抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測

抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)

抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用的同時,耐藥菌株的數(shù)量也在以極快的速度增多,抗菌藥物的合理應(yīng)用也越來越受到關(guān)注[123]。為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行

為,201*年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)。為全面落實《指導(dǎo)原則》要求,我院自201*年3月～201*年12月開展了抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測,旨在集中力量進行有針對性調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在問題,針對性地采取控制措施,有效降低抗菌藥物使用率,使抗菌藥物應(yīng)用趨于合理化�，F(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1資料自201*年3月～201*年12月,逐月抽取各臨床科室10%出院病歷作為樣本,調(diào)查抗菌藥物應(yīng)用情況。調(diào)查病歷住院天數(shù)≥5d。

1.2方法

1.2.1設(shè)計抗菌藥物使用情況登記表內(nèi)容包括:患者一般信息、住院天數(shù)、診斷、病原學(xué)檢查、用藥目的、用藥品種、給藥途徑、用藥天數(shù)、是否聯(lián)合用藥、圍術(shù)期用藥、更換用藥、評價等。逐一登記調(diào)查病歷用藥情況。

1.2.2判定用藥是否正確、合理依據(jù)衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》,同時參考抗菌藥物使用說明書判定用藥是否正確、合理。

1.2.3統(tǒng)計分析以201*年3～5月215份病歷調(diào)查情況作為本底,201*年10-12月347份病歷調(diào)查結(jié)果與其進行對比,采用χ2檢驗。

1.3干預(yù)與控制措施

1.3.1醫(yī)院宏觀調(diào)控201*年8月實施了《抗菌藥物交替使用暫行規(guī)定》,每季度在醫(yī)院感染通訊上公布使用量前10種抗菌藥物名稱,連續(xù)3個月使用量在前3位者停止使用>6個月。并在院周會上予以公布。

1.3.2信息通報每季在醫(yī)院感染通訊上公布各科室抗菌藥物使用率、不合理用藥及典型案例。定期公布各類標(biāo)本常見檢出細菌及藥物敏感試驗結(jié)果。

1.3.3信息反饋設(shè)計抗菌藥物合理使用商榷書,對于病歷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的用藥欠合理病例給經(jīng)治醫(yī)生或科室主任下發(fā)“商榷書”,指出評價的依據(jù)、理由,并要求經(jīng)治醫(yī)生或科主任簽署意見后返回醫(yī)院感染管理科。

1.3.4知識培訓(xùn)組織抗菌藥物合理應(yīng)用知識講座、不合理用藥典型案例評析,并現(xiàn)場測試。根據(jù)抗菌藥物使用中存在問題不同,利用科室晨交班、科室例會時間進行有針對性的培訓(xùn)。認真做好實習(xí)、進修、新上崗醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。選派部分臨床科室醫(yī)生參加全國性抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)班,以帶動科室內(nèi)合理用藥。

1.3.5制定院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《指導(dǎo)原則》要求,由醫(yī)院感染管理科與各臨床科室主任共同協(xié)商、制定了各科室“抗菌藥物臨床應(yīng)用細則”,下發(fā)各科室執(zhí)行。

1.3.6規(guī)范術(shù)前用藥要求手術(shù)科室嚴(yán)格遵照圍術(shù)期術(shù)前2h內(nèi)給藥方法,為保證術(shù)前給藥時間的準(zhǔn)確,規(guī)定術(shù)前給藥由手術(shù)室護士執(zhí)行;不定期去手術(shù)室檢查當(dāng)日手術(shù)術(shù)前2h給藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況。

1.3.7加強前瞻性調(diào)查每周2～3次深入臨床科室調(diào)查在院病例用藥,對于不規(guī)

范用藥情況當(dāng)場向經(jīng)治醫(yī)生指出。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物使用率201*年3～5月調(diào)查出院病歷215份,抗菌藥物使用率為74.9%。開展目標(biāo)性監(jiān)測19個月后,調(diào)查201*年10～12月出院病歷347份,抗菌藥物使用率為68.3%。住院患者抗菌藥物使用率有所降低,但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.78)。

2.2預(yù)防性用藥率明顯降低開展目標(biāo)性監(jiān)測后,預(yù)防性用藥率明顯降低,由58.39%降至44.44%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。見表1。

表1不同目的用藥率(%)及病原檢查送檢率(%)比較目標(biāo)監(jiān)測調(diào)查病例數(shù)預(yù)防用藥率經(jīng)驗用藥率針對性用藥率送檢率監(jiān)測前21558.493.56.527.3監(jiān)測后34744.489.610.438.22.3圍術(shù)期預(yù)防用藥201*年3～5月41例手術(shù)病例中,僅10例在術(shù)前2h內(nèi)進行了預(yù)防用藥,占24.4%,大多數(shù)病例(65.8%)術(shù)前未使用抗菌藥物。開展目標(biāo)監(jiān)測

后,78.4%的手術(shù)病例采取了術(shù)前2h預(yù)防用藥,比監(jiān)測前有較大幅度提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;開展監(jiān)測前,術(shù)后預(yù)防用藥以6～9d為多,占43.9%,開展監(jiān)測后術(shù)后預(yù)防用藥天數(shù)縮短,以3～5d為主,占58.8%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2圍術(shù)期預(yù)防用藥比較目標(biāo)監(jiān)測監(jiān)測前監(jiān)測后術(shù)前給藥時間(h)≤2>2術(shù)前未用例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%1024.449.82765.84078.423.9917.7術(shù)后用藥天數(shù)(d)3～56～9≥10例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%1331.71043.92724.43058.81529.4611.82.4抗菌藥物給藥方法、指征開展目標(biāo)性監(jiān)測前,抗菌藥物給藥方法(主要指給藥次數(shù))不當(dāng)所占比例為6.7%,開展監(jiān)測后比例降至4.0%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.7434,P

固成效。

3.2不同目的用藥預(yù)防用藥率在開展目標(biāo)性監(jiān)測后有明顯降低,但仍達到

44.4%。這與醫(yī)生的習(xí)慣心理有關(guān),如消化道出血、腦血管病、糖尿病等預(yù)防性用藥。此外,外科手術(shù)預(yù)防用藥率為100.0%�？咕�藥物對手術(shù)部位感染的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的清潔切口手術(shù),如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗菌藥物[7]。經(jīng)驗用藥率、針對性用藥率在目標(biāo)性監(jiān)測開展前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明了我院醫(yī)生在抗菌藥物選擇應(yīng)用上仍以臨床經(jīng)驗為主。

3.3病原學(xué)檢查抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一是臨床醫(yī)生的病原檢查送檢意識。我院病原檢查送檢率僅為38.2%,分析原因主要為技術(shù)因素:首先是檢出率較低,目前我院病原檢查陽性率為35.0%～40.0%,往往臨床病例感染征象明顯但無法檢出有意義病原菌;其次,病原檢查多采用傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)法,該方法耗時長,陽性培養(yǎng)結(jié)果3～4d才能報告,而血培養(yǎng)陰性結(jié)果7d后才能報告,不便于早期指導(dǎo)臨床針對性用藥。這兩方面因素很大程度影響了醫(yī)生的送檢積極性。此外,單病種核算、醫(yī)療保險等規(guī)定也制約了醫(yī)生的送檢行為。

3.4規(guī)范圍術(shù)期用藥我們通過進行大量的培訓(xùn)、宣傳,規(guī)定術(shù)前給藥在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行等一系列措施,圍術(shù)期術(shù)前用藥明顯規(guī)范,術(shù)前2h內(nèi)給藥占78.4%,但仍有17.6%的病例未采用術(shù)前2h預(yù)防用藥,這些現(xiàn)象主要存在于進修及個別新上崗醫(yī)生。術(shù)后預(yù)防用藥天數(shù)以3～5d最多,48h內(nèi)停藥的較少。有資料報道,在國內(nèi)許多外科醫(yī)生對擇期手術(shù)預(yù)防性短程使用抗菌藥物的做法心存疑慮,手術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物3～5d依然是大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)防常規(guī)[8]。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn),醫(yī)生多采用第三代頭孢菌素預(yù)防術(shù)后感染,占預(yù)防用藥例數(shù)的60.0%～70.0%,個別病例選用酶抑制劑復(fù)合制劑作為預(yù)防用藥。預(yù)防手術(shù)部位感染要根據(jù)手術(shù)種類的常見的病原菌、切口類別等因素選擇用藥,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢及骨科手術(shù)首選第一代頭孢菌素,腹腔、盆腔手術(shù)常選用第二代頭孢菌素,而第三代頭孢菌素多用于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)[7]。

3.5無指征用藥及使用方法不當(dāng)無指征用藥及使用方法不恰當(dāng)?shù)那闆r在開展目標(biāo)監(jiān)測后均有明顯減少(P

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童寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

抗菌藥合理用藥綜合評價標(biāo)準(zhǔn)

一、抗菌藥合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

合理性判斷主要參照抗菌藥指導(dǎo)原則，并根據(jù)具體應(yīng)用情況分為合理、基本合理、不合理。將合理、基本理數(shù)量合并計算合理使用率。

抗菌藥合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

項目適應(yīng)證用藥品種醫(yī)師分級管理開方抗菌藥敏感性藥物劑量手術(shù)預(yù)防用藥時機用藥化療時機預(yù)防用藥療程治療用藥療程嚴(yán)重感染療程聯(lián)合用藥合理絕對適應(yīng)證推薦品種按照分級管理開方對細菌敏感治療劑量內(nèi)術(shù)前≤2h術(shù)后≤2d、WBC≤201*＜2d≥3d或≤7d≥5d或≤10d有指征、二種有協(xié)同基本合理相對適應(yīng)證非推薦適合的一線藥超分級管理開方一次藥敏試驗中介度治療劑量高限術(shù)中或術(shù)后<4h術(shù)后≤5d、WBC4000≤5d≥2d或≤10d≥3d或≤14d有指征、二種無禁忌不合理無適應(yīng)證非推薦二線藥及三線藥超分級管理開方一次細菌對藥物耐藥超過治療劑量高限術(shù)前>2h或術(shù)后>4h術(shù)后＞5d、WBC≥4000＞5＜2d或＞10d＜3d或＞14d≤3種，無指征或有禁忌二、用藥評價

用藥評價：①給藥途徑；②給藥劑量（量少、足量、過量等）；③給藥時間（時刻、間隔、療程等）。

選藥與規(guī)定適應(yīng)癥的符合性評價：是否以規(guī)定的適應(yīng)癥、根據(jù)以往的經(jīng)驗、循證的醫(yī)學(xué)文獻為依據(jù)。

生理病理狀態(tài)評價：對于新生兒、兒童、老年、男性、女性（經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)褥、哺乳、更年期）特定人群相宜性。

禁忌評價：①存在規(guī)定的禁忌癥（禁用、忌用、慎用）；②存在潛在的（延伸的）禁忌癥；

執(zhí)行注意點：對注意事項的執(zhí)行遵從情況，患者應(yīng)遵從、醫(yī)生、護士應(yīng)執(zhí)行。配伍評價：①配伍變化：規(guī)定的、已出現(xiàn)的、潛在的。②藥物相互作用；規(guī)定的、潛在的/經(jīng)驗的/循證的、可能已出現(xiàn)的。

三、用藥效果的觀察

①藥物的療效：預(yù)期的效果顯效、有效、效果不明顯；非預(yù)期的效果比如新的治療效果。

②藥品不良反應(yīng)：預(yù)期的不良反應(yīng)一般的不良反應(yīng)；需要報告的不良反應(yīng)新的、嚴(yán)重的、罕見的等。

四、安全性

①藥物本身的安全級別特殊管制藥品、抗菌藥管理級別、劑量的數(shù)量級（g、mg、ug）、生物活性烈度等。

②機體反應(yīng)的安全性出現(xiàn)不良反應(yīng)的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對注意事項的執(zhí)行情況。

③效益/風(fēng)險=安全性大小的評估等。

五、有效性

①藥物本身的藥效性條件藥效的性質(zhì)（病因治療、對癥治療、預(yù)防治療等）；②藥物推薦選用的級別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）；③機體反應(yīng)有效性的程度治愈、緩解、無效。

六、經(jīng)濟性

①同一種化學(xué)單體：各種市售商品名藥品的品種和價格的調(diào)查及比對；各種市售商品名藥品的藥動學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查及比對。

②同一類藥理作用機理或藥理效應(yīng)的化學(xué)單體：各種市售通用名、商品名藥品的種類和價格調(diào)查；各種市售通用名、商品名品種的藥動學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查。

③患者在當(dāng)前社會消費水平中的地位：較高、中等、較低、最低；有無醫(yī)療保險的支持。

④效益/成本=經(jīng)濟性收益的評估等。

⑤對藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)的了解評價等。

七、適當(dāng)性

適當(dāng)?shù)挠盟帉ο蟆⑦m當(dāng)?shù)乃幬�、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、適當(dāng)?shù)膭┝亢蜁r間、適當(dāng)?shù)呐R床治療目標(biāo)等。

八、監(jiān)測環(huán)節(jié)

①用藥監(jiān)測的必要性：高度必要監(jiān)測的藥物、一般必要檢測的藥物、非必要監(jiān)測的藥物等。②用藥監(jiān)測的方法：

九、反饋環(huán)節(jié)①反饋的方式：②反饋信息對原治療方案的干預(yù)程度：

十、文獻

文獻包括：藥品說明書、臨床用藥須知、臨床治療指南與共識、新編藥物學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、藥物臨床信息參考等。

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