大5古衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和安全總結(jié)

大5古衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和安全總結(jié)

今年以來，我院開展“以病人為中心”醫(yī)療安全活動(dòng)，對照衛(wèi)生局“以病人為中心”醫(yī)療安全活動(dòng)方案、醫(yī)院管理年活動(dòng)及曲靖市醫(yī)院服務(wù)評價(jià)指南的要求，制定了實(shí)施方案和活動(dòng)計(jì)劃，認(rèn)真查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，使我院在醫(yī)療質(zhì)量上有了很大提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化環(huán)境。充實(shí)門診醫(yī)師，合理安排工作時(shí)間，堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開診，保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開透明制度，住院病人實(shí)行一日一清單制度，病人可以隨時(shí)查詢藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。

二、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

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醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是科內(nèi)醫(yī)療管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療質(zhì)量安全首先要提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)，時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī)，把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。

加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量自查管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，對病案質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期舉行科內(nèi)講座及操作考核，將科內(nèi)醫(yī)生的臨床理論知識水平和實(shí)際操作技能不斷提高，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高科內(nèi)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

三、提高針對醫(yī)患糾紛、事故的法制觀念

充分學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的各項(xiàng)法律條文，做到熟悉并深刻理解各項(xiàng)條文制度的含義。在此基礎(chǔ)上做到以預(yù)防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，責(zé)任到人，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書面材料，周密落實(shí)相關(guān)防控措施。

四、存在的問題與不足

1.存在無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確，隨意使用抗生素。以及不合理的聯(lián)合用藥及試探性用藥，對病毒性肺炎和一般病

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毒性感冒都使用了抗生素。

2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力、溝通不足等，或溝通前不作全面考慮，所談內(nèi)容空洞，值班醫(yī)師所談內(nèi)容不一致，漏項(xiàng)較多，或妄自評論其他醫(yī)生診治方案，為糾紛留下隱患。

3.疑難危重病人，不能及時(shí)進(jìn)行會診或進(jìn)行病例討論，容易產(chǎn)生安全隱患。

4.醫(yī)務(wù)人員自漲工資以來，經(jīng)常出現(xiàn)拒絕病人的情況，私自轉(zhuǎn)走病人，以及不按時(shí)上下班等，導(dǎo)致工作脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重。

5.實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等工作以來，使廣大醫(yī)務(wù)人員的觀念由醫(yī)變?yōu)榉馈?/p>

6.衛(wèi)生院的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備技術(shù)與縣級醫(yī)院相差甚大，以及各村社分散，離衛(wèi)生院較遠(yuǎn)，有很多業(yè)務(wù)無法開展，只能看小病等。

五、下一步工作打算

1.嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2.健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度攻人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診

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制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

3.嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，特別是提高年輕醫(yī)師的基本操作技能。

4.合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。

5.加強(qiáng)急診的急救應(yīng)急能力建設(shè)，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會診迅速到位，入院、手術(shù)暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6.自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

7.服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

大5古衛(wèi)生院201*年8月30日

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小牛群中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量

安全管理實(shí)施辦法

為加強(qiáng)本院管理，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施辦法。

－、醫(yī)院管理

認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績效，促進(jìn)本院健康可持續(xù)發(fā)展。

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

3、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、小牛群中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理組織

組長：李宏偉（院長）

副組長：李占方（副院長）劉亞軍（主任）

史海軍（副院長）

成員：馬占川（藥房主任）王清波（護(hù)士）

馬樹武（會計(jì)）劉廣宇（口腔科醫(yī)師）

職責(zé)：

組長：全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作副組長：協(xié)助搞好此項(xiàng)工作

藥房主任：負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量，藥品管理工作

成員：負(fù)責(zé)各科室的管理工作，掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策。

2、建立各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修定完善，其內(nèi)容如下：

（1）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，從領(lǐng)導(dǎo)班子做起，本著對衛(wèi)生事業(yè)高度負(fù)責(zé)的精神，真抓實(shí)干，把行風(fēng)建設(shè)與日常管理相結(jié)合，真正做到各項(xiàng)政策落實(shí)到實(shí)處。

（2）繼續(xù)開展“衛(wèi)生院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)強(qiáng)化衛(wèi)生院感染控制，做好醫(yī)療安全和醫(yī)療事故防范的教育和培訓(xùn)工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（3）形成以制度管人，以制度約束人的長效機(jī)制，全體職工做到待患者如親人，對技術(shù)精益求精，一切為了病人，為了病人一切全心全意“為人民服務(wù)”的思想觀念。在崗人員一律做到

不遲到、不早退、不脫崗、不中間脫崗，如做不到以上每項(xiàng)扣1分，有事必須請假，如果做不到扣5分，與患者吵架或頂撞患者，無論何種原因扣5分，無故串科室發(fā)現(xiàn)后扣1分。

（4）如出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或技術(shù)原因造成患者不滿或發(fā)生糾紛，給醫(yī)院造成極壞影響或損失而又不承認(rèn)錯(cuò)誤的，立即停止工作，進(jìn)行休業(yè)觀察。

住院醫(yī)師和門診醫(yī)師，對患者必須耐心細(xì)致的進(jìn)行診療工作，認(rèn)真執(zhí)行《病例書寫基本規(guī)范》和《處方書寫規(guī)則》、書寫病例和開據(jù)處方，開方時(shí)處方前輯各項(xiàng)填寫齊全，每缺一項(xiàng)扣1分；處方中必須標(biāo)明劑量及用法用量，每少一項(xiàng)扣1分；門診日志填寫齊作，每缺少一項(xiàng)扣1分；病例各項(xiàng)填寫齊全每缺少一項(xiàng)扣1分；不合格病病例扣10分；值班醫(yī)生認(rèn)真填寫值班日志，不寫者扣1分；做好傳染病登記并及時(shí)上報(bào)防保站做不到扣1分；接診的病人病例及首程醫(yī)囑在8小時(shí)內(nèi)寫完并交于主班護(hù)士，未完成者扣2分。

護(hù)理人員嚴(yán)格按“三查七對”的操作規(guī)程，完成本職工作；認(rèn)真核對醫(yī)囑記錄，補(bǔ)漏登記，紫外線消毒記錄、紫外線燈使用記錄，化學(xué)消毒配制使用記錄，消毒毀形處理記錄，處理工作交接班記錄及護(hù)理記錄，每缺少一項(xiàng)扣1分，接病人后于每日早晨誰交班誰完成交班記錄，未完成的扣2分。

藥房及庫房人員做到藥品合理擺放，無塵土、無霉幔、無鼠咬及蟲蛀，出現(xiàn)一項(xiàng)有誤扣1分，處方做到按上級要求和理，每

天處方裝訂整齊，缺少一頁扣1分，缺少一天扣5分，在付藥期間每投錯(cuò)一種藥物扣2分，連續(xù)付藥投錯(cuò)3次扣10分，麻醉藥品必須嚴(yán)格管理，不能發(fā)生錯(cuò)藥行為，如出現(xiàn)視情節(jié)輕重處理。

輔佐科室，做到各項(xiàng)登記及記錄安全，認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，字跡清晰，并存檔管理，少一項(xiàng)扣2分，漏檔扣5分。

患者出院后，將行李徹底清洗，保持清潔，做不到扣5分；保障患者用水充足，廁所保持清潔，所有廢物每天清理干凈，作不到扣2分。

學(xué)習(xí)制度，每月2次，基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，做好學(xué)習(xí)筆記12季度開展解剖、生理、病理知識的學(xué)習(xí)和鞏固，34季度進(jìn)行臨床各科的學(xué)習(xí)。實(shí)用適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目20項(xiàng)在7月末完成。學(xué)習(xí)和復(fù)期間無故不參加者每次扣5次。

3、年度工作計(jì)劃（年前）（一）人力資源管理

1、有適宜的人力資源配方案與使用制度，人員結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)的需要。

2、認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入，考核，評價(jià)和崗位職務(wù)聘任制和績效考核制度。

3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度組織實(shí)施。

4、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立科學(xué)帶頭人選技

制度。

6、落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（二）應(yīng)急管理

1、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救援任務(wù)。3、及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。（三）信息系統(tǒng)

1、加強(qiáng)醫(yī)院信息系建設(shè)，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，安全系統(tǒng)準(zhǔn)確，收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制信息。

3、保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。二、醫(yī)療質(zhì)量管理

建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度，監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)，安全的醫(yī)療服務(wù)。

（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量，安全管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2、定期進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

3、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論”，“基本知識，基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格

執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制度，會診制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，死亡病例討論制度，交接班制度，臨床用審核制度，技術(shù)準(zhǔn)入制度。

5、完善各類會診制度。

6、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告不良醫(yī)療事件，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評價(jià)，建立和完善監(jiān)管記錄，定期分析及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

7、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)二倍體國應(yīng)與其功能和任務(wù)適應(yīng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全有效。

2、醫(yī)療技術(shù)管理府合國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入，分級管理，監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。

3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處預(yù)案，并組織實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）主要科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、對患者進(jìn)行評估制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。2、規(guī)范臨床藥物治療，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用批導(dǎo)

原則》和《基本藥物目錄》。

3、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，衛(wèi)生部治療安全及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

4、落實(shí)手術(shù)分級管理制度，重大手機(jī)報(bào)告，審批制度。5、圍手術(shù)期管理措施到位，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論，手術(shù)適應(yīng)癥，風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)前查對，操作規(guī)范，術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，手術(shù)操作規(guī)范，意外處理，措施果斷，合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知親屬或代理人，術(shù)后觀察及時(shí)嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

6、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）強(qiáng)化診療質(zhì)量控制，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，建立門診科間會診制度。

（3）根據(jù)工作量及需求，合理配專業(yè)技術(shù)人員，提高門診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（4）規(guī)范門急醫(yī)療文書。

（5）制定突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案，提高反應(yīng)能力。7、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）急診科作為重點(diǎn)科室獨(dú)立設(shè)，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要。

（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，爭診搶救工作由主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，不斷提高急危重癥患者

搶救成功率。

（3）急救設(shè)備、藥品齊備完好，處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，心肺復(fù)蘇達(dá)到高級水平。

（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，重點(diǎn)落實(shí)核心制度，尤其落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，科間緊密協(xié)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。

（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。

（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分。

8、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位職責(zé)，規(guī)范患者全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行患者“危重程度評分”。

（6）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理。

（7）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

9、傳染病管理。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。

（4）定期對工作人員進(jìn)行傳染并不病防治知識和技能的培訓(xùn)。

10、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）認(rèn)真落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（3）開展檢查項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和方法，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”的運(yùn)行機(jī)制。

（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，包括分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室是質(zhì)評。

（6）檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)備、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（7）遵守檢查項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。

11、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

（2）專業(yè)設(shè)、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

（4）提高醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（5）環(huán)境保護(hù)，操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)裝。12、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》和《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，依法規(guī)范藥事工作。

（2）藥房藥庫布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

（3）建立突發(fā)事件藥品供與藥事管理機(jī)制。

（4）開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，制定落實(shí)藥事質(zhì)量管是規(guī)范，考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作，健全臨床用藥

的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，積極推廣個(gè)體化給藥方案。嚴(yán)禁使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)入方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

（7）加強(qiáng)特殊管理藥品的管是，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購、使用與安全保管。

13、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

（2）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適用癥，科學(xué)、合理用血。

（3）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（4）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

14、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，按照《國院感染管理辦法》，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控

制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)科室的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房。

（5）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，留導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染等。

（6）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，手衛(wèi)生規(guī)范。

15、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)病案保存時(shí)限符合規(guī)定。（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（五）護(hù)理質(zhì)理管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。（2）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，

并有相慶的監(jiān)督與協(xié)調(diào)管理。

2、護(hù)理人力資源管理

（1）對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。

（2）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

（3）對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5：3.1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

（4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。（5）有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3.建立健全護(hù)理工作制度，護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，各科疾病的護(hù)一常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

（1）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實(shí)施。

（2）護(hù)士知曉交落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)，擴(kuò)理常規(guī)、操作規(guī)程。

（3）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。4.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案.

（1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).（2）建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).

（3）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中.

（4）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，進(jìn)行護(hù)理文件書寫，對危重患者做好護(hù)理記錄，有定期的質(zhì)量評價(jià)

（5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與護(hù)理程序.5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量.

（1）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任.

（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位.

（3）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù).（4）對實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序.

（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo).（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位.

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄.6.保證對危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量

（1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整.（2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn).

（3）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用.

（4）保證對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作.（5）保證呼吸機(jī)使用、管理消毒與滅菌的可靠性.（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度.7.制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（1）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度.

（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等.

（3）能夠應(yīng)用對護(hù)理差錯(cuò)評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度.

8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求.

（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī).（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要.三、醫(yī)療服務(wù)

堅(jiān)持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神.不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明.尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求.

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利.2.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度.進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和合理的語言.

3.公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.貫徹落實(shí)《醫(yī)德考核辦法》。尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。3.嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

4.醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。5.嚴(yán)禁推諉、據(jù)診患者。

6.患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。

7.能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1.門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其它便民服務(wù)，2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流

程合理、便捷。

4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

5.采取有效措施，提高醫(yī)療科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

四.醫(yī)療安全

采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其它意外事故造成的人身損害。

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

1.制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

3.提高用藥安全。

4.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。7.防范與減少患者墜床與滑到事件的發(fā)生。（二）危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理

制度并認(rèn)真落實(shí)。

2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

五.醫(yī)療安全責(zé)任

（一）切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員遵法守法的自覺性，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基規(guī)范》的具體規(guī)定，認(rèn)真履行告知義務(wù)，落實(shí)知情書面同意制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。

（二）建立健全長療安全責(zé)任制，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的責(zé)任意識和服務(wù)意識，落實(shí)有效監(jiān)管措施，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的管理，確確醫(yī)療安全。院長為醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人。

（三）醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

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