淺析壽險(xiǎn)核保

淺析壽險(xiǎn)核保

壽險(xiǎn)核保是指壽險(xiǎn)公司對(duì)申請(qǐng)投保的保險(xiǎn)標(biāo)的(即人的生命或身體)風(fēng)險(xiǎn)加以篩選、分類(lèi),以決定是否接受投保、承保條件如何以及采用何種費(fèi)率,以使相同風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別的個(gè)體危險(xiǎn)達(dá)到一致(同質(zhì)化),從而維持保費(fèi)公平合理的審核過(guò)程。

核保的出發(fā)點(diǎn)是使投保的客戶(hù)能夠享有公平合理的保費(fèi)費(fèi)率,具體來(lái)講,核保的主要目的與意義主要包括以下幾點(diǎn)：

1.維持公平合理經(jīng)營(yíng)的原則。公平合理是保險(xiǎn)的重要原則。維持公平合理的原則體現(xiàn)為保險(xiǎn)人要求不同的投保個(gè)體依危險(xiǎn)程度的大小繳付其對(duì)應(yīng)的保費(fèi)。由于被保險(xiǎn)人的身體狀況、生活環(huán)境及職業(yè)愛(ài)好不同,他們的壽命、患病率及意外事故的發(fā)生率亦不相同,這就決定了他們獲得理賠的機(jī)率不同,對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),其所承擔(dān)的危險(xiǎn)大小也就不同。故保險(xiǎn)人必須將被保險(xiǎn)人按危險(xiǎn)程度加以分類(lèi),依其危險(xiǎn)大小收取相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi),使危險(xiǎn)高的人多交保費(fèi),危險(xiǎn)低的人少交保費(fèi),危險(xiǎn)太高者則予以拒保，從而使同等的保費(fèi)可以獲得同等的風(fēng)險(xiǎn)保障。

2.防止逆選擇。壽險(xiǎn)核保實(shí)質(zhì)上就是作出合理危險(xiǎn)選擇的過(guò)程。危險(xiǎn)選擇的目的在于評(píng)估危險(xiǎn)并加以分類(lèi),把危險(xiǎn)性相等的個(gè)體歸屬于同一類(lèi)別,就各危險(xiǎn)類(lèi)別分別給予不同的承保條件。若有高危險(xiǎn)的個(gè)體按一般承保條件加入進(jìn)來(lái),勢(shì)必造成保險(xiǎn)給付的上升,損害多數(shù)善意投保人的利益,且極有可能導(dǎo)致理賠糾紛。因此必須通過(guò)嚴(yán)格核保,防止不良個(gè)體的逆選擇。

3.維護(hù)經(jīng)營(yíng)安全。保險(xiǎn)費(fèi)的收取是保險(xiǎn)公司的資金來(lái)源,保險(xiǎn)金的給付是保險(xiǎn)公司對(duì)外支出的主要內(nèi)容。如果沒(méi)有良好的核保,不良的理賠案件就會(huì)頻頻發(fā)生,保險(xiǎn)公司的支出就會(huì)大幅度增加,這樣勢(shì)必給公司的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)帶來(lái)嚴(yán)重威脅。壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的安全性是壽險(xiǎn)公司所必須考慮的,只有對(duì)保險(xiǎn)申請(qǐng)進(jìn)行認(rèn)真核保,將全體被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故發(fā)生率控制在精算的預(yù)定范圍之內(nèi),才能保障壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)安全。

總之,壽險(xiǎn)核保在人壽保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)流程中起著承前啟后的作用,核保質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到整個(gè)保險(xiǎn)過(guò)程,并對(duì)壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)安全起著至關(guān)重要的作用。

保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營(yíng)人身風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè),核保的過(guò)程必然會(huì)有許多的難點(diǎn)。具體表現(xiàn)在:

1.保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員與核保部門(mén)的矛盾。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在引進(jìn)業(yè)務(wù)時(shí),會(huì)有自身的利益因素,對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況選擇較少,只要投保就是可接受的,而導(dǎo)致核保部門(mén)去重新篩選被保險(xiǎn)人,造成機(jī)構(gòu)效率低下。通過(guò)篩選過(guò)程往往與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的利益沖突,管理層由于保費(fèi)任務(wù)的壓力,對(duì)違規(guī)業(yè)務(wù)員不得不采取較為寬容的態(tài)度,客觀上縱容了這種情況,加之缺乏有效的約束機(jī)制及高額傭金的誘惑,違規(guī)業(yè)務(wù)的現(xiàn)象不能較好的控制。

2.核保操作系統(tǒng)的不合理。由于懂軟件編程人員不懂保險(xiǎn)知識(shí),而懂保險(xiǎn)的人不懂編程,在核保操作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上往往不盡如人意,需要很復(fù)雜的手續(xù)才能完成簡(jiǎn)單的核保任務(wù),效率低下,使得核保滯后,帶來(lái)不必要的麻煩。

3.核保專(zhuān)業(yè)人員的缺乏,業(yè)務(wù)培訓(xùn)不足。核保是一門(mén)邊緣學(xué)科,涉及到保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、金融、法律等多方面的知識(shí)。如果核保人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足,那么將嚴(yán)重影響壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。加上醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)的采用,影響著核保方向,若核保人員不能更新自己的知識(shí),便無(wú)法準(zhǔn)確合理的控制風(fēng)險(xiǎn),處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的劣勢(shì)地位。

4.道德風(fēng)險(xiǎn)及逆選擇的普遍存在。我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)較為混亂,投保人存在逆選擇心理,不如實(shí)告知疾病的騙賠案件屢見(jiàn)不鮮,目前醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施較好,若被保險(xiǎn)人本身患有重大疾病,通過(guò)醫(yī)療技術(shù)的手段通過(guò)保險(xiǎn)觀察期并不難。

5.同業(yè)保險(xiǎn)公司間的不信任。壽險(xiǎn)公司為了搶奪客戶(hù)資源,各自保護(hù)著信息資源,導(dǎo)致信息交流不暢通,為騙保留下極大的空隙。

針對(duì)以上幾個(gè)問(wèn)題,提出以下對(duì)策：

1.將核保從管理層中分離。實(shí)行業(yè)務(wù)的集中處理，有效的將核保與管理分離開(kāi),統(tǒng)一由省級(jí)保險(xiǎn)公司處理,大大減少了劣質(zhì)保單,同時(shí)加強(qiáng)管理,維持優(yōu)質(zhì)保單的連續(xù)性,使得業(yè)務(wù)人員與核保部的摩擦降到最低。

2.借鑒外國(guó)經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外的壽險(xiǎn)行業(yè)已趨于成熟,有效的借鑒外國(guó)的核保程序,結(jié)合國(guó)內(nèi)的情況,尋找一個(gè)便于操作的核保程序,能有效的增加通過(guò)率,減少核保人員的基礎(chǔ)工作,加快核保的效率。

3.努力提高核保人員的素質(zhì)。對(duì)核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要跟著時(shí)代進(jìn)步的步伐，有針對(duì)性的持續(xù)進(jìn)行,要努力提高核保人員的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)增強(qiáng)核保團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

4.進(jìn)一步從實(shí)踐中完善法律法規(guī)。提高人們的法律意識(shí)和道德水準(zhǔn)并不是一朝一夕的事,需要從實(shí)踐中循序漸進(jìn)。要在法律上約束投保方的侵權(quán)行為,如規(guī)定投保人或被保險(xiǎn)人在損害保險(xiǎn)公司利益時(shí)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

5.加強(qiáng)同業(yè)間的信息互通。在美國(guó),是由獨(dú)立的機(jī)構(gòu)進(jìn)行被保險(xiǎn)人的信息整合,并為各家保險(xiǎn)公司提供信息交流平臺(tái)的,保險(xiǎn)公司間的信息很通暢。相對(duì)于我國(guó)的具體情況而言,這樣的信息交流機(jī)構(gòu)可由大型的壽險(xiǎn)公司牽頭,由保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)督和分管。

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《新人培訓(xùn)手冊(cè)》第三章：壽險(xiǎn)核保核賠基礎(chǔ)知識(shí)

第一節(jié)壽險(xiǎn)核保知識(shí)

一、壽險(xiǎn)核保的定義

壽險(xiǎn)核保是指保險(xiǎn)人對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力、投保動(dòng)機(jī)等因素做危險(xiǎn)程度的評(píng)估，決定是否承保及確定適當(dāng)承保條件的過(guò)程和方法，又稱(chēng)“危險(xiǎn)選擇”，俗稱(chēng)“核�！薄６�、壽險(xiǎn)核保的目的

1、有利于商業(yè)壽險(xiǎn)公司避免市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)

每一名客戶(hù)投保時(shí)，都會(huì)做出不利于保險(xiǎn)公司的選擇，這種選擇稱(chēng)為逆選擇。比如年青人選擇投保生存保險(xiǎn)，老年人選擇投保死亡保險(xiǎn)。

此外，有一些人在投保過(guò)程中企圖利用壽險(xiǎn)得到不法的利益，這種不純的投保動(dòng)機(jī)，稱(chēng)為道德風(fēng)險(xiǎn)。比如，投保人在投保時(shí)，故意隱瞞病情，或虛報(bào)年齡等。2、有利于商業(yè)壽險(xiǎn)公司永續(xù)經(jīng)營(yíng)

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的目的是為了盈利，保險(xiǎn)公司的主要利潤(rùn)來(lái)源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“費(fèi)差益”。如果讓那些有逆選擇或道德風(fēng)險(xiǎn)的人獲得保險(xiǎn)，公司的盈利就得不到保障。

核保人員的職責(zé)就是使保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人的實(shí)際死亡率低于精算部門(mén)測(cè)定的費(fèi)率時(shí)依據(jù)的預(yù)定死亡率，良好的危險(xiǎn)選擇可使公司產(chǎn)生死差益，帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

3、有利于客戶(hù)獲得真正公平的待遇

通過(guò)核保，可以維護(hù)客戶(hù)之間的公平。相同的保費(fèi)，要得到相同的保障才合理；而身體不健康，甚至已經(jīng)患了重大疾病的人，交同樣的保費(fèi)，獲得保險(xiǎn)賠付的機(jī)會(huì)高，甚至達(dá)到100%，對(duì)于身體健康者，這是不公平的。三、壽險(xiǎn)投保規(guī)則

以中國(guó)平安保險(xiǎn)公司個(gè)人壽險(xiǎn)投保規(guī)則為例。1、一般投保規(guī)則

一般投保規(guī)則是投保個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一般性要求和規(guī)則，對(duì)于每一被保險(xiǎn)人，無(wú)論投保何種險(xiǎn)別，或投保幾種險(xiǎn)別，均應(yīng)符合該規(guī)則。例如，投保年齡的確定：無(wú)論投保何種險(xiǎn)別，或投保年齡按實(shí)足周歲年齡確定。2、特殊投保規(guī)則

特殊投保規(guī)則是投保個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特別規(guī)定和準(zhǔn)則，被保險(xiǎn)人在投保個(gè)人壽險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在符合一般投保規(guī)則的條件下符合特殊投保規(guī)則，并且對(duì)特殊投保規(guī)則中各項(xiàng)要求和規(guī)定應(yīng)同時(shí)滿足、符合。

例如，重大疾病保險(xiǎn)的投保規(guī)則要求，凡患有任何一種或幾種重大疾病的被保險(xiǎn)人，一律拒保重大疾病保險(xiǎn)。

該投保規(guī)則是投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)遵循的一些規(guī)則，對(duì)于保險(xiǎn)人則為核保規(guī)則，是決定是否承保的根據(jù)和確定承保條件的標(biāo)準(zhǔn)。四、核保工作流程1、第一線的核保

業(yè)務(wù)員的選擇在整個(gè)危險(xiǎn)選擇中，占最重要的地位，因?yàn)樵跇I(yè)務(wù)拓展過(guò)程中，直接與投保人和被保險(xiǎn)人接觸，對(duì)其情況最了解，尤其是免體驗(yàn)，業(yè)務(wù)員扮演尤為重要的角色。

穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)：通過(guò)良好的一線核保，保險(xiǎn)公司可獲得大量良質(zhì)契約，達(dá)到穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的目的。

提高效率：遇到劣質(zhì)客戶(hù)，可在一線時(shí)就拒之門(mén)外，避免二、三、四次選擇浪費(fèi)時(shí)間和人力。

拓展市場(chǎng)：可以規(guī)范經(jīng)營(yíng)，減少合同糾紛，提高公司的聲譽(yù)，創(chuàng)立品牌。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定：

“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同”

從《保險(xiǎn)法》的規(guī)定可以看出，業(yè)務(wù)員在與客戶(hù)接觸時(shí)，肩負(fù)著重要使命。第一次核保有以下四個(gè)步驟：面晤→觀察→詢(xún)問(wèn)→報(bào)告

在進(jìn)行第一次核保時(shí)，業(yè)務(wù)員要特別注意以下幾個(gè)方面：

（1）要親自見(jiàn)被保人，了解投保動(dòng)機(jī)及被投保人的職業(yè)與經(jīng)濟(jì)能力、生活習(xí)慣與環(huán)境因素等，以排除道德風(fēng)險(xiǎn)。（2）了解被投保人的健康狀況，如體形、臉色、精神狀態(tài)、步態(tài)等，對(duì)不正常的狀態(tài)都應(yīng)注意。

（3）解說(shuō)保險(xiǎn)條款，法律事項(xiàng)

業(yè)務(wù)員需如實(shí)向客戶(hù)解說(shuō)條款，說(shuō)明如實(shí)告知義務(wù)；除外責(zé)任，停效規(guī)定，猶豫期規(guī)定等。

（4）完成業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)

業(yè)務(wù)員要親筆、完整、及時(shí)地完成報(bào)告書(shū)。（5）檢視整個(gè)投保書(shū)

投保單內(nèi)容有無(wú)遺漏，投保人、被投保人、法定代理人、業(yè)務(wù)員有無(wú)簽章等。注意有無(wú)不實(shí)告知，是否簽名等。

注意：《保險(xiǎn)法》第55條規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效�！�

舉例：業(yè)務(wù)員小張得知姐夫考到了駕駛執(zhí)照，姐姐告訴他說(shuō)：“你姐夫開(kāi)車(chē)從來(lái)不系安全帶，我真怕他會(huì)出事”，小張說(shuō)：“那就幫他買(mǎi)份保險(xiǎn)吧！”姐姐說(shuō)：“行，那你就幫他辦吧！”

小張雖然也知道應(yīng)該征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人�！彪m然他知道姐夫曾因運(yùn)動(dòng)受過(guò)傷，做過(guò)手術(shù)，但他想反正姐夫現(xiàn)在很健康，所以他替姐夫填了投保單，健康聲明書(shū)，同時(shí)在健康告知一欄，全選了“否”，讓姐姐簽了字，交了保件。

請(qǐng)問(wèn)：業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行為？●締約未與被保險(xiǎn)人見(jiàn)面●未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意而締約●自行代填投保書(shū)與告知事項(xiàng)●未將曾住院事實(shí)如實(shí)告知

做好第一線的核保工作，可以避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，大量的良質(zhì)保單使業(yè)務(wù)員的繼續(xù)率提升，所以第一線的核保是業(yè)務(wù)應(yīng)盡的責(zé)任。2、第二次核保

即體檢，體驗(yàn)醫(yī)師對(duì)客戶(hù)進(jìn)行健康狀況方面的檢查。業(yè)務(wù)人員要積極配合公司體檢人員，引導(dǎo)客戶(hù)完成體檢工作。在體檢中一般應(yīng)注意：

（1）驗(yàn)明身份，避免由人代替。

（2）體檢報(bào)告中，應(yīng)有被保人與醫(yī)師的親筆簽名。（3）仔細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄被保人的家族病史和既往癥。（4）體檢結(jié)果不可由被保人或業(yè)務(wù)員代交。3、第三次核保

即核保人的選擇，由公司的核保人員根據(jù)前面的各種報(bào)告書(shū)，判斷是否可以承保及以何種條件承保。

核保人進(jìn)行判斷的資料來(lái)源于以下途徑：（1）投保書(shū)

里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財(cái)務(wù)告知，業(yè)務(wù)員報(bào)告等等。

（2）體檢報(bào)告書(shū)

被保人告知及健康聲明，醫(yī)師健康檢查的結(jié)果，及體檢醫(yī)師的評(píng)估建議。（3）病歷（4）特別問(wèn)卷

成為合同的一個(gè)組成部分，由被保人簽字確認(rèn)。

如：高血壓調(diào)查表、肝病調(diào)查表、駕照問(wèn)卷、高保額問(wèn)卷、職業(yè)問(wèn)卷等。通過(guò)各種核保資料，核保人主要從兩大范疇進(jìn)行核保，即醫(yī)務(wù)核保和財(cái)務(wù)核保，也即健康因素和非健康因素的核保。

業(yè)務(wù)人員經(jīng)常會(huì)碰到這樣的問(wèn)題，一些客戶(hù)在醫(yī)院體檢時(shí)醫(yī)生認(rèn)為一切正常，身體健康，但在投保時(shí)卻被要求加費(fèi)，許多客戶(hù)和業(yè)務(wù)員都感到不能理解，造成這種情況的原因主要是壽險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的差異性：

對(duì)象壽險(xiǎn)醫(yī)學(xué)被保險(xiǎn)人集團(tuán)臨床醫(yī)學(xué)疾病患者目的死亡率的影響疾病的減輕和治療兩者所針對(duì)的對(duì)象和目的都不同，醫(yī)務(wù)核保主要考慮的是被保人的不健康因素對(duì)于死亡率的影響，例如：一般肥胖癥，醫(yī)生可能認(rèn)為客戶(hù)是健康的，無(wú)需治療，而保險(xiǎn)公司卻要加費(fèi)；又如一般的胃炎，醫(yī)院要進(jìn)行治療，而保險(xiǎn)公司卻因?yàn)閷?duì)死亡率不產(chǎn)生影響，所以正常承保。

另一方面的核保指財(cái)務(wù)核保。保險(xiǎn)的最終目的是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，避免投保人、受益人因?yàn)楸槐Ｈ说乃劳鍪股�活水平下降，所以，核保人�?huì)注意投保人年收入與保險(xiǎn)金額的倍數(shù)關(guān)系，以及所交保費(fèi)年收入的比例等。如果比例過(guò)分，也會(huì)引起注意。

通過(guò)各類(lèi)核保資料，核保人將被保人的危險(xiǎn)從以下幾方面分類(lèi)：身體上的危險(xiǎn)：體格、家族病史、現(xiàn)癥、既往癥職業(yè)上的危險(xiǎn)：職業(yè)傷害、職業(yè)病環(huán)境上的危險(xiǎn)：居住地區(qū)、生活習(xí)慣道德上的危險(xiǎn)：自殺、自殘、謀殺

最后，核保人會(huì)根據(jù)各種情況，將被保人進(jìn)行分類(lèi)，按不同條件承保：標(biāo)準(zhǔn)體：體格標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)現(xiàn)癥，無(wú)既往癥，非危險(xiǎn)職業(yè)；次標(biāo)準(zhǔn)：遞增性危險(xiǎn)：如高血壓；遞減性危險(xiǎn)：如乳腺癌恒常性危險(xiǎn)：如一時(shí)性危險(xiǎn)：如孕婦；

拒保體：健康因素的拒保，道德危險(xiǎn)因素的拒保，地區(qū)性的不受理。延期承保體：現(xiàn)有危險(xiǎn)程度不穩(wěn)定等觀察一段時(shí)間再做決定。根據(jù)不同的判定，核保人賦予不同的被保險(xiǎn)人不同的費(fèi)率承保。第四次核保

即生存調(diào)查，其主要功能是輔助核保，防止逆選擇和道德危險(xiǎn)，指核保人為了解可否承保并以什么樣的條件承保的有關(guān)資料，或?qū)⒕哂械赖挛ｋU(xiǎn)或較大逆選擇傾向的被保險(xiǎn)人排除出被保險(xiǎn)人集團(tuán)，而對(duì)生存中的被保險(xiǎn)人進(jìn)行的調(diào)查，稱(chēng)為生存調(diào)查。

生存調(diào)查的方式可分為直接調(diào)查與間接調(diào)查，即例查。第二節(jié)壽險(xiǎn)核賠知識(shí)

一、壽險(xiǎn)核賠的定義

壽險(xiǎn)核賠是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)保險(xiǎn)關(guān)系人給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并處理保險(xiǎn)金給付的行為和過(guò)程。就保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)而言，由于人的生命和身體是無(wú)價(jià)的，所以人身保險(xiǎn)雖然無(wú)保險(xiǎn)金額，但保額只是當(dāng)被保人發(fā)生保險(xiǎn)事故遭受傷害或死亡時(shí)，由保險(xiǎn)人給付的約定保險(xiǎn)金，幫助被保險(xiǎn)人彌補(bǔ)由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)困難�；�于人身保險(xiǎn)是給付性的，所以就人身保險(xiǎn)而言，用“給付申請(qǐng)”及“給付”代替?zhèn)鹘y(tǒng)上的用語(yǔ)“索賠”和“賠償”更為明確、嚴(yán)密、恰當(dāng)，但在實(shí)踐中，由于傳統(tǒng)實(shí)踐的習(xí)慣，我們有時(shí)仍稱(chēng)為“理賠”。

在我國(guó)，人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為五年，其他保險(xiǎn)索賠時(shí)效為兩年，也就是說(shuō)，超過(guò)索賠時(shí)效，請(qǐng)求權(quán)消失，法律不再保護(hù)。二、理賠的作用

理賠是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù)、承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的具體體現(xiàn)，也是被保險(xiǎn)人獲得實(shí)際的保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑。其質(zhì)量直接影響保險(xiǎn)公司的信譽(yù)及業(yè)務(wù)發(fā)展，是壽險(xiǎn)公司形象的具體體現(xiàn)，就公眾而言，通過(guò)理賠可以認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)的作用，確認(rèn)保險(xiǎn)公司的信譽(yù)。三、理賠的宗旨

理賠的宗旨不僅是提供高品質(zhì)的服務(wù)，在本質(zhì)上，它要是讓主顧得到其應(yīng)得的保障。

四、壽險(xiǎn)理賠的原則壽險(xiǎn)理賠應(yīng)遵循以下原則：1、從實(shí)原則

從實(shí)原則指從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，判定事故的性質(zhì)和原因，以條款和法律為基準(zhǔn)，認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍。2、公平原則

指公正維護(hù)公司與主顧雙方的正當(dāng)權(quán)益。

保險(xiǎn)公司扮演的是一個(gè)保險(xiǎn)基金的善意管理人的角色，必須維護(hù)主顧與公司雙方的正當(dāng)權(quán)益，如不遵守公平原則，則可能誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е鹿�眾�?duì)保險(xiǎn)管理機(jī)制的懷疑，有悖于業(yè)務(wù)發(fā)展的初衷。例如，大連一案以死去六年的人為被保人簽具保單，一年后說(shuō)被保人死亡，進(jìn)行保險(xiǎn)索賠。經(jīng)過(guò)調(diào)查，拒絕賠償。3、效率原則

在確定了保險(xiǎn)責(zé)任以后，客戶(hù)最希望的就是快點(diǎn)拿到給付金，合理而迅速的理賠有利于對(duì)被保險(xiǎn)人及其受益人的及時(shí)保障，同時(shí)樹(shù)立保險(xiǎn)人優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象。理賠應(yīng)注意時(shí)效性，通過(guò)追求適當(dāng)?shù)墓ぷ髁鞒毯徒o付方式，改善對(duì)客戶(hù)的服務(wù)，提高競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

五、壽險(xiǎn)理賠的程序及所需單證

理賠是售后服務(wù)的重要內(nèi)容，由于保險(xiǎn)合同是射幸合同，即出險(xiǎn)與否和何時(shí)出險(xiǎn)都不可預(yù)料，突然出險(xiǎn)往往導(dǎo)致客戶(hù)沒(méi)有心理準(zhǔn)備，對(duì)理賠手續(xù)也不甚了解，第一反應(yīng)就是問(wèn)業(yè)務(wù)員，往往需要業(yè)務(wù)員協(xié)助辦理手續(xù)。所以，作為業(yè)務(wù)人員要為客戶(hù)提供良好的售后服務(wù)，也需要了解理賠的相關(guān)程序。1、立案及出險(xiǎn)檢驗(yàn)

保險(xiǎn)人在接到出險(xiǎn)通知后，首先對(duì)通知事項(xiàng)予以登記。而后初步審查保險(xiǎn)單證，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行立案，并根據(jù)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)特點(diǎn)，酌情派公司的理賠人員，或聘請(qǐng)具有法定資格的勘察、評(píng)估機(jī)構(gòu)的有關(guān)專(zhuān)家，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，作好相應(yīng)的查勘記錄，并請(qǐng)被保險(xiǎn)人在記錄上簽字。同時(shí)，收集有關(guān)資料，必要時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照、攝像。

保險(xiǎn)法第21條規(guī)定，業(yè)務(wù)員應(yīng)清楚下列事項(xiàng)，進(jìn)行報(bào)案：（1）直接報(bào)案人的姓名、電話及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系；（2）被保險(xiǎn)人姓名、投保險(xiǎn)種、保額、投保日期、保單號(hào)碼；（3）出險(xiǎn)性質(zhì)、日期、地點(diǎn)；2、審核索賠單證

對(duì)被保險(xiǎn)人、受益人提出的索賠，理賠人員須及時(shí)審查其提供的索賠單證和資料，看是否符合合同約定的要求，對(duì)不完整或不充分或不符合約定要求的單證和資料，應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人、受益人補(bǔ)充提供。

客戶(hù)申請(qǐng)理賠，一般根據(jù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種、事故情況的不同須出具不同的單證，一般需出具的單證有：

（1）給付申請(qǐng)書(shū)（由客戶(hù)親筆簽名填寫(xiě)）（2）保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證或批單正本（3）被保險(xiǎn)人身份證明材料（4）保險(xiǎn)事故證明及損害結(jié)果證明

例如，傷殘程度認(rèn)定書(shū)，傷殘證明，交警、責(zé)任認(rèn)定書(shū)，事故證明書(shū)，死亡證明（一般由醫(yī)院或公安機(jī)關(guān)出具），火化證明，銷(xiāo)戶(hù)證明等等。（5）各種原始費(fèi)用收據(jù)、清單（6）其他有關(guān)的原始單據(jù)和證明材料3、核定責(zé)任

保險(xiǎn)人經(jīng)過(guò)對(duì)事實(shí)的調(diào)查與核實(shí)，依據(jù)保險(xiǎn)合同審核確定是否屬于承擔(dān)責(zé)任的范圍。如果是，則應(yīng)確定賠償或給付保險(xiǎn)金數(shù)額。主要有以下幾個(gè)步驟：

●審核保險(xiǎn)合同的合法性及有效性●審核被保人及受益人狀況

●審核保險(xiǎn)事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)●審核各證件的真實(shí)性、合法性、有效性●保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍

經(jīng)以上審核后，理賠人員對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。4、給付或拒付

給付是指被保人的給付申請(qǐng)經(jīng)審核構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任，依保險(xiǎn)條款計(jì)算給付金額。受益人的確定是給付中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，受益人分為法定受益人的指定受益人。身故受益人為多個(gè)人時(shí)，在保單上未指定受益順序及份額的情況下，有平等繼承權(quán)和相等份額，在領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)達(dá)成協(xié)議。有以下情況發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)予以拒付：（1）違反告知義務(wù)（2）保險(xiǎn)欺詐（3）故意行為（4）自殺行為（5）犯罪行為

六、如何為客戶(hù)提供理賠服務(wù)

業(yè)務(wù)員應(yīng)當(dāng)為客戶(hù)提供良好的售后服務(wù)，才能擁有長(zhǎng)期穩(wěn)定的客戶(hù)群和良好的業(yè)績(jī)，業(yè)務(wù)員在幫助客戶(hù)辦理理賠手續(xù)時(shí)，要注意一些要點(diǎn)：1、要如實(shí)反映案情

發(fā)生保險(xiǎn)事故后，業(yè)務(wù)員一方面要及時(shí)、如實(shí)地通知公司，同時(shí)要協(xié)助客戶(hù)辦理申請(qǐng)手續(xù)，給付申請(qǐng)由申請(qǐng)人自己填寫(xiě)，業(yè)務(wù)員不可代替。2、不輕易向客戶(hù)承諾

在申請(qǐng)過(guò)程中，業(yè)務(wù)員要熱情服務(wù)，但不可以代表公司做任何承諾。3、提醒客戶(hù)備齊各種相關(guān)證明

業(yè)務(wù)員比客戶(hù)了解索賠程序及所需的相關(guān)單證，所以要多給客戶(hù)提醒，以提高時(shí)效。同時(shí)，要提醒客戶(hù)在法定時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)給付，以維護(hù)主顧的利益。4、協(xié)助公司進(jìn)行案情調(diào)查

業(yè)務(wù)員直接接觸客戶(hù)，招攬保單，同時(shí)也是第一線的核保人，對(duì)客戶(hù)情況最清楚。在理賠人員進(jìn)行調(diào)查時(shí)要提供盡可能的幫助。5、對(duì)客戶(hù)資料保密

業(yè)務(wù)員應(yīng)對(duì)客戶(hù)投保、理賠中涉及個(gè)人資料的情況保密，不能用自己客戶(hù)理賠的原始資料進(jìn)行宣傳展業(yè)。

第三節(jié)公司理賠服務(wù)介紹（平安保險(xiǎn)公司）

公司本著高品質(zhì)理賠服務(wù)所遵守的“從實(shí)、公平、效率”原則，對(duì)所有平安的客戶(hù)做出承諾：

1、主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇的工作態(tài)度，在最短、合理期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金，最大限度地讓客戶(hù)獲得應(yīng)得的保障。

2、在理賠文件齊全的前提下，理賠結(jié)案時(shí)間為：小額簡(jiǎn)易案件現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)賠付；簡(jiǎn)易案件3天內(nèi)結(jié)案；常規(guī)案件10天內(nèi)結(jié)案；復(fù)雜案件60天內(nèi)結(jié)案。

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