口腔個(gè)體門(mén)診申請(qǐng)書(shū)

口腔個(gè)體門(mén)診申請(qǐng)書(shū)

尊敬的局領(lǐng)導(dǎo)：

本人：仲應(yīng)學(xué)，男，民族：漢，現(xiàn)年：40歲，大專學(xué)歷，1996年4月到古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院從事口腔門(mén)診及臨床醫(yī)療工作至今，201*年在嘉峪關(guān)酒鋼醫(yī)院口腔科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年，通過(guò)考試在201*年取得了口腔執(zhí)業(yè)證和醫(yī)師資格證，于201*年1月，畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔工藝專業(yè)，在衛(wèi)生院近十六年的臨床工作中，我勤勤懇懇、任勞任怨，服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，一切為衛(wèi)生院利益著想，為廣大牙科病患竭誠(chéng)服務(wù)。

由于近年來(lái)醫(yī)療改革政策的進(jìn)一步深入，作為臨時(shí)工的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)在工資待遇很低，在衛(wèi)生院默默工作了這么多年，到頭來(lái)沒(méi)有任何工資和社會(huì)保障（醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)）。作為一個(gè)丈夫、一個(gè)父親的我，現(xiàn)在面臨著不能養(yǎng)家糊口的生活困境，為了家庭，為了繼續(xù)發(fā)揮我所學(xué)專業(yè)的一技之長(zhǎng)，在確保房屋布局、個(gè)人執(zhí)業(yè)技術(shù)水平和執(zhí)業(yè)條件，符合開(kāi)辦個(gè)體口腔門(mén)診的標(biāo)準(zhǔn)前提下，本人特申請(qǐng)?jiān)诠懦青l(xiāng)政府駐地開(kāi)辦口腔個(gè)體診所。

口腔個(gè)體門(mén)診申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,本人將自覺(jué)遵守法律法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹(shù)立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德，履行口腔醫(yī)師職責(zé)，切實(shí)為廣大牙病患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

以上申請(qǐng)，懇請(qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn).

申請(qǐng)人:仲應(yīng)學(xué)

201*年2月24日

擴(kuò)展閱讀：牙科診所個(gè)體開(kāi)業(yè)申辦手續(xù)

第一部份：牙科診所個(gè)體開(kāi)業(yè)申辦手續(xù)

前言：從本期開(kāi)始，今年的《世界牙科論壇》將連載牙科診所開(kāi)業(yè)指導(dǎo)系列文章：《牙科診所是怎樣煉成的》此系列文章以一家在北京開(kāi)業(yè)的牙科診所為背景，以全程報(bào)道的方式向大家介紹牙科個(gè)體診所的申辦手續(xù)，選址，設(shè)計(jì)裝修，器材選購(gòu)，信息化網(wǎng)絡(luò)設(shè)置，管理流程建立，人員招聘選拔，市場(chǎng)推廣等內(nèi)容。并在《牙醫(yī)俱樂(lè)部》網(wǎng)站上開(kāi)辟專門(mén)的討論區(qū)，所有關(guān)心此問(wèn)題的讀者都可登陸到論壇里參與相關(guān)題目的討論，我們隨后將選擇大家討論中的精粹內(nèi)容刊登出來(lái)。

背景：三位北京牙科醫(yī)生策劃以合伙制的形式在北京海淀區(qū)開(kāi)設(shè)一家口腔診所。

開(kāi)辦診所首先要了解相關(guān)的政策法規(guī)和申請(qǐng)手續(xù)。據(jù)我們所知，每個(gè)省市，每個(gè)城市甚至同一城市中的不同地區(qū)制訂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例都會(huì)有所不同，但只是一些細(xì)節(jié)上的差異，基本原則是相同的。這里向大家介紹一下北京海淀區(qū)對(duì)新設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法規(guī)要求和申辦程序：

法規(guī)依據(jù)：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1994年2月26日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第149號(hào)公布）

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)發(fā)布）3、在城市開(kāi)設(shè)口腔診所的個(gè)人，應(yīng)具備下列條件：經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作；身體健康能勝任本職工作；具有本市戶籍。

申請(qǐng)程序：

申辦牙科診所人需先到衛(wèi)生局咨詢，領(lǐng)取相關(guān)表格（或者從網(wǎng)上下載表格），然后根據(jù)要求提交以下14類(lèi)申請(qǐng)材料：

1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》：（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第149號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十條）。

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申單位（人）設(shè)置單位（人）：地址：類(lèi)別名稱選址申請(qǐng)核定項(xiàng)目所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額注冊(cè)資金（資本）其它提交文件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）設(shè)置單位（人）：（章）年月日

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)性質(zhì)申請(qǐng)書(shū)》：（依據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]233號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)性質(zhì)申請(qǐng)書(shū)

編號(hào)：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）四、服務(wù)對(duì)象社會(huì)□內(nèi)部□內(nèi)部＋社會(huì)□五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性□營(yíng)利性□七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源核性質(zhì)。（注②）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其它需要說(shuō)明的情況。十、申請(qǐng)單位蓋章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）:日期：年月日單位（蓋章）******以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)*******十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)核定意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：年月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章）：年月日十三、備注填表說(shuō)明：注①：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人；注②：投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。

3、設(shè)置可行性研究報(bào)告：內(nèi)容包括申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)、人員設(shè)備；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第149號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十條、1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十五條）。

4、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖：選址報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容選址的依據(jù)；選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；選址與周?chē)�托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；占地和建筑面積（依據(jù)1994年2月26日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第149號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十條、1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十六條）。

5、工商部門(mén)出具的名稱核準(zhǔn)通知書(shū)。6、銀行出具的存款證明。

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的房屋產(chǎn)權(quán)證或租憑房屋協(xié)議書(shū)（標(biāo)明可使用面積、用途及期限等）及注冊(cè)地購(gòu)房合同及全額購(gòu)房款發(fā)票復(fù)印件（要復(fù)印清晰）。

8、設(shè)置人的畢業(yè)證、學(xué)歷證、職稱、本市戶口和身份證；負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證，學(xué)歷證、職稱《醫(yī)師資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、退休證或檔案存放人才中心的證明、本市戶口和身份證。

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事部門(mén)出具在醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)從事五年以上同一專業(yè)臨床工作的證明。

10、二級(jí)以上醫(yī)院出具的健康體檢表（三個(gè)月）。11、制訂各種規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制；有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

12、合伙人的合伙協(xié)議及合伙人的簡(jiǎn)歷及非國(guó)家公務(wù)員的證明（可由現(xiàn)任職單位開(kāi)具）。

13、法定代表人及負(fù)責(zé)人的任命書(shū)（由投資人簽字確認(rèn)）。

14、負(fù)責(zé)人檔案證明（人才市場(chǎng)證明最佳）及職稱證（應(yīng)是由相關(guān)衛(wèi)生局評(píng)審委員會(huì)頒發(fā)的）。

申辦標(biāo)準(zhǔn)：

1、申辦材料需齊全、規(guī)范、有效。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分類(lèi)別、所有制形式、隸屬關(guān)系、服務(wù)對(duì)象，其設(shè)置必須符合所在區(qū)縣《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十條）。

3、符合衛(wèi)生部頒發(fā)的相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)《北京市實(shí)施辦法》第九條）。

4、因分立或者合并，新設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置許可（依據(jù)《北京市實(shí)施辦法》第三十條）；

5、地方各級(jí)人民政府設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建人申請(qǐng)；法人或者其它組織設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其代表人申請(qǐng)；個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由設(shè)置人申請(qǐng)；兩個(gè)以上合伙設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由合伙人共同申請(qǐng)（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十四條）。6、有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職退休或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；發(fā)生醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員；被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；被開(kāi)除公職或擅離公職的醫(yī)務(wù)人員（依據(jù)1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條、《北京市實(shí)施辦法》第十四條）。

衛(wèi)生主管部門(mén)將對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，如果審核合格將予以答復(fù)是否可以進(jìn)行下一步的流程：

衛(wèi)生局醫(yī)政部門(mén)將對(duì)擬設(shè)牙科診所選址的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地考察，予以意見(jiàn)和建議。

考察后將有相關(guān)批復(fù)是否通過(guò)初步審核，通過(guò)了初步審核就可以開(kāi)始裝修了。

友情提示：本文中關(guān)于《口腔個(gè)體門(mén)診申請(qǐng)書(shū)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，口腔個(gè)體門(mén)診申請(qǐng)書(shū)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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