醫(yī)療質(zhì)量月檢查表

兒科醫(yī)療質(zhì)量月檢查總結(jié)（月份）

1、醫(yī)療服務(wù)2、醫(yī)療制度3、病歷質(zhì)量4、合理用藥5、存在問(wèn)題6、整改措施三穗縣人民醫(yī)院201*年防�？乒ぷ饔�(jì)劃

結(jié)合我院201*年5月30日成立防�？频膶�(shí)際情況，制定我科室201*年下半工作計(jì)劃如下：

一、計(jì)劃免疫工作

1、嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求做好新生兒首診乙肝疫苗及時(shí)接種工作，按規(guī)定建立各類(lèi)登記，乙肝疫苗首針及時(shí)接種率達(dá)95%以上。嚴(yán)格按照免疫程序開(kāi)展接種。

2、嚴(yán)格疫苗管理，疫苗領(lǐng)發(fā)記錄完整，做好疫苗出入庫(kù)登記、冰箱溫度登記。

3、按要求做好有價(jià)疫苗的接種工作。

4、做好預(yù)防接種副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕接種事故發(fā)生。5、及時(shí)上報(bào)各類(lèi)報(bào)表，認(rèn)真完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)二、傳染病防治工作

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的傳染病防治法及信息報(bào)告、各類(lèi)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的發(fā)現(xiàn)和鑒別各類(lèi)傳染病能力。

2、及時(shí)、準(zhǔn)確地完成法定傳染病及公共衛(wèi)生突發(fā)事件的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作。傳染病報(bào)告率達(dá)100%，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)率達(dá)100%。

3、定期到各科室進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)工作，開(kāi)展傳染病自查，防止漏報(bào)、遲報(bào)。三、認(rèn)真完成肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診工作。采取的措施：1、加強(qiáng)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核病人的能力；2、加強(qiáng)宣傳提高患者對(duì)肺結(jié)核疾病的認(rèn)識(shí)。

四、積極開(kāi)展院內(nèi)健康教育工作，根據(jù)季節(jié)及疾病變換及時(shí)更換院內(nèi)宣傳欄的宣傳內(nèi)容，并認(rèn)真作好資料的存檔。

五、婦幼兒童保健工作

1、積極開(kāi)展孕產(chǎn)婦保健管理工作，規(guī)范填寫(xiě)保健卡，早孕建卡率達(dá)到95%以上。完善高危孕產(chǎn)婦的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)管理，適時(shí)轉(zhuǎn)診，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

2、認(rèn)真開(kāi)展新生兒甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥篩查工作。3、按時(shí)參加保健院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真完成各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，及時(shí)上報(bào)。六、認(rèn)真完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，積極做好醫(yī)院布置的工作。

擴(kuò)展閱讀：住院外科醫(yī)療質(zhì)量考核檢查表

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院住院外一科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

總分：200分考核百分制得分＝檢查得分×50%檢查人員：檢查時(shí)間：年月日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)分值判定方法扣分備注一、科室管1、科室質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，在“三基三嚴(yán)”5理培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度及評(píng)估檢查、終末質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)（25分）效考核等方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改2、建立有科內(nèi)投訴處理程序，并有效實(shí)施2無(wú)質(zhì)控年度計(jì)劃不得分。每月至少一次科內(nèi)質(zhì)量自查并有記錄，無(wú)不得分，記錄不全酌情扣0.5~1分；對(duì)科內(nèi)質(zhì)量自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題無(wú)改進(jìn)措施扣2分/例次未建立投訴處理程序不得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實(shí)確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量所致，扣1~2分/次；有投訴無(wú)處理記錄扣1分/次未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.5～2分3、建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故等）報(bào)告體系、2制度與報(bào)告程序4、科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例于1周內(nèi)召開(kāi)討論會(huì)議，分析原因，2確定糾紛性質(zhì)，對(duì)存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見(jiàn)、整改措施等5、病歷歸檔及時(shí)，無(wú)病案丟失6、無(wú)非法執(zhí)業(yè)行為5未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度，不得分；未及時(shí)組織召開(kāi)討論會(huì)議不得分；責(zé)任追究落實(shí)不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合醫(yī)務(wù)科處理糾紛，扣2分/例次病歷歸檔不及時(shí)，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例抽查歸檔病歷和運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的（等級(jí)評(píng)審一票否決），倒扣20分無(wú)預(yù)案、無(wú)培訓(xùn)不得分；抽查科室工作人員不能熟知應(yīng)急方案酌情扣0.5～1.0分對(duì)職能部門(mén)反饋的問(wèn)題，未整改扣2分/例次，執(zhí)行有缺陷的扣1分/例次7、制定科室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)8、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)18二、核心制首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論度制度、輸血管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點(diǎn)查記錄，分析內(nèi)涵質(zhì)量，記錄流于形式可酌情扣分或不（85分）得分）1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，診斷明確的患者應(yīng)實(shí)行專(zhuān)科專(zhuān)治原則（以主要診斷為依據(jù)）10推諉病人扣5分/例次。生命體征不平穩(wěn)的屬其它專(zhuān)業(yè)范圍的病員未請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生會(huì)診協(xié)助處理扣5分/例次；經(jīng)確診且病情已穩(wěn)定的患者應(yīng)轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療，未按專(zhuān)科專(zhuān)治原則收治扣5分/例次。上述各項(xiàng)可倒扣分1

2、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度5普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)到達(dá)，否則扣2分/例次；急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，否則扣5分/例次；查請(qǐng)會(huì)診記錄登記本，無(wú)登記扣1分/例次，登記不全扣0.5分/項(xiàng)了解三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況，未實(shí)際執(zhí)行扣2分/例次抽查手術(shù)病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行扣2分/例；查重大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄不一致扣1分/例，無(wú)記錄扣2分/例；擇期手術(shù)無(wú)科主任（或其委托人）審批扣2分/例；急診手術(shù)無(wú)高年資醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師審批扣2分/例；專(zhuān)科醫(yī)師或科主任查看病人無(wú)記錄扣2分/例；未按手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程執(zhí)行扣2分/例抽查手術(shù)病人病歷，無(wú)術(shù)前討論記錄扣2.5分/例，書(shū)寫(xiě)記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.5～1.0分/例次查是否有請(qǐng)會(huì)診記錄、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房記錄，是否運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施。病歷中無(wú)記錄不得分；未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查看病人扣2分/例次；未合理運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌情扣0.5～2分/例次；記錄不規(guī)范，扣1分/例次無(wú)記錄不得分，記錄無(wú)中醫(yī)內(nèi)容、不完整，扣0.5～2分/例發(fā)現(xiàn)未實(shí)際討論扣2.5分/例。未按時(shí)討論、記錄不規(guī)范扣1分/例；參加死亡討論的醫(yī)生漏簽名扣0.5分/人次3、查新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程685、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄567、查疑難病例討論本8、查死亡病歷中的《死亡病例討論記錄》（可為綜合意見(jiàn)）、死亡病例討論本9、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類(lèi)10、查科室交接班本，重點(diǎn)檢查危重病人白班和夜班的交接情況5515醫(yī)療文書(shū)各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)未按要求及時(shí)完成的扣1分/項(xiàng)；未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，流于形式的扣0.5分/項(xiàng)10缺一日交班記錄扣5分/次（此項(xiàng)可倒扣分）；值班人員未簽名扣0.5分/次；填寫(xiě)缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；記錄不規(guī)范酌情扣0.5～1分/次11、根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試10無(wú)輸血適應(yīng)癥輸血不得分。無(wú)輸血治療同意書(shū)扣5分/例；無(wú)輸行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予輸血，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，血申請(qǐng)單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單可考慮成份輸血或使用血漿代用品；急性失血量600毫升以內(nèi)不予扣2分/項(xiàng)；上述輸血文書(shū)填寫(xiě)缺項(xiàng)酌情扣0.2～2分/項(xiàng)；其它輸血）事項(xiàng)執(zhí)行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次，記錄不詳細(xì)扣0.5分/例輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。次；標(biāo)本采集錯(cuò)誤倒扣5分；

2

一次用血量≥201*ml，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。血標(biāo)本項(xiàng)目填寫(xiě)不全，扣0.5分/項(xiàng)；發(fā)生輸血錯(cuò)誤倒扣10分；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過(guò)24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，血袋未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過(guò)24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；三、常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑的執(zhí)行情況（15分）四、科室設(shè)置中醫(yī)綜合治療室并開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（10分）優(yōu)勢(shì)病種診療方案≥3個(gè)，診療方案基本要素：中西醫(yī)病名、診斷、15無(wú)診療方案不得分，每少一個(gè)病種診療方案扣2分，治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等，圍手術(shù)期診療方案≥1個(gè)，并有年診療方案基本要素每少一個(gè)扣0.5分，科室人員不熟悉診療方度療效分析、總結(jié)及評(píng)價(jià)情況；中醫(yī)臨床路徑≥2個(gè)。案0.5分/次，病歷中未體現(xiàn)診療方案扣1分/例；未執(zhí)行臨床路徑扣2分。常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可為同一病種，也可單獨(dú)制定。未執(zhí)行臨床路徑扣2分。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目≥5項(xiàng)，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、功能康復(fù)、理療、熏洗等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室不得分，未開(kāi)展不得分，每少一項(xiàng)扣2分。五、住院管1、住院病人處理及時(shí)、治療和檢查適宜，用藥較合理理（35分）10病人入院1小時(shí)內(nèi)未下醫(yī)囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未確診患者，未組織全科討論，扣1分/例；入院診斷為“××病待查”入院大于2周末確診者，未組織相關(guān)科室討論，扣1分/例；抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷酌情扣0.5～1分/例。52、根據(jù)入院診斷來(lái)確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃在病程記錄中有記載無(wú)診療計(jì)劃不得分。診療計(jì)劃不完善、不具體各扣1分/例，執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)缺必要的醫(yī)患溝通記錄、知情同意書(shū)扣4分/例，主管醫(yī)生、患者或患者直接關(guān)系人未簽字者扣2分/例3、尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)，保護(hù)患者隱私；對(duì)病危、病重、8手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，應(yīng)及時(shí)與患者或患者直接關(guān)系人做好溝通并在病歷上記錄，必要時(shí)請(qǐng)患者或患者直接關(guān)系人在溝通記錄上簽字認(rèn)可次；缺一般告知文書(shū)扣0.5分/例次；溝通記錄不全面酌情扣分0.5～1分/例次；告知文書(shū)缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；泄露患者隱私，經(jīng)查證屬實(shí)扣1分/例，因此導(dǎo)致糾紛的倒扣5分/例16擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日超過(guò)3天不得分抽查手術(shù)室正在手術(shù)病人的病歷，術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)、記錄等，術(shù)前準(zhǔn)備欠缺，扣1分/項(xiàng)；缺手術(shù)知情同意書(shū)不得分；術(shù)前主刀醫(yī)師未看病人扣2分/例；檢查出院病人的病情證明書(shū)或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，缺1項(xiàng)扣2分；內(nèi)容不完善酌情扣0.5～1分有丙級(jí)病歷不得分。乙級(jí)病歷扣1分/例；甲級(jí)病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣0.5分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，未達(dá)標(biāo)不得分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣0.5分達(dá)不到規(guī)定要求的不得分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣1分每年有培訓(xùn)計(jì)劃，無(wú)計(jì)劃不得分，每季度至少有一次科內(nèi)培訓(xùn)和考試或考核（≥85分為合格），否則不得分；合格率每下降1%扣0.1分；無(wú)醫(yī)院及科室的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄及實(shí)施記錄不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分科室年度內(nèi)在省級(jí)及以上刊物發(fā)表論文1篇，未完成扣次年1月份質(zhì)量分2分，每增加1篇加1分未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此給醫(yī)院造成重大不良影響的，倒扣5分/次4、采取有效措施縮短患者平均住院日5、圍手術(shù)期管理6、為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)，包括：診斷名5稱(chēng)、扼要的住院診治經(jīng)過(guò)、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等六、效能指1、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷標(biāo)（20分）2、急危重癥搶救成功率≥80%3、急危重癥中醫(yī)治療率≥30%4、病理標(biāo)本送檢及報(bào)告返回率100%5、入出院診斷符合率≥95%七、“三基三嚴(yán)”及論文（5分）1、有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)技人員提出的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，并組織實(shí)施�！盎�礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%6333552、論文八、完成指令性任務(wù)（5分）

及時(shí)完成政府、上級(jí)主管部門(mén)、醫(yī)院及職能科室下達(dá)的指令性任務(wù)5

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