三級(jí)醫(yī)院評(píng)審目錄

4.1.1.1編號(hào)1234.1.1.2編號(hào)123454.1.1.3編號(hào)1234

4.12.1編號(hào)1

4.1.2.2編號(hào)12

4.2.1.1編號(hào)1

4.2.1.2編號(hào)1234.2.2.1編號(hào)12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊(cè)目錄備注重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施備注目錄醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法、質(zhì)量指標(biāo)備注各委員會(huì)會(huì)議記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄目錄備注目錄各委員會(huì)成立和人員調(diào)整的文件備注科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃科室質(zhì)量與安全管理工作制度科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)記錄目錄備注見科室見科室見科室見科室各委員會(huì)會(huì)議記錄質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃和考核方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析會(huì)（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析報(bào)告目錄備注醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖各委員會(huì)成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表目錄備注4.2.2.2編號(hào)1234編號(hào)124.2.3.1編號(hào)124.2.4.1編號(hào)124.2.4.2編號(hào)124.2.4.3編號(hào)124.2.5.1編號(hào)14.2.5.2編號(hào)14.2.6.1編號(hào)124.2.7.1編號(hào)12

目錄備注年度質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄目錄備注目錄科室質(zhì)量管理小組成員培訓(xùn)記錄備注目錄醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育證書備注目錄防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等培訓(xùn)計(jì)劃備注患者安全目標(biāo)工作計(jì)劃患者安全目標(biāo)培訓(xùn)與考核目錄備注醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案目錄備注三基培訓(xùn)和考核資料三基培訓(xùn)計(jì)劃目錄備注各科室規(guī)范、指南培訓(xùn)記錄核心制度手冊(cè)核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南目錄備注見科室見科室備注4.2.2.4.3.1.1編號(hào)124.3.1.2編號(hào)1234.3.2.1編號(hào)1234.3.3.1編號(hào)124.3.3.2編號(hào)124.3.4.1編號(hào)1234.3.5.1編號(hào)124.3.5.2編號(hào)14.5.1.1編號(hào)124.5.2.1編號(hào)12

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南備注目錄患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的培訓(xùn)備注授權(quán)管理相關(guān)資料目錄備注高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄目錄手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權(quán)管理制度與審批程序備注臨床科研項(xiàng)目資料知情同意書模板目錄臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序備注新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表目錄備注中止實(shí)施診療技術(shù)的規(guī)定目錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案?jìng)渥⑨t(yī)療技術(shù)管理制度一類技術(shù)目錄已通過(guò)審核的二類技術(shù)目錄備注醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議記錄醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)回避程序病歷中倫理委員會(huì)討論情況目錄備注醫(yī)療技術(shù)管理制度目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件備注4.5.2.2編號(hào)14.5.2.3編號(hào)124.5.2.4編號(hào)14.5.2.5編號(hào)124.5.2.6編號(hào)124.5.2.7編號(hào)14.5.2.8編號(hào)14.5.3.1編號(hào)14.5.3.2編號(hào)14.5.4.1編號(hào)14.5.4.2編號(hào)14.5.5.1編號(hào)14.5.5.2編號(hào)12目錄備注目錄備注醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程目錄備注院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程目錄備注目錄備注醫(yī)院崗位職責(zé)匯編目錄備注目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序備注單病種過(guò)程質(zhì)量控制指標(biāo)目錄備注目錄腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)處置預(yù)案?jìng)渥⒃u(píng)價(jià)用藥情況的記錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范備注腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范和指南目錄備注目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估備注有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄備注4.5.6.1編號(hào)124.5.6.2編號(hào)14.5.6.3編號(hào)14.5.7.1編號(hào)124.5.7.2編號(hào)124.5.7.3編號(hào)1234.5.7.4編號(hào)124.5.7.5編號(hào)124.5.8.1編號(hào)14.5.8.2編號(hào)1234.5.8.3編號(hào)1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護(hù)士床位比醫(yī)療、護(hù)理負(fù)責(zé)人職稱證書目錄備注新生兒病室醫(yī)療設(shè)備清單目錄備注目錄住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)管理規(guī)定住院時(shí)間超過(guò)30天的患者評(píng)價(jià)分析記錄備注縮短平均住院日的具體措施目錄各科室出院患者平均住院日要求備注病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓(xùn)中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料目錄備注醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)目錄備注科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄目錄備注目錄備注對(duì)特定患者定期隨訪制度目錄備注出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程目錄備注

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4.1.1.1編號(hào)123

4.1.1.2編號(hào)123454.1.1.3編號(hào)12344.12.1編號(hào)1

4.1.2.2編號(hào)12

4.2.1.1編號(hào)1

4.2.1.2編號(hào)12各委員會(huì)會(huì)議記錄科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃科室質(zhì)量與安全管理工作制度各委員會(huì)會(huì)議記錄醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖目錄各委員會(huì)成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表備注目錄質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃和考核方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析會(huì)（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析報(bào)告?zhèn)渥⒛夸泜渥⒁娍剖乙娍剖乙娍剖乙娍剖铱剖屹|(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)記錄目錄各委員會(huì)成立和人員調(diào)整的文件備注目錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄備注目錄醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法、質(zhì)量指標(biāo)備注目錄目錄備注醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料34.2.2.1編號(hào)12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊(cè)備注4.2.2.2編號(hào)1234核心制度手冊(cè)核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄目錄備注4.2.2.3編號(hào)124.2.3.1編號(hào)124.2.4.1編號(hào)124.2.4.2編號(hào)124.2.4.3編號(hào)124.2.5.1編號(hào)14.2.5.2編號(hào)14.2.6.1編號(hào)124.2.7.1編號(hào)12

年度質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃患者安全目標(biāo)工作計(jì)劃患者安全目標(biāo)培訓(xùn)與考核醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案三基培訓(xùn)和考核資料三基培訓(xùn)計(jì)劃備注見科室見科室備注各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南各科室規(guī)范、指南培訓(xùn)記錄目錄目錄目錄目錄防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等培訓(xùn)計(jì)劃目錄醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育證書目錄科室質(zhì)量管理小組成員培訓(xùn)記錄目錄院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄目錄備注備注備注備注備注備注備注4.3.1.1編號(hào)124.3.1.2編號(hào)12醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議記錄醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)回避程序醫(yī)療技術(shù)管理制度目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件目錄目錄醫(yī)療技術(shù)管理制度一類技術(shù)目錄已通過(guò)審核的二類技術(shù)目錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案中止實(shí)施診療技術(shù)的規(guī)定目錄新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表目錄臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序臨床科研項(xiàng)目資料知情同意書模板目錄手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權(quán)管理制度與審批程序高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄目錄授權(quán)管理相關(guān)資料目錄患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的培訓(xùn)目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育備注備注病歷中倫理委員會(huì)討論情況34.3.2.1編號(hào)1234.3.3.1編號(hào)124.3.3.2編號(hào)124.3.4.1編號(hào)1234.3.5.1編號(hào)124.3.5.2編號(hào)14.5.1.1編號(hào)124.5.2.1編號(hào)12

備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.2.2編號(hào)14.5.2.3編號(hào)124.5.2.4編號(hào)14.5.2.5編號(hào)124.5.2.6編號(hào)124.5.2.7編號(hào)14.5.2.8編號(hào)14.5.3.1編號(hào)14.5.3.2編號(hào)14.5.4.1編號(hào)14.5.4.2編號(hào)14.5.5.1編號(hào)14.5.5.2編號(hào)12醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程醫(yī)院崗位職責(zé)匯編單病種過(guò)程質(zhì)量控制指標(biāo)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范和指南有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估目錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范評(píng)價(jià)用藥情況的記錄目錄腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)處置預(yù)案目錄目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序目錄目錄目錄目錄目錄目錄備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.6.1編號(hào)124.5.6.2編號(hào)14.5.6.3編號(hào)14.5.7.1編號(hào)124.5.7.2編號(hào)124.5.7.3編號(hào)1234.5.7.4編號(hào)124.5.7.5編號(hào)124.5.8.1編號(hào)14.5.8.2編號(hào)12新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護(hù)士床位比新生兒病室醫(yī)療設(shè)備清單縮短平均住院日的具體措施病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)對(duì)特定患者定期隨訪制度出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度目錄住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程目錄目錄目錄科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄目錄目錄目錄各科室出院患者平均住院日要求目錄住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)管理規(guī)定住院時(shí)間超過(guò)30天的患者評(píng)價(jià)分析記錄目錄目錄崗前培訓(xùn)中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注醫(yī)療、護(hù)理負(fù)責(zé)人職稱證書34.5.8.3編號(hào)1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注

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