201*_科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃

微創(chuàng)二科質(zhì)量與安全管理201*年度工作計(jì)劃

為落實(shí)核心醫(yī)療制度、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫質(zhì)量、完成醫(yī)療指標(biāo)，擬定本年度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及各醫(yī)療組長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議、護(hù)理管理小組會(huì)議、醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。促使我科每個(gè)工作人員都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室主要醫(yī)療工作指標(biāo)，努力完成

根據(jù)院里下達(dá)的各項(xiàng)工作要求、參考往年的工作業(yè)績(jī)、結(jié)合今年科室實(shí)際情況，力爭(zhēng)使本年度主要工作指標(biāo)達(dá)到如下要求：

①病床使用率、入院三日確診率、入出院診斷符合率、住院危重病人搶救成功率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、三基考核合格率、門診病歷書寫合格率、甲級(jí)病案率等在上年度基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。

②平均住院日、術(shù)前平均住院日、抗生素使用范圍、DDD等在上年度基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)管員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

①根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及“三好一滿意”的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

②健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房制度、1周內(nèi)主任醫(yī)師查房制度、手術(shù)前后上級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度等。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

①?gòu)?qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組監(jiān)控�？剖也�歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)識(shí)，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改動(dòng)，起到良性循環(huán)作用。

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②抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不報(bào)的則扣當(dāng)月一定的考核總分，與獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

③落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)。每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，接聽人員及時(shí)報(bào)告床位醫(yī)生并登記在冊(cè)，醫(yī)生及時(shí)處理并有記錄。

3月份：對(duì)住院天數(shù)>30天的患者進(jìn)行大查房，對(duì)縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前檢查、輸血指征、輸血知情同意書、輸血前后病程記錄。

5月份：檢查并分析第一季度各臺(tái)帳本，包括疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、不良事件報(bào)告、交班本等。

6月份：檢查并進(jìn)一步落實(shí)術(shù)前討論制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查資料的評(píng)估。

7月份：談話制度，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，特殊檢查治療的談話等。

8月份：檢查并分析第二季度各臺(tái)帳本，包括疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、不良事件報(bào)告、交班本等。

9月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治療和用藥的情況分析及病情處置等。

10月份：歸檔病歷的評(píng)分，討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份：本年度醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)形式報(bào)醫(yī)教部，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反

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饋，在會(huì)上要求各位把科室存在的問題提出來供大家討論，并提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

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肝膽內(nèi)二科質(zhì)量與安全管理201*年度工作計(jì)劃

當(dāng)前，醫(yī)院正處在新一輪發(fā)展建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期，既要努力實(shí)現(xiàn)“第四次騰飛”，又要爭(zhēng)取保持住“三級(jí)甲等�？漆t(yī)院”的榮譽(yù)。以此為契機(jī)，以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為重點(diǎn)，以科室調(diào)整為基礎(chǔ)，制定本年度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)、保持激昂情緒

我院是研究型醫(yī)院，是肝膽外科領(lǐng)域最先進(jìn)的�？漆t(yī)院。醫(yī)院的第四次騰飛及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，事關(guān)醫(yī)院的發(fā)展，是我們的名譽(yù)之戰(zhàn)、生存之戰(zhàn)，與每個(gè)人關(guān)系密切。科主任、護(hù)士長(zhǎng)及各醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)此必須強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)、保持激昂情緒，并以科室調(diào)整為基礎(chǔ)，繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、明確科室主要工作指標(biāo)，力爭(zhēng)順利完成

根據(jù)院里布置的各項(xiàng)工作任務(wù)、參考醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的具體內(nèi)容、結(jié)合今年本科室醫(yī)療組及人員調(diào)整情況，力爭(zhēng)本年度完成如下主要工作：

①把肝膽內(nèi)二科目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)建立起來。圍繞醫(yī)院第四次騰飛這一目標(biāo)，我們各項(xiàng)工作都要有一個(gè)較高的、堪為示范的標(biāo)準(zhǔn)。

②把肝膽內(nèi)二科的醫(yī)療規(guī)范建立起來。我們要借此迎評(píng)東風(fēng)，認(rèn)真籌劃，齊心協(xié)力，抓緊研究建立肝癌規(guī)范化治療方案。

③把肝膽內(nèi)二科的規(guī)章制度完善起來，如科主任職責(zé)、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)、醫(yī)療組組長(zhǎng)職責(zé)等。要在科室管理持續(xù)改進(jìn)上下功夫，逐步建立長(zhǎng)效機(jī)制，已有的制度要很好地總結(jié)，不夠完善的要很好地修訂，沒有的要盡快建立起來。

④把肝膽內(nèi)二科的日常管理嚴(yán)格起來。治軍要從嚴(yán)，治科也要從嚴(yán)。我們要以往年度醫(yī)院先進(jìn)科室為標(biāo)準(zhǔn)，尋找我科目前管理中存在的不足，著力進(jìn)行整改，向日常管理要效益，提升科室整體實(shí)力。

三、細(xì)化醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)，每周由質(zhì)管員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

①根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審8章65節(jié)354條的內(nèi)容，選出其中36條最核心、最關(guān)鍵、最基本，也是最常用的標(biāo)準(zhǔn)。這是確保醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，最永遠(yuǎn)都不能打破的底線。對(duì)科室的每月工作

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情況，做到仔細(xì)篩查、認(rèn)真整改、跟蹤督查，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

②嚴(yán)格落實(shí)各種醫(yī)療規(guī)章制度，特別是13項(xiàng)核心醫(yī)療制度。不僅要求熟記，更要求嚴(yán)格執(zhí)。不定期檢查落實(shí)情況，并及時(shí)反饋。

四、認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》①病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的各種資料的總和，病歷書寫是對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。每周組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并實(shí)施多種形式的考核，將考核結(jié)果納入年終考核成績(jī)里。

②督促病歷書寫者自我檢查，培養(yǎng)每個(gè)書寫者的病歷質(zhì)量意識(shí)，成立以科室質(zhì)控員為主的病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，加深檢查者的感性認(rèn)識(shí)，將檢查結(jié)果及時(shí)匯總到科主任，使被檢查者引起重視，起到良性循環(huán)作用。

③每月有重點(diǎn)的實(shí)施病歷檢查制度。每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月份：門（急）診病歷的書寫。內(nèi)容包括病歷手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單據(jù)、影像學(xué)檢查資料等。應(yīng)由接診醫(yī)生在患者就診時(shí)及時(shí)、詳細(xì)、全面地填寫完成。

2月份：“危急值”報(bào)告登記情況。接聽人員及時(shí)報(bào)告床位醫(yī)生并登記在冊(cè)，醫(yī)生及時(shí)處理并有記錄。

3月份：交接班制度落實(shí)情況。應(yīng)在交班本上詳細(xì)記錄姓名、性別、年齡、主訴、目前情況、注意事項(xiàng)等情況，接班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)亟影嗪?4小時(shí)內(nèi)完成書寫。

4月份：檢查并分析第一季度各臺(tái)帳本，包括疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、不良事件報(bào)告、交班本等。

5月份：抗生素用藥的情況分析。隨機(jī)抽取各醫(yī)療組一份有抗生素使用的病歷，分析其是抗生素的使用是否合符規(guī)范。

6月份：手術(shù)安全核查制度。對(duì)TACE、ERCP的患者檢查其麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前的手術(shù)安全核查書是否書寫規(guī)范。

7月份：檢查并分析第二季度各臺(tái)帳本，包括疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、不良事件報(bào)告、交班本等。

8月份：術(shù)前討論制度。對(duì)各醫(yī)療組的TACE、ERCP的患者完

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成病史、體格檢查、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查資料的評(píng)估，檢查術(shù)前討論制度是否認(rèn)真執(zhí)行。

9月份：病情告知及談話制度。檢查患者知情同意書、授權(quán)委托書是否書寫完整，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及特殊檢查治療的談話制度是否落實(shí)到位。

10月份：歸檔病歷的評(píng)分，討論病歷的書寫。

11月份：檢查并分析第三季度各臺(tái)帳本，包括疑難病例討論、危重病例討論、死亡病例討論、不良事件報(bào)告、交班本等。

12月份：本年度醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，在會(huì)上要求各位把科室存在的問題提出來供大家討論，并提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

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