醫(yī)療審核股工作現(xiàn)職責
醫(yī)療審核股工作.職責
審核股負責全縣參保人員住院審批，醫(yī)療費用審核，各定點醫(yī)療機構、定點藥店對帳，慢性病檔案管理、年度審核。
股室配備４名工作人員，股長：朱俊英成員：馬瑞芳史玉娟張建文
朱俊英：全面協(xié)調(diào)、負責做好本股室的工作，按月做好各定點醫(yī)療機構、定點藥店對帳.政務大廳：馬瑞芳張建文在政務大廳負責對全縣參保人員住院審批，按照有關規(guī)定初步審核醫(yī)療費用，對符合規(guī)定的予以受理、登記，并如每星期五下午交審核股，待審核結束后打制醫(yī)療費結算單。
醫(yī)保中心：朱俊英史玉娟對政務大廳交回的醫(yī)療費用按照有關規(guī)定進具體，初步審定，請專業(yè)人員復審，分管主任審核，于星期四交到政務大廳制單，制單后分管主任簽字，登記后移交財務股。對費用審核資料進行存檔，慢性病檔案管理、年度審核。壽陽縣定點機構、定點藥店IC卡費用管理流程1、各定點每天做好數(shù)據(jù)的上傳下載。
2、定點與中心對帳時，需帶當月的處方、收入月報表。3、于每月27-30與中心數(shù)據(jù)核對。
4、核對無誤后中心出具結算單（分離休、退休、在職統(tǒng)計）。5、定點出具正規(guī)發(fā)票，經(jīng)主任簽字后拔款。特殊檢查、治療管理流程
1、特殊檢查和特殊治療是指采用高新技術設備，高額費用實施的醫(yī)療檢查和治療項目。參
保職工需做檢查治療首先持醫(yī)療保險證到定點醫(yī)院，由主治醫(yī)師開具特殊檢查審批表，科主任簽字，報醫(yī)保中心審核批準方可處出檢查治療。
2、檢查治療終結后，由所在單位出具證明，持醫(yī)療證、費用單、特檢審批表，送政務大廳
醫(yī)保中心窗口，屬于特殊檢查、治療項目手續(xù)齊全的予以受理。3、受理后逐單登記，送單人簽字確認，告知領取醫(yī)療費具體時間。
4、移交審核股辦理審核股初審專業(yè)人員復審分管主任簽字
制費用結算單移交財務。大額慢性病管理流程
1、慢性病患者持慢性病門診治療證到指定醫(yī)院就診，醫(yī)生開具處方，購買慢性病相關藥品。2、慢性病每半報銷一次，須帶慢性病醫(yī)療證有效期內(nèi)的復印件一份，、醫(yī)療保險證、處方、
發(fā)票，在規(guī)定的時間內(nèi)交到政務大廳醫(yī)保窗口，登記并經(jīng)辦理人簽字確認。
3、受理后集中移交審核股，進行審核再由醫(yī)療專家復審核定用藥情況，交分管主任簽字后
制單交財務報銷支付。
不屬于支付范圍的，返回政務大廳醫(yī)保窗口，退還本人。
擴展閱讀：機構設置與工作職責
機構設置
中心設立4個辦公室：醫(yī)療審核股、監(jiān)督檢查股、財會股、辦公室。其工作職責見下：
機構職能
1、執(zhí)行黨和國家衛(wèi)生工作方針政策；2、執(zhí)行縣合作醫(yī)療管理委員會決議、決定；3、在縣衛(wèi)生局領導下，負責全縣合作醫(yī)療業(yè)務管理；
4、執(zhí)行合作醫(yī)療基金管理辦法和財務核算制度，按照規(guī)定籌集、管理、使用基金；
5、審批醫(yī)療轉診，審核報銷醫(yī)療費用；6、按規(guī)定審核定點醫(yī)療機構；
7、管理、監(jiān)督、檢查和指導定點醫(yī)療機構，規(guī)范醫(yī)療服務，及時糾正違規(guī)行為；
8、開展合作醫(yī)療培訓和業(yè)務交流，探索新經(jīng)驗，做好科研課題；9、及時向社會公布合作醫(yī)療基金收支和使用情況，主動接受參合農(nóng)民及社會各界的監(jiān)督；
10、按規(guī)定收集、匯總、統(tǒng)計、分析合作醫(yī)療信息并及時上報。醫(yī)療審核工作崗位職責
一、認真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。
二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和細則規(guī)定開展工作,并認真執(zhí)行各項規(guī)章制度.
三、熱情接待患者或報銷人的咨詢，并給予正確解答和指導。四、醫(yī)療審核執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目范圍》和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》標準。
五、對各定點醫(yī)療機構的報銷案卷進行復核審批；對于轉往縣域外患者直接進行審核報銷。
六、指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定及時報送案卷；指導外診患者按規(guī)定提供醫(yī)療審核報銷資料。
七、醫(yī)療審核有告知的義務，將審核報銷規(guī)定和審核結果告知報銷人。
八、醫(yī)療審核堅持公平、公正、公開的原則，主動接受農(nóng)民群眾和社會各界的監(jiān)督。醫(yī)療審核工作制度
一、醫(yī)療審核堅持公平、公正、公開的原則，做到依法辦事、遵章守紀，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項規(guī)章制度。
二、對待報銷人一視同仁、標準一致，做到文明服務、禮貌待人、有問必答、耐心細致，不得與報銷人員發(fā)生爭吵、口角。
三、堅持責權一致、廉潔高效，不得違規(guī)操作、收受錢物、故意刁難報銷人，拒絕報銷人吃請。
四、認真執(zhí)行合作醫(yī)療診療項目范圍和藥品目錄規(guī)定，認真審查醫(yī)療材料是否真實、有效、齊全，超出規(guī)定范圍的不得給予報銷。五、醫(yī)療審核實行告知制，向報銷人告知報銷標準、范圍和不給報銷的醫(yī)藥項目，對于不符合規(guī)定或資料缺少的要向報銷人一次性告知清楚。
六、對于符合規(guī)定、資料齊全的案卷及時給予審核，外診于當日審核報結，定點醫(yī)療機構送卷在一周內(nèi)審核報結；對于醫(yī)療資料齊全但情況不清晰存有疑點的，寫明審核意見交監(jiān)督檢查股處理。七、做好外診患者報銷咨詢，指導定點醫(yī)療機構報審符合規(guī)范要求，報卷及時、準確。
八、主動接受社會監(jiān)督，虛心聽取農(nóng)民群眾和社會團體組織的建議或批評意見，及時改正工作中的缺點，彌補不足，對于上級領導組織的正確意見要認真貫徹執(zhí)行。辦公室工作崗位職責
一、認真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。
二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和細則規(guī)定開展工作，并認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。
三、熱情接待患者或報銷人的咨詢，并給予正確的解答和指導。四、負責辦理農(nóng)民參加合作醫(yī)療登記、注冊、發(fā)證工作，做好全系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡的管理指導工作。
五、負責合作醫(yī)療檔案管理，做好統(tǒng)計報表工作。
六、負責轉診、急診等外出就診的審核批復；受理外診患者的報告登記工作。
七、負責公布我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關信息。
八、負責合作醫(yī)療后勤保障工作，做好單位人事、文秘工作。辦公室工作制度
一、開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，做好后勤保障，做好各科室間的協(xié)調(diào)工作，切保各項任務的落實和完成。
二、按規(guī)定要求和時限及時辦理合作醫(yī)療證，做好登記、核實、發(fā)證工作，不得違規(guī)辦證。
三、在對轉診、急診等外出就診的審核、批復時，按規(guī)定要求認真審查，確認無誤方可審批，存有疑點的交監(jiān)督檢查股調(diào)查后再審批。四、加強檔案管理。建立專項制度，及時按要求收集、整理案卷，分類歸檔，并妥善保管，不得私自借閱。
五、加強網(wǎng)絡管理。建立專項制度，及時按要求錄入信息、審核數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析，并維護網(wǎng)絡暢通，保障安全，做好定點醫(yī)療機構的應用指導。
六、做好外來辦事人員和農(nóng)民群眾來訪的接待工作，按規(guī)定和職權處理，并及時向領導匯報。
七、及時整理數(shù)據(jù)、收集信息，按時公布報銷情況，發(fā)布簡報，搞好各種宣傳活動。
八、及時處理辦公室日常業(yè)務，做好考勤、值班、衛(wèi)生、安全四防等項工作。財會工作崗位職責一、認真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。
二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和細則規(guī)定開展工作，并認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。
三、熱情接待患者或報銷人的咨詢，并給予正確解答和指導。四、負責我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴格執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財會制度》。
五、按規(guī)定及時撥付定點醫(yī)療機構報銷補償基金，及時支付外診患者報銷金。
六、按規(guī)定要求編制我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預算，負責我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶、收支戶記帳，資金運行管理，按規(guī)定要求編制年度基金財會報告。
七、指導定點醫(yī)療機構建立健全合作醫(yī)療帳目，及時報銷，并登記入帳，按時編制報送財務報表，開展合作醫(yī)療財會工作的檢查和監(jiān)督。
八、及時統(tǒng)計匯總基金收支，定期公布，接受有關部門檢查和社會監(jiān)督，負責做好單位內(nèi)財會各項工作財會工作制度
一、報送到財會的案卷及時進行補償金復核，審核無誤經(jīng)領導審批后及時撥付，不拖欠積壓；在案卷報送三個工作日內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)差錯或手續(xù)不全送回醫(yī)療審核股重新審核，并做好記錄。
二、外診患者報銷復核做到即要熱情服務，又要嚴格審查，在補償金復核無誤、醫(yī)療證已登記、領導已審批、手續(xù)完備、報銷人持有效證件的情況下，才能給予支付，不能當日支付要說明情況，告知具體領款時間。
三、嚴格按照《現(xiàn)金管理條例》管理使用現(xiàn)金。定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療補償金，通過銀行轉帳劃撥，不得以現(xiàn)金的形式支付；外診患者補償金，本著用多少支多少的原則，手中不得存有大額現(xiàn)金。四、指導定點醫(yī)療機構建立健全合作醫(yī)療帳目，做到專人專帳專項管理。按照規(guī)定設置和使用會計科目，以實際發(fā)生的醫(yī)療補償金為依據(jù)進行會計核算，并登記入帳。
五、制定定點醫(yī)療機構財會考核檢查方案和標準，并及時組織檢查和審計，每年不得少于二次，同時寫出工作檢查總結。
六、每月對醫(yī)療基金補償情況進行分析，掌握基金帳戶的收支及結余。年初編制預算，年終進行決算，形成財務報告。
七、及時匯總統(tǒng)計各種財務報表，會計報表必須做到數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。
八、財務帳目要做到日清月結，所有財務資料要定期收集、審查核對、整理立卷、編制目錄、按月裝訂成冊、歸檔有序、妥善管理，防止丟失和損壞。監(jiān)督檢查工作崗位職責
一、認真貫徹執(zhí)行黨和政府制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，向農(nóng)民群眾開展宣傳教育工作。
二、按照我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案和細則規(guī)定開展工作，并認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。
三、熱情接待患者或報銷人的咨詢，并給予正確解答和指導。四、對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查遵照《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
五、對定點醫(yī)療機構和本中心報銷案卷進行檢查監(jiān)督，對大額報銷和外傷類案卷進行重點檢查。
六、受理單位、個人的舉報與投訴，在規(guī)定時限內(nèi)進行調(diào)查核實，提出處理意見，答復舉報投訴人。
七、監(jiān)督檢查有保守秘密的義務，維護舉報投訴人的合法權益。八、監(jiān)督檢查要堅持經(jīng)�；�、制度化的原則，將定點醫(yī)療機構服務情況、農(nóng)民就醫(yī)需求和行為及時調(diào)查、匯總，并進行統(tǒng)計分析監(jiān)督檢查工作制度
一、監(jiān)督檢查工作堅持以事實為依據(jù)，客觀公正為準則，做到依法辦事、遵章守紀，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項規(guī)章制度。二、制定定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查考核標準，每年定期進行監(jiān)督檢查，寫出監(jiān)督檢查意見書。
三、定點醫(yī)療機構報銷案卷抽檢比例不得少于20％，大額報銷和外傷類案卷要進行重點監(jiān)督檢查，檢查率達100％。
四、及時受理調(diào)查案件，認真記錄、詳細核實，提出處理意見，一般應在十五日內(nèi)完成，調(diào)查取證困難的報領導同意方可延長辦理時限。
五、在監(jiān)督檢查過程中，堅持公正原則，不得帶有傾向性，不得隱瞞掩蓋事實或與被調(diào)查人串通更改造假，不得故意刁難被調(diào)查人。六、熱情接待群眾來訪，及時受理投訴舉報，不得以任何借口和理由推諉和拒絕。
七、監(jiān)督檢查既要獨立開展工作，又要做到協(xié)調(diào)一致。對于舉報投訴案件要做好保密工作，不得向相關單位或個人傳達信息。八、監(jiān)督檢查要做到定期檢查與平時抽檢相結合，檢查結果及時總結和反饋。
肖店鄉(xiāng)衛(wèi)生院
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