201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃

201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃

1.進(jìn)一步完善和豐富醫(yī)療質(zhì)控管理工作內(nèi)涵，積極組織創(chuàng)建系統(tǒng)配套的文件材料。貫徹在實(shí)際工作中應(yīng)用，切實(shí)把我院質(zhì)量管理工作，在實(shí)踐中不斷發(fā)展。

2、加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系建設(shè)，充分發(fā)揮管理職能。督促各委員會(huì)，每年召開(kāi)兩次以上工作會(huì)議，分析和討論工作中存在的問(wèn)題，督促各委員會(huì)下設(shè)辦公室，健全會(huì)議紀(jì)要和工作報(bào)告，落實(shí)整改意見(jiàn)。

3、規(guī)范各項(xiàng)質(zhì)量管理制度并認(rèn)真督導(dǎo)實(shí)施。（1）各職能部門(mén)將運(yùn)行的檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則，報(bào)質(zhì)量管理科存檔，同時(shí)對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則等有變更時(shí)，將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。（2）醫(yī)患關(guān)系辦和相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)有效投訴處理終結(jié)后，將處理情況記錄表復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。（3）護(hù)理部將各科室配備的急救藥品信息詳單，將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。（4）經(jīng)濟(jì)核算辦將運(yùn)行的全院績(jī)效考核和扣分標(biāo)準(zhǔn)方案，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意批準(zhǔn)，稿件復(fù)印簽字后，報(bào)質(zhì)量管理科備案。

4、重點(diǎn)健全醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理各“專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”，“疾病診療規(guī)范”及“技術(shù)操作指南”。落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的工作，并協(xié)助職能科室組織實(shí)施與執(zhí)行。

5、督促經(jīng)濟(jì)核算辦及相關(guān)部門(mén)更新績(jī)效考核內(nèi)容，督促職能科室健全、完善部門(mén)考核措施細(xì)則，督導(dǎo)各部門(mén)嚴(yán)格實(shí)行以“標(biāo)準(zhǔn)”和“流程”管理工作。6.開(kāi)展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作，將行政、后勤、設(shè)備、器械工作，增加到質(zhì)量管理控制。將醫(yī)療安全不良事件報(bào)告管理工作，納入質(zhì)量管理控制。

7.強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科做好相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上，對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期抽查閉卷考試，成績(jī)存檔，已達(dá)到應(yīng)試人員100%合格率。

8、實(shí)施日常監(jiān)控，深入科室監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

9.每月采集門(mén)診和各部門(mén)終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息結(jié)果，進(jìn)行分析、確認(rèn)。督促職能科室做好每月檢查工作的“全面性”和分析總結(jié)的“規(guī)范性”質(zhì)量工作，匯集具有真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)行的信息資源，以不斷提升與豐富“質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)”的質(zhì)量和內(nèi)涵，為醫(yī)院改進(jìn)和提升工作質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

10、督促醫(yī)務(wù)科和各科室做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和管理工作，抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。達(dá)到甲級(jí)病例90%以上，丙級(jí)病例為零的標(biāo)準(zhǔn)。做好病歷的三級(jí)管理質(zhì)控工作，發(fā)生丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)量管理科備案。11、根據(jù)工作情況，申請(qǐng)科室全員及相關(guān)部門(mén)人員，到上級(jí)單位參加短期參觀學(xué)習(xí)2-3次。以進(jìn)一步提高質(zhì)量管理工作水平，提升解決困難問(wèn)題的實(shí)際工作能力。

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201*年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

201*年院感科將按照醫(yī)院工作目標(biāo)，認(rèn)真履行督導(dǎo)管理職能，注重醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，不斷提高、規(guī)范醫(yī)院感染管理水平�，F(xiàn)將一年的工作計(jì)劃制定如下：

一、加強(qiáng)質(zhì)量控制，進(jìn)一步降低醫(yī)院感染發(fā)生率

1、充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”原則，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

2、落實(shí)醫(yī)院感染管理會(huì)議制度，每半年召開(kāi)醫(yī)院院感管理委員會(huì)會(huì)議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問(wèn)題，總結(jié)工作。督導(dǎo)臨床科室定期召開(kāi)科室院感管理小組會(huì)議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，制定整改措施，積極整改。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)

采取全員集中講座、針對(duì)性專題培訓(xùn)等靈活多樣的形式，針對(duì)醫(yī)院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性的每年組織全員培訓(xùn)兩次，主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染隔離技術(shù)，多重耐藥菌的管理，醫(yī)療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識(shí)的培訓(xùn)，使其掌握消毒隔離知識(shí)及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。

三、開(kāi)展各項(xiàng)感染監(jiān)測(cè)，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

（一）感染病例監(jiān)測(cè)

臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)由臨床醫(yī)師報(bào)告，院感科專職人員進(jìn)行匯總，主要關(guān)注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，及時(shí)報(bào)告與處置。每周下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行，督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告，對(duì)全院的院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

根據(jù)河北省醫(yī)院感染控制中心《關(guān)于開(kāi)展河北省I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的通知》要求，本年度繼續(xù)開(kāi)展I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)周期擬定為201*年1月1日201*年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料分類匯總、分析、反饋，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行小結(jié)、反饋。

繼續(xù)開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施，有效控制ICU住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。每季度對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分類匯總、分析、反饋，針對(duì)問(wèn)題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。

（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、的要求，每季度對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU新生兒病房、導(dǎo)管室可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次；遇醫(yī)院感染暴發(fā)

懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

按規(guī)范要求對(duì)滅菌器進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果下發(fā)各科室。對(duì)不合格者，下發(fā)書(shū)面通知，科室拿出整改措施并落實(shí)后，申請(qǐng)二次監(jiān)測(cè)。

（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

為了加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進(jìn)行多重耐藥菌（MDRO）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。從而督促臨床科室對(duì)感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細(xì)菌室對(duì)確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時(shí)向檢出耐藥菌的臨床科室、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科及時(shí)到細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。感染管理科結(jié)合細(xì)菌室每季度公布醫(yī)院常見(jiàn)致病菌的流行和藥敏情況，并以通報(bào)形式下發(fā)科室。

（五）患病率調(diào)查

擬定于本年度10月份對(duì)全院所有住院病人進(jìn)行患病率調(diào)查，由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時(shí)間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)全院各科現(xiàn)患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染

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