201*年第一季度不良事件總結(jié)分析

201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過幾個(gè)月的監(jiān)管，不良事件的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報(bào)情況例數(shù)6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應(yīng)室老年病科腎內(nèi)科新院ICU新院手術(shù)室中醫(yī)科呼吸一科康復(fù)科腫瘤科心內(nèi)科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產(chǎn)科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內(nèi)科普外三科骨三科內(nèi)分泌科普外一感染科北院ICU消化內(nèi)科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設(shè)備事件公共設(shè)施事件燒燙傷事件基礎(chǔ)護(hù)理事件其他事件管路事件18例、治療錯(cuò)誤事件6例、信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報(bào)平均每月40例，符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報(bào)不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對(duì)藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報(bào)

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年4月8日

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項(xiàng)目，以增強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員法律法規(guī)意識(shí)，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析：一、總體情況：

201*年第一季度共收到各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件16例，采血事件2例，靜滴事件1例，藥物事件1例，管路事件2例，醫(yī)療處置事件1例，醫(yī)療溝通事件1例，醫(yī)療技術(shù)事件1例，信息傳遞錯(cuò)誤事件2例，不作為事件1例，其他事件1例。如圖所示：

201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件2.521.510.50事件血采事件滴靜事件物藥事件路管事件事件事件事件置通術(shù)誤處溝技遞錯(cuò)醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療傳信息件事為不作事件他其2112111211

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、第一季度1月份上報(bào)5例，2月份上報(bào)2例，3月份上報(bào)9例。3月份上報(bào)數(shù)明顯多于1、2月份。

2、201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件報(bào)告中采血事件、管路事件及信息傳遞錯(cuò)誤事件占主要，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴(yán)重?fù)p害。

3、醫(yī)院人員配備有限，信息化建設(shè)不夠完善，個(gè)別病人入院宣教工作不到位，對(duì)于術(shù)后、高齡、行動(dòng)不便的病人沒有強(qiáng)調(diào)必須留陪護(hù)人員，致使液體外滲、管路滑脫護(hù)理人員沒法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4、患者不滿事件均由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位，一些診治流程病人不熟悉，沒向病人及家屬交代治療注意事項(xiàng)或治療并發(fā)癥沒有事前交代清楚，從而引起患者誤解；導(dǎo)致患者或親屬不滿。三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績效考核加分項(xiàng)目，每月上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說明醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)在逐步增強(qiáng)，但醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。3、醫(yī)院不斷完善信息化建設(shè)，對(duì)入院病人進(jìn)行到位的宣教工作，尤其是對(duì)于術(shù)后、高齡、行動(dòng)不便的病人要強(qiáng)調(diào)必須留陪護(hù)人員，要下24小時(shí)陪護(hù)醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

醫(yī)教科201*-03-31

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