綿陽市涪城區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于涪城區(qū)病歷檔案管理工作的總結(jié)

綿陽市涪城區(qū)衛(wèi)生局

關(guān)于涪城區(qū)病歷檔案管理工作的總結(jié)

綿陽市衛(wèi)生局:

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。涪城區(qū)病案管理工作在區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以及醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的密切配合和努力下，順利開展，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善相關(guān)制度

病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要作用。對(duì)病案的管理，區(qū)衛(wèi)生局及各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)歷來十分重視，具體科室及人員在工作中重視病案管理，建立從上至下的檔案管理制度制，及時(shí)解決管理環(huán)節(jié)中存在的問題，加強(qiáng)病案的收集、整理工作，有效地為臨床工作和廣大的病員服務(wù)。

二、規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量

我區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病案進(jìn)行管理。住院病歷必須有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）的專業(yè)技術(shù)人員按照《病歷書寫基本規(guī)范（201*年3月）衛(wèi)生部》的住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)書寫。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建立有病案室，并落實(shí)專人負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行審核，對(duì)病歷書寫質(zhì)量較差的人員，給予處罰和通報(bào)。

三、嚴(yán)格登記，做好病歷的保管

病人出院后及時(shí)填好病歷首頁，寫好出院記錄，交相關(guān)人員及病案室，并做好登記建冊(cè)手續(xù)。相關(guān)人員及病案室將上交的病歷進(jìn)行初始分類編號(hào)，按序號(hào)排列上架，妥善保管，不得丟失，確保住院病歷的完好率。同時(shí)做好病案室防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時(shí)更換防蟲、防霉藥物。經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時(shí)排除隱患，確保病案室安全。

四、嚴(yán)防病歷丟失，是病案管理的核心

患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管�；颊唠x院后，病案室負(fù)責(zé)全院病歷收集、整理和集中統(tǒng)一保管；除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員及病歷質(zhì)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；實(shí)行借閱登記制度，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，要求妥善保管和愛護(hù)借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失；醫(yī)保及上級(jí)行政部門借閱，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)者的有效身份證明經(jīng)醫(yī)院核實(shí)，方可借閱或復(fù)印病歷；醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)借閱手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷；對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料；借閱病案應(yīng)在三周內(nèi)歸還；病歷復(fù)印嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行等。

五、存在的主要問題及下一步工作

（一）由于出院病人增加，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室空間有限，病歷檔案的存放空間問題凸顯。無紙化病歷是發(fā)展方向。

（二）專業(yè)技術(shù)人員缺乏。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事檔案管理工作的都非檔案相關(guān)專業(yè)人員，難以發(fā)現(xiàn)工作中的問題，檔案管理水平不高

下一步，我區(qū)將繼續(xù)完善病歷檔案的質(zhì)量控制及保管制度，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)及人才引進(jìn)，使其更加系統(tǒng)化，專業(yè)化。

二0一二年三月九日

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涪城區(qū)****衛(wèi)生院

201*年度公共衛(wèi)生服務(wù)工作總結(jié)

201*年，我院在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《綿陽市****衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》（***[201*]34號(hào)）以及省、市有關(guān)文件精神，加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，充分調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性和主動(dòng)性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展落實(shí)情況（一）、居民健康檔案工作

根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門要求，在區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，我院于今年3月份開展了201*年建立居民健康檔案工作。

一是爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我院多次與鄉(xiāng)人民政府、各村村委會(huì)等有關(guān)單位和部門進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開協(xié)調(diào)會(huì)，親自安排部署，使村委會(huì)對(duì)居民健康檔案工作十分重視，每個(gè)村都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我院結(jié)合重大傳染病防治示范區(qū)項(xiàng)目為居民建立健康檔案，針對(duì)很多群眾未參加重大傳染病防治基線調(diào)查，我院將責(zé)任落實(shí)到人頭，派出醫(yī)務(wù)人員與各村衛(wèi)生站一起，自5月開始冒著酷暑走村入戶統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為全鄉(xiāng)居民建立健康檔案。

三是加大宣傳力度，提高居民主動(dòng)建檔意識(shí)。為提高我轄區(qū)居民主動(dòng)參與建檔意識(shí)，我院大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓全鄉(xiāng)居民了解居民健康檔案，積極主動(dòng)配合我院建檔工作小組順利完

成居民建檔工作。

四加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我院對(duì)每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止201*年11月底，我院共為七個(gè)村居民建立健康檔案紙質(zhì)檔案8375份，并完成紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)8276份。

（二）、健康教育工作

一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局及上級(jí)部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病和我鄉(xiāng)主要衛(wèi)生問題（如血吸蟲�。┖臀ｋU(xiǎn)因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

今年共舉辦各類知識(shí)講座和健康咨詢活動(dòng)10次，發(fā)放各類宣傳材料2765份，更換宣傳欄內(nèi)容6次。張貼宣傳畫及展板50余份。

（三）、0-36個(gè)月兒童健康管理

全年我院對(duì)全鄉(xiāng)64個(gè)新生兒進(jìn)行了家庭訪視并進(jìn)行了健康管理；嬰幼兒健康管理145人。

（四）、孕產(chǎn)婦健康管理

我院婦保人員克服交通不便等多種困難，走村入戶進(jìn)行產(chǎn)前訪視70人；產(chǎn)生訪視64人，128次；產(chǎn)生42天訪視64人。

（五）、老年人健康管理工作

根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件要求，我院開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

一、結(jié)合建立居民健康檔案對(duì)我鄉(xiāng)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對(duì)所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測(cè)試，并提供自我保健及傷害預(yù)

防、自救等健康指導(dǎo)。

二、開展老年人健康干預(yù)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。

截止201*年11月，我院共登記管理65歲及以上老年1264人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（六）預(yù)防接種

我院在衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排下，在做好常規(guī)計(jì)劃免疫工作的同時(shí)開展了麻疹、脊灰查漏補(bǔ)種工作；建設(shè)了預(yù)防接種合格門診�！拔迕纭苯臃N率95%，新生兒乙肝疫苗接種率100%。

（七）、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處理工作一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》以及傳染病報(bào)告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報(bào)告管理制度。

二是定期對(duì)本單位人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)；采取多種形式對(duì)全鄉(xiāng)居民進(jìn)行傳染病防治知識(shí)（如艾滋病等）的宣傳教育，提高了全鄉(xiāng)居民傳染病防制知識(shí)的知曉率。

三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

四是進(jìn)行了血吸蟲病查病201*余人，治療200余人，查螺20萬平方米，滅螺15萬平方米。

（八）、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對(duì)全鄉(xiāng)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握全鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)

血壓；健康體檢測(cè)血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問病情、測(cè)量血壓，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢。

截止201*年11月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為155人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢。

截止201*年11月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為75人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

3、重癥精神病患者管理

我院對(duì)全鄉(xiāng)22個(gè)重癥精神病患者個(gè)人信息進(jìn)行了補(bǔ)充完整，與各村衛(wèi)生站一起定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)服藥情況進(jìn)行督導(dǎo)。

另外，登記慢性阻塞性肺病100人，膽結(jié)石9人，肝囊腫7人，白內(nèi)障10人。

（九）、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

協(xié)助有關(guān)部門定期對(duì)全鄉(xiāng)副食店、單位食堂、集體聚餐、學(xué)校衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、非法行醫(yī)、非法采供血等進(jìn)行巡查。

二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難

201*年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作雖然取得了一定的成效，

但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。

（三）、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，降低了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)存有距離，上門建檔和隨訪主動(dòng)配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭(zhēng)取地方政府支持，強(qiáng)化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過宣傳吸引再宣傳，以逐步改變?nèi)�鄉(xiāng)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到全鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中來。

（三）、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。（四）、配套合理的激勵(lì)機(jī)制，提高工作人員工作熱情。（五）、落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范、強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目可持續(xù)健康發(fā)展。

在衛(wèi)生局和上級(jí)各部門的督促和指導(dǎo)下，我院全部員工將在以后的工作中更加努力積極、開拓進(jìn)取與時(shí)俱進(jìn)的精神，不斷的創(chuàng)新思維精心組織力爭(zhēng)將各項(xiàng)工作做得更好。

涪城區(qū)****衛(wèi)生院

201*年11月5日

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