病歷質(zhì)控總結(jié)

201*年病歷質(zhì)量控制總結(jié)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取201*年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護(hù)理文書(shū)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。

外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問(wèn)題及分析：

1、

此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫(xiě)不全和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，

也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。2、

病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病

相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，

醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒(méi)有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。4、

上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、

鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒(méi)有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。5、

術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；

手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施

1、2、

切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)基

本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。3、

各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互

交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。4、

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督

查工作。5、

病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批

評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。6、

此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

201*.06.15

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病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月）

1.病歷書(shū)寫(xiě)上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。

2.護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。

3.護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。4.產(chǎn)科病歷存在問(wèn)題：1.臨時(shí)醫(yī)囑寫(xiě)到長(zhǎng)期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒(méi)寫(xiě)好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門(mén)診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問(wèn)題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問(wèn)題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開(kāi)會(huì)時(shí)才好說(shuō)，下次人家

才好改正。

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