科室(一級)出院病歷質(zhì)控制度

科室(一級)出院病歷質(zhì)控制度

橋區(qū)中醫(yī)院

1、每個治療組每月自查三份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，與科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

附1：住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

附2：處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

擴展閱讀：病歷書寫質(zhì)控管理制度

酒泉市中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國家中管局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進行質(zhì)量管理，確定病歷質(zhì)量等次。

一、住院病歷三級質(zhì)控（一）、一級質(zhì)控

1、一級質(zhì)控員：住院醫(yī)師。2、質(zhì)控內(nèi)容：

負責(zé)做好本人和本治療組所有住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，對本人和本治療組的病歷質(zhì)量負責(zé)；按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本人和本治療組的病歷進行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院后3天內(nèi)對病歷進行檢查，確認達標后在病歷首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名，然后交與科主任。

（二）、二級質(zhì)控

1、二級質(zhì)控員：科主任、護士長。2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）科主任、護士長對本科室的病歷質(zhì)量負責(zé)；科主任對本科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控過病歷，每月抽查10份病歷進行復(fù)查，把復(fù)查的結(jié)果報到質(zhì)控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院后5天內(nèi)完成二級質(zhì)控并由科主任移交給護士長，病歷移交過程要做好記錄；護士長須于病人出院后7天內(nèi)完成質(zhì)控并歸檔至病案室。（三）、三級質(zhì)控1、三級質(zhì)控員：醫(yī)院聘任的病歷質(zhì)控員。

2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷“問題”醫(yī)師、科主任復(fù)查過的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點病人為重點抽查對象），對照評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。

（2）每周不定期抽查運行住院病歷的及時性與完整性，重點突出三級查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫(yī)單病種管理等內(nèi)容。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改，科主任在反饋單上簽字后，48小時內(nèi)交質(zhì)控小組。

二、門（急）診病歷質(zhì)控

質(zhì)控小組每月不定期抽查門（急）診醫(yī)師的門（急）診病歷書寫情況，重點突出中醫(yī)特色。

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