家庭醫(yī)生團隊 實施計劃方案

家庭醫(yī)生責任制工作實施計劃方案

為順利開展我中心家庭醫(yī)生制模式，加強我轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療服務(wù)力度，更好的為廣大居民服務(wù)，特擬定我中心家庭醫(yī)生制實施計劃方案：

一、成立家庭責任醫(yī)生工作領(lǐng)導小組：組長：副組長：成員：二、工作組職責分工：1、督導組：

負責家庭醫(yī)生責任制工作總體設(shè)計，安排和方案的執(zhí)行。家庭醫(yī)生團隊日常管理工作具體負責。2、專業(yè)組：

負責家庭醫(yī)生工作室日常工作，問題解答，家庭健康檔案的發(fā)放、登記、回收、質(zhì)量把關(guān)以及后續(xù)有關(guān)資料的準備與整理。3、后勤保障，

負責建檔物質(zhì)供應(yīng)，宣傳報道，照相等。三、確定服務(wù)對象XX街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)共有居民10000戶，總?cè)丝?8897人，0-6歲兒童2314人，65歲以上的老人3214人。針對社區(qū)居民文化程度高，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求高，我中心在醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量有限的情況下，逐步開展家庭醫(yī)生責任制。四、建立服務(wù)團隊

家庭醫(yī)生制是實施家庭健康管理服務(wù)的制度，以依托全科團隊的全科醫(yī)生為主體，在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取各種服務(wù)相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)。中心建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。

完善家庭醫(yī)生團隊服務(wù)時所必須的硬件設(shè)備，方便醫(yī)生及護士出診時使用的交通工具及出診箱。出診箱中包括基本的聽診器、血壓計、軟尺（長度可兼顧到測身高時使用）、手電筒、體溫計等設(shè)備。

在組建家庭醫(yī)生團隊的基礎(chǔ)上，進一步加強團隊人員素質(zhì)及綜合能力的培訓，以便更好的為廣大轄區(qū)居民提供服務(wù)。五、確定團隊制度及職責

1.家庭醫(yī)生團隊組成，根據(jù)中心實際情況，家庭醫(yī)生團隊由家庭責任醫(yī)生和社區(qū)護士組成。家庭醫(yī)生團隊在中心主任的領(lǐng)導下，負責領(lǐng)導團隊成員認真完成責任區(qū)的保健、健康教育和健康檔案袋建立等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作以及本團隊的行政管理工作；制定團隊年度工作目標，工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。中心每季度對團隊工作做好考核，并對存在的問題分析整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部工作程序，有序高效開展全科團隊工作。

家庭醫(yī)生是責任區(qū)居民家庭健康的主要服務(wù)者，是居民健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者，要積極完善和應(yīng)用居民健康檔案，做好轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)。對社區(qū)常見病、多發(fā)病如：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病做到明確診斷及合理治療；對診斷不明確的疑難病例能夠做到合理鑒別，明確指導患者就診方向并協(xié)助轉(zhuǎn)診；作好中間協(xié)調(diào)工作，對重點管理對象家庭，開展家庭醫(yī)生預約服務(wù)。2.健康管理流程

家庭醫(yī)生通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案，對其健康數(shù)據(jù)進行分析及健康風險進行評估預測。對于患有疾病的居民，確定治療方案，并依據(jù)病情決定是否住院或門診治療，進行跟蹤隨訪。對于處在亞健康狀態(tài)的人群，如：肥胖，血脂異常，生活方式不合理的人群進行營養(yǎng)、心理、生活方式、運動等多種方式的干預，預防疾病的發(fā)生。而對于健康人群，進行合理的生活指導。家庭醫(yī)生嚴格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，不得使用易致敏藥物，不得提供注射、輸液等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并認真做好詳實記錄，作為績效考核的依據(jù)。六、大力宣傳廣泛開展義診，健康教育等各種活動形式，向居民介紹家庭醫(yī)生，讓居民認識到家庭醫(yī)生的意義及為大家服務(wù)的目的，促進家庭醫(yī)生制度的開展。七、實施步驟

1、201*年5月開始以社區(qū)居委會為依托，建立家庭醫(yī)生工作室，為社區(qū)居民提供良好的健康宣教環(huán)境，合理安排時間，保證每天能進社區(qū)。

2、201*年5月開始加強家庭醫(yī)生責任制的宣傳，堅持做到社區(qū)有家庭醫(yī)生宣傳欄、樓棟有家庭醫(yī)生告示牌、居民有家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、患者有服務(wù)意見反饋表的“四有”服務(wù)規(guī)范。3、201*年12月底進行績效考核。按照衛(wèi)生局的社區(qū)衛(wèi)生績效考核要求，根據(jù)中心實際情況，對各個家庭醫(yī)生團隊工作進行績效考核，依據(jù)考核結(jié)果進行工作量的換算。

家庭責任醫(yī)生工作團隊分組情況組別家庭責任醫(yī)生123

社區(qū)護士XX工作人數(shù)2人XX

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家庭醫(yī)生制工作實施計劃方案

為順利開展我中心家庭醫(yī)生制模式，加強我轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療服務(wù)力度，更好的為廣大居民服務(wù)，特擬定我中心家庭醫(yī)生制實施計劃方案：

一、確定服務(wù)對象

面對我轄區(qū)內(nèi)城區(qū)大范圍改造、拆遷，流動人口多，居民文化層次水平較低，我中心醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量有限的情況下，在全轄區(qū)同時開展家庭醫(yī)生制較困難。根據(jù)實際出發(fā)，我中心可從已建立的成熟小區(qū)及社區(qū)著手試運行家庭醫(yī)生制，待條件成熟后，全轄區(qū)大范圍開展、應(yīng)用。

確立一個小區(qū)或社區(qū)為試點后，針對該小區(qū)住戶進行基本調(diào)查，確定小區(qū)具體戶數(shù)，人口數(shù)，及大概了解重點人群分布情況及服務(wù)需求情況。

二、建立服務(wù)團隊

家庭醫(yī)生制是實施家庭健康管理服務(wù)的制度，以依托全科團隊的全科醫(yī)生為主體，在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取各種服務(wù)相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)。

我中心應(yīng)依據(jù)劃分的小區(qū)或居委會建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，根據(jù)該區(qū)域內(nèi)居住的家庭戶數(shù)來確定團隊人員的配備。一般每８００－１０００戶配１名醫(yī)生和２－３名護士。

完善家庭醫(yī)生團隊服務(wù)時所必須的硬件設(shè)備，方便醫(yī)生及護士出診時使用的交通工具及出診箱。出診箱中包括基本的聽診器、血壓計、軟尺（長度可兼顧到測身高時使用）、手電筒、體溫計，及便攜體重儀器、心電圖等設(shè)備。

在組建家庭醫(yī)生團隊的基礎(chǔ)上，進一步加強團隊人員素質(zhì)及綜合能力的培訓，以便更好的為廣大轄區(qū)居民提供服務(wù)。

三、確定團隊制度及職責

１.每個家庭醫(yī)生團隊選取一名團長，團長在中心主任的領(lǐng)導下，負責領(lǐng)導團隊成員認真完成責任區(qū)的預防、保健、康復、醫(yī)療、健康教育和健康檔案袋建立等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作以及本團隊的行政管理工作；制定團隊年度工作目標，工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報；每月對團隊工作做好考核，并對存在的問題分析整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部工作程序，有序高效開展全科團隊工作。

家庭醫(yī)生是責任區(qū)居民家庭健康的主要服務(wù)者，是居民健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者，要積極完善和應(yīng)用居民健康檔案，做好轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)。對社區(qū)常見病、多發(fā)病如：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病做到明確診斷及合理治療；對診斷不明確的疑難病例能夠做到合理鑒別，明確指導患者就診方向并協(xié)助轉(zhuǎn)診；作好中間協(xié)調(diào)工作，對重點管理對象家庭，開展家庭醫(yī)生預約服務(wù)。

2.健康管理流程

家庭醫(yī)生通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案，對其健康數(shù)據(jù)進行分析及健康風險進行評估預測。對于患有疾病的居民，確定治療方案，并依據(jù)病情決定是否住院或門診治療，進行跟蹤隨訪。對于處在亞健康狀態(tài)的人群，如：肥胖，血脂異常，生活方式不合理的人群進行營養(yǎng)、心理、生活方式、運動等多種方式的干預，預防疾病的發(fā)生。而對于健康人群，進行合理的生活指導。

四、完善績效考核制度

根據(jù)參觀上海長寧區(qū)家庭醫(yī)生運作模式，每名家庭醫(yī)生每月訪視的績效指標是２００戶的經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合我中心醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量有限的基本情況，家庭醫(yī)生及家庭護士可分成專職及兼職兩種工作模式。每月對家庭醫(yī)生、家庭護士進行績效考核，考核內(nèi)容主要為：服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及居民滿意度進行綜合考評。其中，工作數(shù)量以分鐘為單位，按照中心實際開展的工作及所消耗的時間計算點數(shù)。一天按7小時，一月按22天工作日計算。核定出每項工作多少折算成一天的工作。例如：家庭上門訪視平均40分鐘/戶（含來回路程總耗時1小時），擬定指標為訪視9戶/人/天。以此類推，不同的工種折算成不同的工作量。無論何種工作模式，家庭醫(yī)生及護士均應(yīng)盡職盡責做好本職工作，并及時對訪視的重點人群進行健康檔案的錄入及資料的整理。

五、大力宣傳

廣泛開展義診，健康教育等各種活動形式，向居民介紹家庭醫(yī)生，讓居民認識到家庭醫(yī)生的意義及為大家服務(wù)的目的，促進家庭醫(yī)生制度的開展。

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