醫(yī)療保險異地就醫(yī)工作 九江異地就醫(yī)交流會

隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴大，參保人群流動性的日益增強，參保人員對異地就醫(yī)需求的迫切性也愈發(fā)強烈。10月11日，在江西省九江市召開的全國醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)驗交流會，為各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供了一個如何盡快實現(xiàn)異地就醫(yī)的交流平臺。

異地就醫(yī)借力而行

文/本刊記者胡楊

異地就醫(yī)省內(nèi)先行

醫(yī)療費用墊付難、報銷難、控制難，異地就醫(yī)結算難，醫(yī)療機構監(jiān)管難，是全國各地異地就醫(yī)工作中所面臨的共同難題，與這些問題相對應的則是參保人員對異地就醫(yī)需求的呼聲越來越強。

在全國醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)驗交流會上，記者了解到，目前全國32個省市中已有14個省市啟動了異地就醫(yī)工作，占43%，另有13個省市也已對異地就醫(yī)工作進行了相應的安排�？梢哉f，在全社會對實現(xiàn)異地就醫(yī)的渴望，對各級經(jīng)辦機構而言，不僅是種壓力，同時也是一種動力。

“參保人員著急，我們的經(jīng)辦機構跟他們一樣急。所以在江西省內(nèi)，異地就醫(yī)工作正在緊鑼密鼓的開展�！苯�西省人力資源和社會保障廳副廳長劉金炎對記者說道。

據(jù)劉金炎介紹，201*年，江西省在提出首先重點解決參保人員，尤其是異地安置退休人員在省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算醫(yī)療費用的主要目標后，結合該省實際，進一步制定了“321”異地就醫(yī)工作實施方案：“不改變目前醫(yī)療保險政策、不改變目前醫(yī)療保險待遇和不改變現(xiàn)行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)”“借助‘金保工程’政務網(wǎng)，借助各醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間已建立的城域網(wǎng)”“在省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構搭建一個中間平臺”。在異地就醫(yī)的過程中，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構將參保人就診信息上傳至省級異地就醫(yī)結算信息管理平臺，參保人除了個人自付費用外所發(fā)生的異地就醫(yī)費用，由省社保中心通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構支付給定點醫(yī)療機構。

隨后，江西省選擇條件較好的南昌市和撫州市作為試點，并于201*年6月實現(xiàn)了兩市醫(yī)保信息系統(tǒng)、省級異地就醫(yī)結算信息管理平臺與南昌大學第二附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。201*年7月25日，撫州市參保人員李正紅在南昌大學第二附屬醫(yī)院完成7天的住院治療后，僅刷卡支付自付費用4164元，短短幾分鐘便完成了住院費用結算手續(xù)。李正紅異地就醫(yī)、實時結算的實現(xiàn)，證明了江西省異地就醫(yī)實施方案的可行性與便捷性。

在全國異地就醫(yī)工作全面開展之時，各地結合本地實際，紛紛進行有益地探索和嘗試。云南省政府、人社廳和經(jīng)辦機構分別發(fā)文，從制度上進行規(guī)范，加大財政支持力度；云南、山西、江蘇等省專門成立異地就醫(yī)結算中心或科室，負責全省異地就醫(yī)結算業(yè)務的協(xié)調和服務管理工作；江蘇省借異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的傳輸，由點到面，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)；沈陽市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品、診療材料庫；湖南、云南、山西等省建立省級調劑進貨周轉金墊付制度。

綜觀目前全國各省市在異地就醫(yī)工作中所做出的工作，不難看出，異地就醫(yī)工作的推進發(fā)揮了省級管理協(xié)調的職能，推進了經(jīng)辦服務的規(guī)范化和標準化。同時，這些措施直接促進了醫(yī)療保險管理服務水平的提升和統(tǒng)籌層次的提高。

跨省“漫游”協(xié)作是關鍵

異地就醫(yī)結算服務工作的重點是解決異地居住退休人員和長期異地工作人員的就醫(yī)問題，而其中的最終目標則是跨省異地就醫(yī)工作的開展。但由于受困于我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保信息不聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保機構協(xié)作度低、地區(qū)發(fā)展不平衡、醫(yī)保目錄不統(tǒng)一等一系列的現(xiàn)實狀況，跨省異地就醫(yī)的難度艱巨而又不可回避。

近年來，人力資源和社會保障部一直致力于研究解決跨省異地就醫(yī)問題，組織推動有條件的省市之間先行探索完善異地就醫(yī)結算服務。

通過對目前全國跨省之間異地就醫(yī)工作的梳理，可以發(fā)現(xiàn)上海、海南、廣州、天津目前已成為跨省異地就醫(yī)工作的主要發(fā)起點，其形式也是多種多樣。例如上海與6省15地區(qū)所簽訂的異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議，廣州與湖南、云南、海南以及福州、南昌、長沙、南寧、成都等3省5市簽訂的合作框架協(xié)議，以此為代表的跨省“點對點”協(xié)商聯(lián)網(wǎng)或委托結算模式；以新疆生產(chǎn)建設兵團和西藏為代表的由參保地在異地就醫(yī)人員比較集中的地區(qū)設立辦事機構的模式。這些模式都為跨省異地就醫(yī)工作應當如何開展、各地經(jīng)辦機構應當如何協(xié)作，提供了寶貴的經(jīng)驗。

在整個經(jīng)驗交流過程中，各省市都表達了經(jīng)辦機構相互協(xié)作在跨省異地就醫(yī)工作中所應起到的重要作用。而天津市在跨省異地就醫(yī)工作中所做出的探索，更是受到了參會人員的普遍關注。

據(jù)了解，201*年11月10日，天津市與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆生產(chǎn)建設兵團等7省市的醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂了《醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議》。7省與天津市集中啟動異地就醫(yī)結算模式，確定異地經(jīng)辦機構間聯(lián)網(wǎng)結算的技術方案，依照協(xié)議實現(xiàn)就醫(yī)地經(jīng)辦機構代管報銷，實現(xiàn)參保人員就近就醫(yī)、持卡結算。而上述7省市的統(tǒng)籌地區(qū)合計則有450余個之多，參與省市的醫(yī)保經(jīng)辦機構在跨省異地就醫(yī)過程中的工作量之大，協(xié)作所需之密切，可想而之。

“異地經(jīng)辦機構間的聯(lián)網(wǎng)在天津市與7省市之間的異地就醫(yī)工作中功不可沒�！碧旖蚴猩鐣�保險基金管理中心副主任邱曉禹對記者說道，“基于信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，我們實現(xiàn)了就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構對異地就醫(yī)人員在參保地醫(yī)保機構相關信息的實時獲取，讓患者省了時間少‘跑腿兒’。同時也優(yōu)化了經(jīng)辦程序，7個協(xié)議省市450余個統(tǒng)籌地區(qū)一個結算平臺，統(tǒng)一接口標準，全部實現(xiàn)異地就醫(yī)結算，當有新的統(tǒng)籌地區(qū)加入時，新加入地區(qū)只需按照要求對系統(tǒng)進行升級即可連接異地就醫(yī)結算平臺，開展異地就醫(yī)結算業(yè)務。另外，我們還解決和改善了異地就醫(yī)基金統(tǒng)一清算，軟件升級應對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策變化等一系列的問題�！�

“天津在省級經(jīng)辦機構協(xié)作確定異地就醫(yī)結算模式方面進行了先行探索，它所呈現(xiàn)的模式已經(jīng)不僅僅局限于‘點對點’，而是對省級平臺之間的互通的有益嘗試�！比肆�資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任吳光對異地就醫(yī)“天津模式”如是點評。

省內(nèi)建立統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)結算平臺是各省之間跨省異地就醫(yī)的基礎，而跨省異地就醫(yī)工作也應當以各省之間“平臺對平臺”協(xié)作為主要發(fā)展方向。那么對于省級平臺難以建立的地區(qū)，能否考慮依靠省會城市建立平臺，則是當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構應當考慮的主要問題，其中更是需要省級和省會城市經(jīng)辦機構在推進異地就醫(yī)結算服務工作中更多的溝通和協(xié)作。

借力而行乘勢而動

社會大眾對于異地就醫(yī)的需求顯而易見。近年來，兩會代表反映“異地就醫(yī)結算難”問題的建議提案不斷，訴求相對集中。在近年部社保中心承辦的42件建議提案答復中，涉及異地就醫(yī)及“一卡通”的提案有10件，與前兩年相比總體未見減少，但針對這些問題的社會期望值更高。

從一定程度上來說，201*年對異地就醫(yī)工作的發(fā)展可謂絕佳機遇。黨中央、國務院要求“建立異地就醫(yī)結算機制”；《社會保險法》明確要建立異地就醫(yī)結算制度；正在征求意見的“十二五”醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中所提出的“加快建立異地就醫(yī)結算機制，201*年基本實現(xiàn)醫(yī)療費用異地即時結算”等等，都為異地就醫(yī)工作的開展給予了強力地支持。

“異地就醫(yī)難有政策原因，也有技術原因，但參保人員只知道是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的服務水平有限才不能即時結算，作為經(jīng)辦機構對這項工作沒有理由不主動、不積極、不勇敢地負起責任�！眳枪庵赋�，“各級經(jīng)辦機構應當抓住現(xiàn)在的有利契機，積極推進異地就醫(yī)工作的開展。”

在與參會代表的交談中，記者了解到，各地在異地就醫(yī)工作方面的困難主要集中于信息系統(tǒng)建設和目錄編碼不統(tǒng)一兩個問題。山西省醫(yī)療保險管理服務中心副調研員畢向東告訴記者：“信息系統(tǒng)的建設對資金的依賴性很大，缺少資金支持的經(jīng)辦機構可謂是‘巧婦難為無米之炊’。山西省之所以能把全省的異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)搭建起來，就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出資搭建異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)無異于給我們這個‘冷灶’加了一把旺火�，F(xiàn)在對我們來說雖然對‘三個目錄’的編碼進行了統(tǒng)一，但是相對于日后的跨省異地就醫(yī)工作的部署來說，確實還存在與其他省市的銜接問題�！�

對于這些問題，吳光指出，關于統(tǒng)一醫(yī)保藥品、診療項目與服務項目的目錄編碼的工作已經(jīng)取得了實質性的進展，而部社保中心也將盡快促成藥品編碼作為一項社會保險技術標準提交相關部門進行驗收。此外，規(guī)范數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)技術標準，規(guī)范異地就醫(yī)業(yè)務流程，推進定點醫(yī)療機構分級管理，完善結算辦法等一系列問題也都將作為近期的重點工作進行推進，從而促進醫(yī)療保險經(jīng)辦進一步走向統(tǒng)一規(guī)范。

擴展閱讀：稿件 如何做好異地就醫(yī)服務與管理

如何做好異地就醫(yī)參保人的服務與管理

萬虹

①

陳莎麗劉瑞林楊冠芬

②①②

譚惠張巍楊習兵王建棟

①①①①

鄭建華

①

【關鍵詞】異地就醫(yī)醫(yī)院服務管理

【摘要】異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設的一項重要舉措，在推動我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中具有重要的現(xiàn)實意義。醫(yī)院應當主動挖掘和完善自身內(nèi)部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)�；颊叻�務與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務空間，提升綜合實力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實現(xiàn)全省、全國異地就醫(yī)實時結算奠定基礎。作者根據(jù)工作體會提出多條建議，希望能就此與同行探討。

Howtodowellintheserviceandmanagementofhospitalizeout-of-linefortheinsured

/WANHong,LIURuilin,TANHui,CHENShali,ZHANGWei,WANGJiandong,ZHENGJianhua//ChineseHospitals.-201*,():

【Keywords】hospitalizeout-of-linehospitalservicesmanagement

【Abstract】Hospitalizeout-of-linenetworksettlementmanagementistoanimportantacttoacceleratetheconstructionofthebasicmedicalsecuritysystem,andisofgreatpracticalsignificancetopromotethereformofMedicalandhealthsysteminGuangdongprovince.Hospitalsshouldactivelytapandperfecttheirinternalmanagement,anddevelopamulti-facetedandeffectiveservicesandmanagementofhospitalizeout-of-lineforMedicarepatients.Byexpandingmedicalservices,enhancingthecomprehensivestrength,hospitalscanmakesteadyprogressinhealthcaresystemreformandsocialmedicalsecuritychange,maintainasustaineddevelopment,andlaythefoundationsfortherealizationofreal-timepaymentinGuangdongandChina.Theauthorsputforwardanumberofsuggestionsbasedonworkexperience,hopingtodiscusstheissueswithpeers.

隨著異地就醫(yī)參保人的日益增多，異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關注的熱點。人社部[201*]190號文件提出，加強異地就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便必需異地就醫(yī)參保人的

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費用結算。面對醫(yī)改的需要和醫(yī)保的要求，在全國范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的管理要求情況下，醫(yī)院應如何做

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好異地就醫(yī)醫(yī)保病人的服務與管理？這是我們醫(yī)保管理者應重視的問題，我們有責任、有義務主動建立自身的規(guī)范化管理工作。回顧我院開展異地就醫(yī)醫(yī)�；颊叻�務與管理工作的做法，有一些體會和建議，希望能與同行共議，共同促進醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中醫(yī)院的和諧發(fā)展。1背景和現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。全國各地的異地就醫(yī)結算辦法各有不同，但大多數(shù)城市都是實行參保人在居住地先用現(xiàn)金墊付，然后再回參保所屬地報銷。我國異地就醫(yī)管理方式是逐步完善發(fā)展的過程，經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)到跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看，概括為三類：經(jīng)辦機構直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結算管理。異地聯(lián)網(wǎng)結算分為區(qū)域聯(lián)網(wǎng)和局部定點聯(lián)網(wǎng)結算，實現(xiàn)了醫(yī)療費用實時結算。自201*年6月7日至今，我院已與廣東省內(nèi)9個地級市社保局開通了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，成為廣東省內(nèi)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算最多的一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構，也是廣州市唯一一家同時實現(xiàn)了廣佛肇醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構。2我院在異地就醫(yī)服務與管理方面的經(jīng)驗介紹

2.1強化服務意識，成立管理小組

醫(yī)院領導高度重視醫(yī)保工作，認為建立并不斷完善異地醫(yī)�；颊叩姆�務與管理工作，不僅是醫(yī)保定點醫(yī)療機構的職責和義務，同時對醫(yī)院今后的改革發(fā)展和醫(yī)保服務的規(guī)范管理均有重要的戰(zhàn)略意義，應納入醫(yī)院①南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處廣東廣州510282②廣東省社會保險基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

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的建設和發(fā)展計劃中。明確了由一名分管院領導主抓醫(yī)保工作，把醫(yī)保服務工作作為加強醫(yī)院管理的一項重要措施，于201*年成立了醫(yī)院醫(yī)保服務管理委員會、社會保險醫(yī)療服務管理辦公室、科室醫(yī)保管理小組三級管理組織，并承擔相應的管理職責。2.2做好前期調研工作

2..2.1調研我院國內(nèi)各省、省內(nèi)各市患者分布情況

2.2.1.1廣東省內(nèi)患者占88.28%，省外患者占11.72%，主要分布省市：湖南和江西省占42.75%，廣西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地區(qū)占37.23%。廣東省內(nèi)佛山、肇慶、清遠市占39.03%，東莞、云浮、揭陽、汕尾、河源、江門、陽江市占36.05%。

2.2.1.2分析3年間上述地區(qū)就診患者比例變化動態(tài)：增長比例高的地區(qū)作為異地醫(yī)保部門聯(lián)系的重點地區(qū)。2.2.1.3分析評估上述地區(qū)綜合醫(yī)院的建設、技術水平狀況：將專科技術水平差、欠發(fā)達地區(qū)作為重點地區(qū)。2.2.2調研各地市異地就醫(yī)的政策和需求

2.2.2.1將異地患者的就醫(yī)服務和管理納入醫(yī)患座談重點內(nèi)容中，了解他們的困難和訴求。2.2.2.2了解各地醫(yī)保政策及轉診的現(xiàn)狀和困難。2.2.2.3了解各地醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域及醫(yī)療待遇。2.2.2.4是否和我院簽訂醫(yī)保定點等情況。2.3建立與異地醫(yī)保部門聯(lián)系的長效機制

2.3.1根據(jù)以上調研，制定與異地醫(yī)保部門聯(lián)系計劃

2.3.1每年初制定重點溝通、交流地區(qū)，并制定參加人員、時間表。2.3.2根據(jù)各地區(qū)重點和特點，制定每個地區(qū)詳細的工作內(nèi)容和要求。

2.3.3向異地醫(yī)保部門表達合作意向，上傳我院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算小組成員名單和聯(lián)系電話。

2.3.4郵寄醫(yī)院的宣傳單張，使其了解醫(yī)院的學科優(yōu)勢和技術特色、醫(yī)院的硬件設施與管理制度，以及醫(yī)院努力付出而得到的社會評價。

2.3.2與異地醫(yī)保部門簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書，內(nèi)容包括：2.3.2.1甲方患者到乙方就醫(yī)要求。

2.3.2.2乙方負責提供的醫(yī)療服務和醫(yī)保管理要求。2.3.2.3甲方管理部門的義務和要求。2.3.2.4患者在醫(yī)療單位費用結算方法。

2.3.2.5乙方有義務協(xié)助甲方核實醫(yī)療費用的真?zhèn)巍?.3.2.6疑難病例轉診事宜。

2.3.2.7留存醫(yī)院醫(yī)保辦人員簽字樣本及必要的財務結算收訖章、醫(yī)保章等樣本，備醫(yī)保管理部門核對、審核使用。

2.3.3與異地醫(yī)保管理或衛(wèi)生行政管理部門共同建立異地幫、扶定點醫(yī)療機構方案。

目前，每家市外醫(yī)保患者到廣州就醫(yī)時，仍需當?shù)氐尼t(yī)療機構出具轉診證明，再到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構審批。因此，我們加強與當?shù)貐f(xié)作醫(yī)院的聯(lián)系，想方設法增加我們的協(xié)作醫(yī)院，充分利用我院與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構的良好關系和當?shù)蒯t(yī)療機構的緊密協(xié)作，向當?shù)貐⒈Ｈ诵麄麽t(yī)院，為當?shù)貐⒈Ｈ说轿以壕歪t(yī)鋪平道路。2.4建立院內(nèi)異地醫(yī)保服務與管理體系

2.4.1成立異地醫(yī)保服務與管理小組。由醫(yī)務處、醫(yī)保辦、信息科、經(jīng)濟管理科、門診辦組成，負責制定異地患者服務與管理的制度建設和具體落實。2.4.2門診服務與管理

2.4.2.1為異地患者開設綠色就醫(yī)通道：提供電話預約掛號，協(xié)助其辦理入院手續(xù)；在門診、住院處設置專窗供醫(yī)保病人結算。

2.4.2.2設立咨詢、導診臺：通過接待護士的病情了解，推薦最好的主診醫(yī)師；備傳真機，為不方便來穗外地患者傳送各種檢查資料；郵寄各種檢查報告單、住院病歷復印件、醫(yī)療用品等服務。

2.4.2.3通過設立就診流程圖、電子觸摸屏等，為患者提供就診流程、專家簡介、服務價格等服務信息，使①南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處廣東廣州510282②廣東省社會保險基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

其一目了然。

2.4.2.4醫(yī)院網(wǎng)頁中設異地醫(yī)保欄目，為外地醫(yī)�；颊咛峁┍憬莸牟樵�。

2.4.2.5實行了門診電子排隊、叫號系統(tǒng)，縮短參保病人就醫(yī)等候時間，保障患者有序就診。2.3.3住院服務與管理

2.3.3.1核實身份：異地患者持住院證、身份證及當?shù)蒯t(yī)保部門開具的轉診單到我院出入院管理中心進行身份識別，無誤后辦理入院和醫(yī)保登記。

2.3.3.2入院登記人員在微機中標注住院類別標識-異地醫(yī)保，并發(fā)放異地就醫(yī)指引。

2.3.3.3主診醫(yī)師及護士再次核實其身份，并與微機中異地醫(yī)�；颊哳悇e標識核對，參照廣州市醫(yī)保管理規(guī)定為異地參保住院病人進行診療，認真落實自費項目知情同意簽名制度。

2.3.3.4患者憑身份證辦理出院結算手續(xù)，患者只需同醫(yī)院結清個人自付部分的費用即可出院。

2.3.3.5醫(yī)院局域網(wǎng)中建立“異地醫(yī)保管理文件夾”，其內(nèi)存儲異地醫(yī)保管理要求相關文件：異地醫(yī)保不予支付藥品、異地患者管理辦法和要求、已簽協(xié)議地區(qū)各醫(yī)保管理要求、異地患者住院流程等，便于臨床醫(yī)護人員隨時學習、了解。

2.3.3.6建立嚴格的考核獎懲管理辦法，規(guī)范醫(yī)保管理。3存在的問題

3.1醫(yī)保統(tǒng)籌層次低。廣東省21個地級市中，過半地區(qū)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌到地級市，仍有部分地區(qū)只統(tǒng)籌到縣級市。醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低及統(tǒng)籌區(qū)多（約有70多個）的現(xiàn)狀是造成異地就醫(yī)需求的一個客觀因素。

3.2地區(qū)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源配置不均衡。廣東省內(nèi)發(fā)達地區(qū)與平均地區(qū)之間的差距較大，既有位于全國最發(fā)達城市序列的廣州和深圳，又有位于全國最貧困縣序列的東西兩翼及山區(qū)縣。地區(qū)發(fā)展的不平衡也造成了衛(wèi)生資源配置不均衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的不均等分配在一定程度上增加了異地就醫(yī)的需求。3.3各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險政策差異大，異地就醫(yī)政策待完善�；�本醫(yī)療保險屬地化管理，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地的醫(yī)�；�金結余情況、人口構成、就醫(yī)情況等制定了適用于本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策，各地醫(yī)保政策差異較大。屬地化管理的醫(yī)療保險在強化統(tǒng)籌區(qū)權責的同時，帶來了各地三大目錄不一致，材料費報銷比例不同等具體政策問題。在異地就醫(yī)過程中，各地醫(yī)保政策差異成了就醫(yī)結算的“攔路虎”。較為突出的問題有以下幾個：3.3.1異地醫(yī)療保障公平性差。我國醫(yī)療保險制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實行屬地化管理，配套政策和管理服務模式與跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)行為存在著區(qū)域性的矛盾，難以形成統(tǒng)一的、協(xié)調的異地就醫(yī)管理制度，不能保障異地參保人合理的就醫(yī)要求，異地參保人沒有充分享受到社會醫(yī)療保險的義務與權益對等的公平待遇。3.3.2異地就醫(yī)門診政策有待完善。目前，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算僅可支付異地轉診住院患者的醫(yī)療費用，只有肇慶市參保人還可以享受特殊診療項目門診治療，而且只限于肇慶市長期異地居住參保人的門診腫瘤放、化療；器官移植術后抗排異治療；尿毒癥透析治療等項目。

3.3.3各地區(qū)之間醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，導致實時結算困難。甲類目錄各地都是一樣的，但國家允許各地根據(jù)區(qū)域發(fā)病率的情況對乙類藥進行了一些調整，導致各地在藥品和耗材目錄上存在了差異，不僅給患者增加負擔，也給醫(yī)療機構臨床用藥和結算帶來不便。

3.4醫(yī)療費用結算方式單一、周期長。廣東省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構與異地醫(yī)療機構之間的結算方式大多為服務項目結算，東莞市社保局對其廣州定點醫(yī)療機構實行了總額預付制。由于很多地市社保補充或大病保險業(yè)務交給商業(yè)保險公司經(jīng)辦，導致統(tǒng)籌基金到帳時間長，增加了醫(yī)院資金周轉的壓力。

3.5異地就醫(yī)稽核困難。各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對異地就醫(yī)患者無法進行適時監(jiān)督和管理，時有冒名消費或弄虛作假現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)�；�金的流失。醫(yī)療資源分布不均、患者就醫(yī)趨高性等因素造成異地轉診就醫(yī)過度醫(yī)療現(xiàn)象。4建議

4.1提高統(tǒng)籌層次。在不具備全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌的情況下，建立市級和省級的異地就醫(yī)政策、規(guī)范標準、監(jiān)管方式、結算方式和信息系統(tǒng)的統(tǒng)籌，也即統(tǒng)一、協(xié)調的異地就醫(yī)制度，是消除異地就醫(yī)的好辦法。4.2合理分配衛(wèi)生資源，以緩解技術原因造成的異地就醫(yī)問題。各級衛(wèi)生行政部門應合理進行衛(wèi)生規(guī)劃，盡①南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處廣東廣州510282②廣東省社會保險基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

量縮小地區(qū)之間的衛(wèi)生資源的差異，這樣可以在一定程度上減少異地就醫(yī)的需求量，減輕醫(yī)療保險管理和服務工作的壓力。

4.3制定統(tǒng)一標準，實現(xiàn)標準化管理。

4.3.1統(tǒng)一技術標準。統(tǒng)一信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、操作軟件和結算平臺，將松散、不規(guī)范的網(wǎng)絡進行整合，使之成為一套完整通用的網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，為實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算打下基礎。

4.3.2破除各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策中對異地就醫(yī)的“壁壘”，逐步形成統(tǒng)一的異地就醫(yī)制度。

4.3.2.1經(jīng)過各地醫(yī)保經(jīng)辦機構轉診審批的異地就醫(yī)患者不應增加自負比例，應與當?shù)鼐歪t(yī)的報銷比例一致，使之享受公平的醫(yī)療待遇，同時，減輕醫(yī)�；颊叩慕�(jīng)濟負擔。

4.3.2.2門診患者應享受同樣的報銷權利，不應區(qū)別對待。門診就醫(yī)可減少參保人住院就醫(yī)等待時間，降低住院醫(yī)保費用支付。通過醫(yī)保轉出審批單中就醫(yī)轉診目的、范圍與醫(yī)院收費項目一致者予以支付的方法，避免其它違規(guī)問題發(fā)生。

4.3.2.3各地區(qū)三級甲等醫(yī)院均應享有轉診醫(yī)�；颊叩拇�遇。異地就醫(yī)參保人在各地轉出醫(yī)院的醫(yī)保部門辦理轉診審批手續(xù)，便于大病、疑難病種的參�；颊吣軌驘o障礙地選擇最佳醫(yī)院，得到及時有效的診療。4.4異地就醫(yī)結算方式需要新突破。

4.4.1對部分異地患者就醫(yī)相對集中的醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)保部門可考慮與醫(yī)院達成協(xié)議，實行異地委托預付制結算

[4,5]

。由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院通過網(wǎng)絡傳輸費用信息，及時審核結賬，患者只擔負自付部分，可減輕高

額費用患者的就醫(yī)墊付壓力。

4.4.2實行病種異地限額支付辦法，便于控制過快增長的醫(yī)療費用。減少審核困難較大的收費項目、藥品目錄工作，提高工作效率。對特殊危重癥患者及超限額的費用再進行重點審核。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理系統(tǒng)是一項造福全省醫(yī)保參保人，實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦部門“三贏”的民生工程。醫(yī)院應主動挖掘和完善自身內(nèi)部管理，建立多方位的、有效的異地醫(yī)�；颊叻�務與管理，不斷地拓展醫(yī)療服務空間，提升綜合實力，才能使醫(yī)院在醫(yī)療體制改革、社會醫(yī)療保障變革中站穩(wěn)，得以持續(xù)良好發(fā)展，并為實現(xiàn)全省、全國異地就醫(yī)實時結算奠定基礎。

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通信作者

萬虹：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)保辦公室。E-mail：1290218020@qq.com

[6]

①南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)務處廣東廣州510282②廣東省社會保險基金管理局廣東廣州510610通訊作者：萬虹；Email：1290218020@qq.com

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