立人傷大案登記制度;做好人傷大案管理工作的定期總結(jié)和上報。5.9人傷案件統(tǒng)計分析
5.9.1總、分公司需定期對人傷案件進行專項分析,分析應(yīng)包括人傷案發(fā)量、人傷賠款占比、立案偏差率和案件處理情況等;
5.9.2總公司分析需精確到分公司,分公司分析需精確到三級機構(gòu)。5.10數(shù)據(jù)報送
5.10.1定期報送行業(yè)協(xié)會要求上報數(shù)據(jù);5.10.2定期報送總公司要求上報數(shù)據(jù)。5.11交強險的墊付與支付
協(xié)助理算核賠進行交強險的墊付與支付,審核人傷查勘員出具
第7頁共9頁的報告。
5.12人傷通賠案件處理
5.12.1客戶遞交索賠資料的審核原則上由承保機構(gòu)負(fù)責(zé);5.12.2如果客戶在非承保機構(gòu)遞交的,非承保機構(gòu)可在征求承保機構(gòu)意見后就地理賠或寄回承保機構(gòu)理賠;
5.12.3爭議問題由總公司車險理賠部協(xié)調(diào)解決。5.13案件合議審批流程
5.13.1超標(biāo)準(zhǔn)案件、疑難案件和訴訟案件需通過車險理賠審批流程合議審批;
5.13.2超標(biāo)準(zhǔn)案件指存在超過法律法規(guī)與我司規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)賠償項目的案件。對總金額未超權(quán)限,但超標(biāo)準(zhǔn)項目金額超權(quán)限2%的案件,需報上一級核損員審批;
5.13.3合議人員包括:車險理賠分管領(lǐng)導(dǎo)、核賠崗、醫(yī)療核損崗、法務(wù)崗。合議人員需在各自職責(zé)與權(quán)限范圍內(nèi)對案件提出處理意見;
5.13.4合議審批流程
5.13.4.1合議審批流程由資料初審員通過車險理賠審批流程發(fā)起,需明確以下內(nèi)容:初步審核意見、建議處理方案和需審批事項;
5.13.4.2審核人員收到合議審批流程5小時內(nèi)需轉(zhuǎn)發(fā)所有需
第8頁共9頁合議人員,各合議人員需在1個工作日內(nèi)提出處理意見,原則上核損、法務(wù)崗先提出,核賠崗后提出。超時提出的對資料初審員根據(jù)時效內(nèi)意見做出的決定不產(chǎn)生影響。
5.13.4.3該案件最高級核賠員對合議人員意見進行匯總,并提出明確的審批意見,完成合議審批流程;
5.13.4.4開庭或者現(xiàn)場調(diào)解過程中需要立即合議審批的案件可電話審批,但需在1工作日內(nèi)補報流程;
5.13.5經(jīng)合議審批的案件在系統(tǒng)提交時需注明審批流程號,審批流程需打印附案卷資料。6.其他
6.1分公司可在不違反本規(guī)程原則下,進行細化或修改,但修改內(nèi)容需上報總公司審批備案;
6.2本規(guī)定自下發(fā)之日生效。
第9頁共9頁
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