關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理年活動(dòng)自查總結(jié)

江武醫(yī)[201*]70號(hào)

江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

關(guān)于呈報(bào)《開(kāi)展“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)自

查總結(jié)》的報(bào)告

江油市人力資源和社會(huì)保障局：

根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)工作方案》（江人社發(fā)201*57號(hào)）文件精神，我院認(rèn)真組織相關(guān)科室開(kāi)展自查，現(xiàn)將自查報(bào)告呈報(bào)給您們，請(qǐng)審閱！

附：《江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)自查總結(jié)》

二0一一年九月八日

主題詞：呈報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理年活動(dòng)自查總結(jié)報(bào)送：市衛(wèi)生局醫(yī)政股，存檔。

江油市武都中心衛(wèi)生院辦公室201*年9月8日印

（共印3份）江油市武都鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

開(kāi)展“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)自查總結(jié)

近日，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理，江油市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)工作方案的通知》（江人社發(fā)201*57號(hào)）文件，并組織召開(kāi)了全市動(dòng)員大會(huì)，根據(jù)文件及會(huì)議精神，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，嚴(yán)格按照文件精神認(rèn)真開(kāi)展自查活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機(jī)構(gòu)健全

為了切實(shí)加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，確�；顒�(dòng)順利進(jìn)行，并取得實(shí)效。我院成立了“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)趙昌榮同志任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)劉小平同志任副組長(zhǎng)，成員由財(cái)務(wù)科、內(nèi)兒科、外產(chǎn)科、門診部、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在信息科，由楊萍同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)此項(xiàng)活動(dòng)的日常工作。

二、認(rèn)真組織自查和專項(xiàng)檢查

根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)工作方案》，我院組織由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織相關(guān)職能科室深入門診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點(diǎn)科室就以下情況開(kāi)展自查和專項(xiàng)檢查：

1、就醫(yī)管理情況，包括冒名住院、推諉病人、分解住院、誘導(dǎo)住院、掛床住院等五個(gè)方面的情況；

2、醫(yī)療行為規(guī)范化管理情況，包括不按規(guī)定用藥、超標(biāo)準(zhǔn)使用診療項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍、報(bào)銷項(xiàng)目納入自費(fèi)范圍、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、大型檢查陽(yáng)性率、串換藥品、過(guò)渡醫(yī)療等八個(gè)方面；

3、執(zhí)行物價(jià)政策情況，包括重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等四個(gè)方面；

4、欺詐騙保行為，包括偽造醫(yī)療文書(shū)、虛記多記醫(yī)療費(fèi)用、虛假住院、冒名報(bào)銷、門診虛記為住院、延長(zhǎng)住院日等六個(gè)方面；

5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為。通過(guò)自查，我院無(wú)違規(guī)違紀(jì)行為發(fā)生，只是存在個(gè)別住院醫(yī)生在為住院病人開(kāi)具中成藥時(shí)，忘了注明中醫(yī)診斷。

三、精心組織、積極配合、迎接市局組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交叉專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

根據(jù)市局的統(tǒng)一部署，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行一次交叉檢查，我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況匯總表》的項(xiàng)目，認(rèn)真開(kāi)展自查和交叉檢查工作，對(duì)在交叉檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)、研究、解決，務(wù)求取得實(shí)效。

通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”自查等一系列活動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理將更加規(guī)范，切實(shí)保障參保人員的利益。這是一項(xiàng)惠民活動(dòng)，我院將長(zhǎng)抓不懈的做好此項(xiàng)活動(dòng)。

二0一一年九月八日

擴(kuò)展閱讀：201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理自查總結(jié)報(bào)告1

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作總結(jié)

近年來(lái)，醫(yī)保管理工作日益成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)注、社會(huì)病家關(guān)心的重點(diǎn)，我院全體更是不斷提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化管理，在社保、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，始終堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，切實(shí)為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。前期對(duì)照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》進(jìn)行了年度自查，現(xiàn)再對(duì)一年來(lái)工作作簡(jiǎn)要總結(jié)匯報(bào)，并歡迎和懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)格檢查、批評(píng)指導(dǎo)：

一、健全組織，完善制度，進(jìn)一步鞏固醫(yī)保基礎(chǔ)管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視、相關(guān)科室十分用心的工作內(nèi)容。今年初又調(diào)整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、而副組長(zhǎng)由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，從而理順管理?xiàng)l線，加強(qiáng)管理力度，下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦公室也掛靠醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)任辦公室主任，便于對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設(shè)副主任加強(qiáng)力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常工作。

還結(jié)合三乙醫(yī)院的創(chuàng)建和上級(jí)管理部門新制度、新要求，進(jìn)一步修訂完善了醫(yī)保相關(guān)的制度及醫(yī)保業(yè)務(wù)辦公室、醫(yī)保業(yè)務(wù)專管員相應(yīng)工作職責(zé)。醫(yī)保辦定期自查醫(yī)保業(yè)務(wù)，堅(jiān)持對(duì)照《考核暫行辦法》每月抽查醫(yī)保病人身份校驗(yàn)等部分內(nèi)容，每季進(jìn)行全

面對(duì)照自查，針對(duì)性的對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行專項(xiàng)檢查等持續(xù)改進(jìn)措施。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)督、審核，及時(shí)提

供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)和勞動(dòng)保障事業(yè)局

反饋的問(wèn)題及時(shí)分析整改，在院周會(huì)、中層干部會(huì)議、全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)和指正，并根據(jù)績(jī)效考核辦法與科室及個(gè)人的獎(jiǎng)懲掛鉤。同時(shí)，我院也認(rèn)真做好門診、規(guī)定病種、家庭病床和住院

費(fèi)用結(jié)算工作，按時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)報(bào)表，附件齊全。

二、堅(jiān)持原則，落實(shí)規(guī)定，嚴(yán)格把握醫(yī)保業(yè)務(wù)管理。從管控各個(gè)環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎(chǔ)核心制度。醫(yī)院備藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；�本用藥規(guī)定，基本

醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍的有關(guān)規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規(guī)定實(shí)行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規(guī)定實(shí)行排除法管理。備藥率超過(guò)70%。

醫(yī)院也嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定,

臨床診療堅(jiān)持必需、安全有效、費(fèi)用適宜的原則。公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，首

先征得參保人員或家屬的同意。

三、齊抓共管，形成合力，有效控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)。我院嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》等物價(jià)政策,合理收費(fèi)。

結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、三好一滿意活動(dòng)及抗菌藥物專項(xiàng)治理等一系列的活動(dòng)，將藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)，今年10月份，藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例已由原來(lái)1月份的53.62%控制到46.39%。

本院除了嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定外，還將人均費(fèi)用、藥品比例與科室、個(gè)人績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，每月公布各科室人均費(fèi)用、藥品比例，獎(jiǎng)降罰升。雖然因我市的危重、疑難病人在我院救治的較多，造成我院醫(yī)保病人人均費(fèi)用在全市范圍內(nèi)相對(duì)較高。但今年我院的人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用總體實(shí)現(xiàn)了零增長(zhǎng)和負(fù)增長(zhǎng)，如今年1-9月醫(yī)保病人的門診人均費(fèi)用152.91元，較去年增加了2.68%；而住院人均費(fèi)用為9243.88元，較去年減少了6.55%。

四、改進(jìn)設(shè)施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務(wù)。隨著醫(yī)院的整體搬遷，新的醫(yī)院就診環(huán)境面貌一新，室內(nèi)外標(biāo)識(shí)指引清楚，診療流程更趨合理，我們?cè)陂T診大廳和住院大廳顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī),并提供導(dǎo)診服務(wù)，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服

務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)明顯位置公開(kāi)，繼續(xù)堅(jiān)持全院實(shí)行的費(fèi)用明細(xì)一

日清單制，開(kāi)放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費(fèi)。

繼續(xù)嚴(yán)格把好對(duì)就診參保人員的身份校驗(yàn)關(guān)，出入院審核關(guān)，嚴(yán)防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，201*年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，堅(jiān)持合理用藥、

合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項(xiàng)目征得家屬同意后方使用。為了保證政府民生工程順利實(shí)施，探索特殊病種困難病人大病救助途徑，減輕“尿毒癥”病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我院響應(yīng)市政府的救助辦法，繼續(xù)開(kāi)展對(duì)尿毒癥病人透析費(fèi)用減免救助工作。1-9月合計(jì)共救助醫(yī)保病人366人次，減免費(fèi)用324493.02元。我院還較好地承擔(dān)和完成了醫(yī)保病人外傷審核和特殊用藥審核工作，方便了病人及家屬。今年1-9月共審核外傷病人147人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了不符報(bào)銷規(guī)定的21人。

五、加大投入，及時(shí)改進(jìn)，確保信息數(shù)據(jù)安全可靠。

醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)的支持力度，在人、財(cái)、物等方面加大了投入。今年在信息系統(tǒng)上投入近15萬(wàn)元，用于軟

件升級(jí)，使我院信息系統(tǒng)功能更強(qiáng)大、更穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸更迅速、更準(zhǔn)確。信息科等全力保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極排除

醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，在新的醫(yī)保政策的出臺(tái)或醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)，均能及時(shí)修改程序。201*年根據(jù)省廳對(duì)部分藥品實(shí)行按廠家及規(guī)格

來(lái)管理的要求，以及全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作等要求，按照嘉興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一安排，及時(shí)進(jìn)行診療目錄、藥品目

錄的16位編碼升級(jí)，從201*年9月1日起準(zhǔn)時(shí)使用省16位

藥品目錄。我院也積極配合市內(nèi)、省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”工

程的建設(shè)，對(duì)各醫(yī)保服務(wù)相關(guān)科室、窗口的工作人員全部經(jīng)上崗前

培訓(xùn)，熟練操作、熟悉政策后方予上崗。

六、多樣形式、多次培訓(xùn)，全面宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。對(duì)內(nèi)定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)貫徹有關(guān)醫(yī)保

規(guī)定，如今年3月份對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，9

月份對(duì)新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。對(duì)外在門診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，發(fā)放宣傳冊(cè)頁(yè)，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，

公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項(xiàng)，并把醫(yī)保政策內(nèi)容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內(nèi)容之

一。

一年來(lái)，我院在加強(qiáng)醫(yī)保管理方面確實(shí)做了不少工作，也取得了一定的成績(jī)，各方面情況日益規(guī)范，但對(duì)照上級(jí)要求和社會(huì)病家要求，我們也自覺(jué)有很多不足，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠；藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療

費(fèi)用增長(zhǎng)仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生等。針對(duì)

存在的問(wèn)題，我院勢(shì)必以更高要求，更嚴(yán)管理加以克服改正，今天各位領(lǐng)導(dǎo)專家的考核也是指導(dǎo)和促進(jìn)我們工作的好機(jī)會(huì)。我們也認(rèn)識(shí)到，隨著醫(yī)改試點(diǎn)的實(shí)施和社保醫(yī)保機(jī)制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進(jìn)一步提升，我院一定會(huì)結(jié)合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應(yīng)用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院201*年11月10號(hào)

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