201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表(201*8)

201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表(201*.8)

總分：100分+50分（每項扣分不倒扣）

檢查內(nèi)容1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科（100張床以上），職責(zé)明確，配備的人員滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）2、醫(yī)院感染管理委員會的會議情況，以及醫(yī)院感染管理年度計劃與總結(jié)，會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進3、積極開展目標性監(jiān)測。加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染（至少一個病種）、透析相關(guān)感染等。對以上感染采取措施積極預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生：抽查病房，有洗手設(shè)施與用品，有洗手圖，干手方法正確；觀察5例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量。（查看全院201*年速干手消毒劑、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教。6、醫(yī)療器械的清洗與滅菌符合要求。提倡集中清洗與滅菌，消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，消毒滅菌的監(jiān)測符合要求，人員防護措施與用品符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進措施。1010到發(fā)生MRSA的病房詢問醫(yī)務(wù)人員的做法，現(xiàn)場檢查現(xiàn)場抽查器械的清抽查2件醫(yī)療器械的清洗與滅菌，洗質(zhì)量與滅菌方法每件不符扣2分，消毒供應(yīng)中心1件為手術(shù)器械包，布局不合理扣2分，清洗、滅菌1件為自行清洗不符扣2分，監(jiān)測不到位扣2分未監(jiān)測扣20分，項目缺1項扣5分15現(xiàn)場查看，計算使用量設(shè)施5分，依從性10分。設(shè)施每項不符扣3分，每位醫(yī)生人員依從性2分。20現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合管理有制度、措施每個項目4分，未進行管理扣4分，部分進行管理扣2分。5查看資料無記錄扣5分，記錄不全扣2分得分5檢查方式現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合得分方法無獨立醫(yī)院感染管理科扣5分，人員每少1人扣2分�？鄯旨霸�因7、手術(shù)前備皮情況（腦外科除外）：應(yīng)做好每位患者的皮膚清潔工作。需要脫毛才脫毛；盡量在手術(shù)當(dāng)天脫毛；使用對術(shù)野無損傷的脫毛方式。8、防止VAP的發(fā)生，ICU患者如無反指征，應(yīng)采用半臥位9、胃鏡：查看胃鏡腸鏡工作站的計算機診療記錄系統(tǒng)一周的檢查病人人數(shù)與功能完好的電子胃鏡數(shù)量，判斷是否能滿足診療與清洗消毒的要求；設(shè)施、設(shè)備符合“規(guī)范”要求，手工清洗消毒符合要求，登記清楚，符合要求，干燥、儲存符合“規(guī)范”要求。所使用的機器及消毒滅菌劑等符合要求，并按規(guī)定進行監(jiān)測。清洗消毒人員的防護用品與方法正確。10、腹腔鏡：查看一周腹腔鏡的手術(shù)量與功能完好的腹腔鏡的數(shù)量，其消毒滅菌儀器、方法、過程符合“規(guī)范”要求，打開一個包直接查看清洗消毒質(zhì)量。清洗消毒人員的防護用品與方法正確。11、查看醫(yī)療廢物的管理制度，有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。分別抽查內(nèi)外科病房各1個，病房醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求，醫(yī)療廢物標識正確、清楚；醫(yī)療廢物暫存地：有專門的暫存地符合要求，其用品的清潔、消毒制度、有工作人員必備的防護用品、有專用運輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記、項目齊全，是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚。12、新生兒病房的管理（另加50分）入口處有手衛(wèi)生設(shè)施（2）有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施（3）設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，沐浴用具及衣物，配奶無菌操作規(guī)程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的10詢問2名患者與檢查未清潔皮膚扣4分；不需脫毛而脫毛扣2分；手術(shù)前2天脫毛扣2分；使用對皮膚損傷脫毛扣2分105現(xiàn)場查看5位患者未做到一位扣2分現(xiàn)場查看胃鏡清洗內(nèi)鏡清洗不到位扣2分，消毒不消毒操作及記錄，到位扣2分，記錄不全扣1分5現(xiàn)場查看腹腔鏡清洗滅菌方法，并實查一個腹腔鏡滅菌包內(nèi)鏡清洗不到位扣2分，消毒不到位扣2分，記錄不全扣1分5現(xiàn)場查看內(nèi)外科各1個病房、醫(yī)療廢物暫存地。醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放嚴重扣5分，有醫(yī)療廢物流失可能扣5分。無制度扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分，病房放置不符合扣1分，醫(yī)院暫存地不符合扣2分50現(xiàn)場查看看資料現(xiàn)場查看布局不合理扣3分，入口無手衛(wèi)生設(shè)施扣2分無制度扣5分，不完善扣2分區(qū)域不合理扣3分，每項物品清洗與消毒不符合要求扣2分（1）建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，55清洗與消毒（4）每床面積（3m）、床間距（>90cm），NICU每張床位面積（不5少于一般新生兒床位的2倍），符合要求（5）有嚴格的探視制度，限制探視人數(shù)（6）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施（7）隔離：有制度、隔離空間、標識、措施落實情況555資料與現(xiàn)場現(xiàn)場查看資料與現(xiàn)場資料與考核無制度扣5分，現(xiàn)場未限制扣5分，不到位扣3分無區(qū)域扣5分，無保護性隔離措施扣3分無制度扣5分，現(xiàn)場無措施扣5分，不到位扣3分（8）過去3年內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染流行10情況，以及調(diào)查與控制結(jié)果（如無相關(guān)記錄，以感染暴發(fā)案例考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力，以及科室的報告要求與流程），有質(zhì)量持續(xù)改進措施無質(zhì)量持續(xù)改進措施扣2分，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染報告要求不知扣4分，考核回答不出扣4分，回答不全扣2分2現(xiàn)場查看一項不符合扣2分

附：相關(guān)感染管理建議

1、呼吸機相關(guān)性肺炎管理措施：半臥位、手衛(wèi)生、口腔護理、無菌操作、盡早拔管等；

2、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理措施：留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則等；3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染管理措施：限制導(dǎo)尿管留置時間、插入時使用無菌技術(shù)、保持密閉引流等；

4、手術(shù)部位感染的管理：術(shù)前0.51小時使用抗菌藥物、正確脫毛方法、縮短術(shù)前住院時間、手術(shù)室的無菌操作等；5、透析相關(guān)感染的管理：無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚消毒等；

6、半臥位相對禁忌癥：腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三天內(nèi)；下肢手術(shù)后為促進回流，要求肢體臥位高于心臟水平，常取平臥位；生命體征不穩(wěn)定；腰椎骨折；頸椎骨折；骨盆骨折等。

浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心201*年8月7日

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201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表（總分：100分+50分，每項扣分不倒扣）

醫(yī)院名稱：

檢查內(nèi)容1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科（100張床以上），職責(zé)明確，配備的人員滿足開展工作的需要（按照實際開放床位，至少每250張床位配備1個專職人員），兼職主任應(yīng)考核其在醫(yī)院感染管理中工作情況2、每季度召開醫(yī)院感染管理委員會的會議，有醫(yī)院感染管理年度計劃與總結(jié)，會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進3、應(yīng)制定和開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識教育計劃與培訓(xùn)，進行全院全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，針對不同科室開展相應(yīng)的專項培訓(xùn)，每年培訓(xùn)次數(shù)不少于6次。4、積極開展目標性監(jiān)測。加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。對以上感染采取措施積極預(yù)防與控制5、手衛(wèi)生：抽查病房，有洗手設(shè)施與用品，有洗手圖，干手方法正確；觀察5例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量。（查看全院201*年速干手消毒劑、洗手液的每床日使用量）快速手消毒劑+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.6、多重耐藥菌株（如MRSA、VRE，泛耐藥鮑曼，耐泰能肺克、大腸）的控制措施，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等。得分5檢查方式得分方法扣分及原因無獨立醫(yī)院感染管理現(xiàn)場查看與資科扣5分，人員每少1料相結(jié)合人扣2分，兼職主任考核不合格扣2分。無記錄扣10分，記錄不全扣5分，未體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進扣5分無計劃扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分10查看資料5查看資料管理有制度、措施每個現(xiàn)場查看與資項目4分，未進行管理20料相結(jié)合扣4分，部分進行管理扣2分。設(shè)施5分，依從性10分。設(shè)施每項不符扣3分，每位醫(yī)生人員依從性2分。ICU檢查內(nèi)容得分檢查方式得分方法扣分及原因1個未集中扣3分，抽查2件醫(yī)療器械的清洗7、醫(yī)療器械的清洗與滅菌符合要求。提倡集中清洗與滅菌（如眼科手術(shù)室、婦產(chǎn)科），與滅菌，每件不符扣2消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，消分，消毒供應(yīng)中心布局毒滅菌的監(jiān)測符合要求，人員防護措施與用品符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進措施。不合理扣2分，清洗、滅菌不符扣2分，監(jiān)測不到位扣2分符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占8、正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人發(fā)熱>38.5℃，置深靜脈導(dǎo)管>=2天考慮感染所致，到ICU查10總體血培養(yǎng)人數(shù)的比應(yīng)抽血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血2套4瓶（至10例。例：61～80％，扣1分；少2個部位2瓶）。（兒童除外）41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；檢查內(nèi)容（6）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（7）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。（8）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，對于重癥新生兒或低體重新生兒的被衣等應(yīng)消毒，每日至少更換一次，污染后及時更換�；純撼鲈汉蟠矄卧�要進行終末消毒。（9）新生兒病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。（10）過去3年內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染流行情況，以及調(diào)查與控制結(jié)果（如無相關(guān)記錄，以感染暴發(fā)案例考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力，以及科室的報告要求與流程），有質(zhì)量持續(xù)改進措施得分5555檢查方式現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看得分方法一項不符扣1分一項不符扣2分一項不符扣2分一項不符扣2分扣分及原因5資料與考核無質(zhì)量持續(xù)改進措施扣2分，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染報告要求不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分

附：相關(guān)感染管理建議

1、呼吸機相關(guān)性肺炎管理措施：半臥位、手衛(wèi)生、口腔護理、無菌操作、盡早拔管等；

2、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理措施：留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則等；3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染管理措施：限制導(dǎo)尿管留置時間、插入時使用無菌技術(shù)、保持密閉引流等；

4、手術(shù)部位感染的管理：術(shù)前0.52小時使用抗菌藥物、正確脫毛方法、縮短術(shù)前住院時間、手術(shù)室的無菌操作等；5、透析相關(guān)感染的管理：無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚消毒等；

6、半臥位相對禁忌癥：腹部器官移植或大血管移植，吻合術(shù)后三天內(nèi)；下肢手術(shù)后為促進回流，要求肢體臥位高于心臟水平，常取平臥位；生命體征不穩(wěn)定；腰椎骨折；頸椎骨折；骨盆骨折等。

浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心201*年2月

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