衛(wèi)生院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查工作總結(jié)

衛(wèi)生院

關(guān)于開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)工作

自查總結(jié)

根據(jù)《墊江縣衛(wèi)生局關(guān)于做好201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查工作的通知》墊江衛(wèi)發(fā)【201*】354號(hào)文件精神，我院于10月開(kāi)展了自查活動(dòng)，現(xiàn)將自查工作情況總結(jié)如下：

1、安全生產(chǎn)

根據(jù)活動(dòng)要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、工作環(huán)境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對(duì)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行；進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對(duì)潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。

以前的老門診房屋陳舊早已不作業(yè)務(wù)用房，經(jīng)5.6風(fēng)災(zāi)后，已報(bào)衛(wèi)生局?jǐn)M重建為公共衛(wèi)生服務(wù)管理中心。

2、醫(yī)療安全

由于現(xiàn)在病人對(duì)治療期望值高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的年老患者多數(shù)無(wú)子女陪伴，且經(jīng)濟(jì)條件較差，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，且學(xué)習(xí)如何處理醫(yī)患糾紛的初級(jí)階段。對(duì)此我們采取了如下措施：一是組織臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的交流；二是提供了本院相關(guān)科室移動(dòng)座機(jī)號(hào)碼給患者及患者遠(yuǎn)方的親人，為他們搭建與醫(yī)

務(wù)人員交流的平臺(tái)。三是進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。四是嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診，轉(zhuǎn)診制度，爭(zhēng)取院內(nèi)病人零死亡。

3、搞好醫(yī)技臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)合理用藥

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手術(shù)分級(jí)管理制度，將各類手術(shù)分為特大、大、中、小四級(jí)。由科室根據(jù)規(guī)定，具體確定手術(shù)級(jí)別和手術(shù)人員名單。醫(yī)院對(duì)各類手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其開(kāi)展對(duì)應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，全年無(wú)違規(guī)施行臨床手術(shù)現(xiàn)象。

在合理用藥方面，我院存在少數(shù)不合理用藥現(xiàn)象。究其原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療設(shè)備和技術(shù)相對(duì)落后；加之病人對(duì)用藥的要求誤區(qū)導(dǎo)致個(gè)別臨床醫(yī)生存在一些不合理用藥現(xiàn)象。通過(guò)自查，我們制定了整改措施：一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，明確職責(zé)、健全制度，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗生藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗生藥物分級(jí)使用，開(kāi)展合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)。三是實(shí)施抗生素使用審批手續(xù)，凡是需要使用三聯(lián)抗生素的，必須按程序?qū)徟�。四是�?duì)有些耐藥性病人，積極與上級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系，用藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。五是加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)耐藥病例及時(shí)上報(bào)。4、醫(yī)院感染

在自查中檢查了醫(yī)院的重點(diǎn)科室如部門產(chǎn)房、手術(shù)室等均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。制定了醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控部門的要求進(jìn)行網(wǎng)

絡(luò)直報(bào)；對(duì)發(fā)熱病人設(shè)有專人專區(qū)接診。發(fā)熱門診配有相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理部在焚燒醫(yī)療廢棄物時(shí)，未將醫(yī)療廢棄物中的利器取下單獨(dú)處理。對(duì)此醫(yī)院制定了相關(guān)措施，現(xiàn)已糾正。

醫(yī)療質(zhì)量是我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有工作的重中之重。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)。

201*年11月13日

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博白縣龍?zhí)吨行男l(wèi)生院201*年

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查自糾工作總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，我院對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)，深入開(kāi)展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)將自查自糾工作總結(jié)如下：

一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任。

1、院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]151號(hào)），以及自治區(qū)衛(wèi)生廳，市、縣衛(wèi)生局關(guān)于繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。同時(shí)，認(rèn)真分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問(wèn)題及原因所在；重點(diǎn)研究了我院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以李勇院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、李鋒、覃錫虎副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的有序開(kāi)展。各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成科級(jí)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)小組，具體開(kāi)展好本科的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。

3、明確分工，實(shí)行責(zé)任追究制。為扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的開(kāi)展，做到事事有人管，件件有落實(shí)，院對(duì)班子成員進(jìn)行明確分工，對(duì)科室實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，簽訂了目標(biāo)責(zé)任書，建立起逐級(jí)責(zé)任追究制，做到了全院行動(dòng)一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳印發(fā)的《廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查評(píng)分細(xì)則》，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)中的九個(gè)大項(xiàng)，逐項(xiàng)落實(shí)了人員責(zé)任，細(xì)化了標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展水平。

二、組織多層次學(xué)習(xí)、討論，營(yíng)造濃厚氛圍。

1、逐級(jí)召開(kāi)會(huì)議宣傳發(fā)動(dòng)。分別召開(kāi)了院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議、科組長(zhǎng)會(huì)議、全體干部職工會(huì)議，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案、自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于認(rèn)真做好“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”七個(gè)專項(xiàng)活動(dòng)的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動(dòng)內(nèi)容，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門診部、住院部等醒目處懸掛標(biāo)語(yǔ)，利用院務(wù)公開(kāi)欄、各科黑板報(bào)等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、

改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、制定人力資源計(jì)劃，完善長(zhǎng)期、短期人才培養(yǎng)、引進(jìn)計(jì)劃；逐漸調(diào)整三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)；組織力量在全縣招聘護(hù)士，爭(zhēng)取盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的床護(hù)比；加強(qiáng)管理人員培訓(xùn)，提高管理水平；

2、完善全院醫(yī)師三基培訓(xùn)和考核方法，現(xiàn)已進(jìn)行多項(xiàng)基本技能考核：全院醫(yī)師100％掌握了標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇技能；20％掌握了氣管插管技能，另有30％基本掌握了氣管插管技能；

3、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增加快速反應(yīng)和處理能力，規(guī)范流程，有效防范控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；

4、召開(kāi)院內(nèi)感染委員會(huì)會(huì)議，調(diào)整完善我院《院內(nèi)感染管理細(xì)則》。四、加強(qiáng)精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病人滿意率。

1、在全院張貼宣傳畫及掛“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，積極投入優(yōu)化管理服務(wù)、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境活動(dòng)”宣傳橫幅。

2、在住院部召開(kāi)病員座談會(huì)，在院內(nèi)設(shè)置征詢建議箱、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等，主動(dòng)征求病人和群眾對(duì)加強(qiáng)管理、改善服務(wù)、方便就醫(yī)的意見(jiàn)和建議。3、利用各科室政治學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)習(xí)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”的相關(guān)文件。4、利用宣傳專欄宣傳醫(yī)院在“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展的工作，讓每個(gè)職工知曉。

5、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

（1）、進(jìn)一步認(rèn)清形勢(shì)，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任，舉一反三，排堵疏漏，糾建并舉，認(rèn)真開(kāi)展警示教育和自查自糾，切實(shí)做到有令必行，令行禁止。（2）、明確職責(zé)。按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，層次簽訂責(zé)任狀。（3）、教育在先。利用衛(wèi)生系統(tǒng)案例，對(duì)全干部職工進(jìn)行警示教育，建立了干部廉政檔案。

（4）、完善制度。健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真執(zhí)行。（5）、預(yù)防為主。在住院部、門診部等診療區(qū)域內(nèi)張貼警示牌，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擅自與醫(yī)藥代表直接聯(lián)系，取消了科室獎(jiǎng)金節(jié)余及其它收入留存，從機(jī)制和制度上規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕“紅包”、回扣。

五、強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，扎實(shí)開(kāi)展自查自糾工作。（一）自查存在的問(wèn)題

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執(zhí)行力不夠的現(xiàn)象。2、醫(yī)療文書內(nèi)涵質(zhì)量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關(guān)鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在病歷、處方書寫上不及時(shí)、不嚴(yán)謹(jǐn)。

3、依法執(zhí)業(yè)情況：個(gè)別科室有新進(jìn)人員尚未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員尚有部分人員未取得執(zhí)業(yè)資格。

4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病員的告知、溝通不到位。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有落實(shí)簽字制度，有部分溝通的內(nèi)容、時(shí)機(jī)、方式、技巧等不足而純?yōu)闊o(wú)效溝通。

5、團(tuán)結(jié)協(xié)作力差。很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過(guò)程中都存在著科室內(nèi)部人員、科室與科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作不夠，相互拆臺(tái)現(xiàn)象比較明顯。（二）整改措施及效果

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，高度重視，始終把它列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，各崗位專業(yè)一起抓，形成了齊抓共管的局面。

2、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，以適應(yīng)新形勢(shì)的變化，領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭執(zhí)行，廣大干部職工認(rèn)真遵守并貫徹執(zhí)行。

3、加強(qiáng)干部、職工的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，經(jīng)常組織全院干部職工學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)，進(jìn)一步提高了職工的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，定期召開(kāi)座談會(huì)和社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，認(rèn)真聽(tīng)取職工員和病人提出的有益建議，制定便民措施，不斷提高病人和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

六、下一步工作

1、從保障人民群眾生命安全和社會(huì)穩(wěn)定的角度出發(fā)，以高度的責(zé)任感和使命感，針對(duì)自查中尚未解決的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并落實(shí)責(zé)任科室和責(zé)任人，切切實(shí)實(shí)做好整改工作。

2、繼續(xù)深入開(kāi)展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)抓好醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全的緊迫感和責(zé)任感。為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、強(qiáng)化管理，明確措施，著力防范和消除醫(yī)療安全工作中存在的隱患與問(wèn)題。重點(diǎn)抓法律法規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，抓質(zhì)量管理和監(jiān)控制度落實(shí)，抓重點(diǎn)方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓病歷和護(hù)理文件質(zhì)量，抓醫(yī)患溝通和告知制度的落實(shí)。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力實(shí)現(xiàn)全心全意為病人服務(wù)的宗旨。

博白縣龍?zhí)吨行男l(wèi)生院201*年12月30日

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