慢病工作總結(jié) 3

田心衛(wèi)生院201*年基本公共衛(wèi)生慢性病、重性精神病規(guī)范管理培訓(xùn)工作總結(jié)

基本公共衛(wèi)生慢性�。ǜ哐獕�、2型糖尿�。┘爸匦跃�神病管理服務(wù)項目自開展工作以來。根據(jù)年初上級工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務(wù)項目管理與規(guī)范管理，同時根據(jù)州縣局基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務(wù)項目指導(dǎo)方案，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對全鄉(xiāng)現(xiàn)有在冊高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者進(jìn)行規(guī)范管理。從而使我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將本次培訓(xùn)情況總結(jié)如下：一、制定慢病、重性精神病規(guī)范管理服務(wù)方案

以云南省《201*年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、201*年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病考核標(biāo)準(zhǔn)，201*年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，等指導(dǎo)方案為藍(lán)本，結(jié)合我院實際情況，確定具體的項目目標(biāo)，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標(biāo)人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，使慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要求規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責(zé)。將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達(dá)到上級要求。

二、慢病隨訪表的填寫要求以國家《（201*版）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》為指導(dǎo)方案，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標(biāo)人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發(fā)生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達(dá)到規(guī)范管理。

三、村衛(wèi)生室職責(zé)

1、村級慢病管理人員承擔(dān)35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對其發(fā)現(xiàn)且未及時造冊的高危人群及時上報，并且建立其檔案，實行規(guī)范管理。

2、村級慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進(jìn)行隨訪，對發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應(yīng)難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導(dǎo)規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達(dá)95%以上，隨訪服務(wù)規(guī)范率達(dá)90%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。要求報表項目填寫齊全，內(nèi)容真實可靠，與患者手中小冊子及自己手中的隨訪記錄表、臺賬保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應(yīng)考核分?jǐn)?shù)。

3、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進(jìn)工作，結(jié)合健康日宣傳有關(guān)健康教育的知識，發(fā)放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關(guān)知識已達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生及降低致殘率。

4、慢病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院及上級精神病院對本村有暴力傾向的精神病患者進(jìn)行隨訪，積極上報本村新發(fā)現(xiàn)的精神病人員，協(xié)助衛(wèi)生院為新發(fā)現(xiàn)人員建立健康檔案，及時對上報新發(fā)病人、遷移、走失、死亡、住院等進(jìn)行統(tǒng)計，及時更新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，實行動態(tài)管理。

慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg；2.現(xiàn)在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;

5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。通過此次培訓(xùn)，各村委會村醫(yī)明確工作目標(biāo)和此項工作的重要性，改變服務(wù)意識，增強防病能力，增強村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生人員的責(zé)任心，使其慢病管理能力、隨訪服務(wù)技巧有了極大地提高，進(jìn)一步掌握了原發(fā)性高血壓、Ⅱ糖尿病等慢性病的防治理論知識。為以后更好地開展轄區(qū)內(nèi)慢病防治和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病；有利于家庭、社會和諧發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

田心鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

201*年3月31日

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二Ｏ一Ｏ年度慢病科工作總結(jié)

201*年，我慢病科緊緊圍繞年度目標(biāo)任務(wù)，在縣衛(wèi)生局及中心領(lǐng)導(dǎo)的支持下，在全科同志的共同努力下，得到各基層單位積極配合，較好地完成了省、市慢性病防防治的工作要求的各項任務(wù)，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，加大報告工作力度

隨著疾病譜的變化，慢性病防治地位越來越重要。根據(jù)省市201*年慢性病工作要點的要求，縣衛(wèi)生局下發(fā)了《關(guān)于加強慢病防治工作的通知》。為我縣慢性非傳染性疾病的工作開展提高一個新的層次，進(jìn)一步鞏固完善慢病防制網(wǎng)絡(luò)，加強防治隊伍的建設(shè)，開展全人群的健康檔案的建立，高血壓、糖尿病等慢性病人的規(guī)范管理。

二、穩(wěn)步推進(jìn)，加強慢病防治監(jiān)測（一）腫瘤監(jiān)測工作

201*年上報新發(fā)病例2054例，因腫瘤死亡病例297例。為了掌握我縣全年居民腫瘤發(fā)病情況，我們對所有卡片進(jìn)行了電腦錄入，并進(jìn)行分析，死亡發(fā)病比仍然很低，發(fā)現(xiàn)部分卡片資料仍然不充分，字跡不規(guī)范，漏報情況比較嚴(yán)重，說明我們督導(dǎo)工作沒有做到位，以后仍需加強工作力度。

（二）死因監(jiān)測工作

我們每月對死因上報數(shù)據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。今年全年共上報死亡病例4394例，粗死亡率為

5.74‰，按人口數(shù)6‰死亡率計算，應(yīng)報告死亡病例4592例，已經(jīng)完成全年的96%。

（三）農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作

全縣慢性病建檔數(shù)29040人，規(guī)范管理人數(shù)為29040人，其中高血壓為18892人，糖尿病為2145人，腦卒中2752人，冠心病2075人，慢支3644人，五種慢病的規(guī)范管理率均達(dá)到了90%以上。11月份按照市衛(wèi)生局下發(fā)的《連云港市重性精神疾病病人再排查工作方案》的具體要求，我縣衛(wèi)生局與中心領(lǐng)導(dǎo)協(xié)同精神病醫(yī)院醫(yī)生對全縣重性精神病病人進(jìn)行再排查工作，并相應(yīng)做出危險性評估。統(tǒng)計共排查出2121人，已超額完成市要求的排查任務(wù)數(shù)1800人。60歲以上老人建檔數(shù)62963人，體檢數(shù)51780人。

（四）組織開展“腫瘤防治宣傳周”、“高血壓防治宣傳日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等慢病宣傳活動

根據(jù)省、市文件下達(dá)的文件精神，我中心積極開展“腫瘤防治宣傳周”、“高血壓防治宣傳日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等慢性病宣傳日活動，中心副主任及慢病科全體人員在活動期間，對群眾講解宣傳慢性病的危害，怎樣預(yù)防慢性病，如何控制病情發(fā)展等一系列的宣傳活動，發(fā)放宣傳單9000余份，并在媒體上廣泛宣傳，將健康生活深入群眾，大大提高群眾知曉率。

三、繼續(xù)加強農(nóng)民健康檔案

201*年，全縣累計建立農(nóng)民健康檔案370376份，按照省、

市相關(guān)文件精神，已完成本年度人口數(shù)50%的任務(wù)數(shù)。我中心通過多方面的培訓(xùn)，下鄉(xiāng)指導(dǎo)建立健康檔案，嚴(yán)格要求建檔質(zhì)量。年末通過省疾控中心的技術(shù)支持，我縣已初步建立健康檔案電子系統(tǒng)，對201*年的電子化管理奠定了良好基礎(chǔ)。

四、認(rèn)真開展漏報調(diào)查

開展漏報調(diào)查，是反饋惡性腫瘤、死因登記報告工作質(zhì)量、修正登記報告結(jié)果、保證不斷提高登記報告工作水平的重要步驟。我中心組織開展四次季漏報調(diào)查，采用查閱門診登記本和農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作手冊，將所調(diào)查的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄村級衛(wèi)生服務(wù)中心惡性腫瘤病人及死亡病例人數(shù)與縣疾控中心惡性腫瘤信息系統(tǒng)、死因登記報告信息系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)）進(jìn)行核對，隨機抽查新集等16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村級衛(wèi)生室。其中每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽查3～5個村，共計35個村。調(diào)查人員由中心慢病科楊進(jìn)、王曉玲、盧同山、王昕人員共同調(diào)查，總計出動車輛8輛。

調(diào)查結(jié)果：第一季度腫瘤共調(diào)查腫瘤病例46例，漏報15例，漏報率32.61%，死因調(diào)查29例，其中漏報4例，漏報率為13.80%；第二季度調(diào)查出腫瘤病例28例，漏報12例，漏報率42.9%，死因調(diào)查67例，其中漏報15例，漏報率為22.4%。第三季度共調(diào)查出21例腫瘤病例，漏報5例，漏報率23.8%。死因80例，其中漏報30例，漏報率為37.5%。第四季度共調(diào)查腫瘤21例，漏報5例，漏報率23.8%。死因調(diào)查80例，漏報20例，漏報率25%。第四季度共調(diào)查處腫瘤18例，漏報4例，漏報率22.2%。死因調(diào)查13例，漏報2例，漏報率15.4%。通過以上數(shù)據(jù)結(jié)果分析，腫瘤漏報率有小幅度的上升趨勢，死亡漏報率仍然比較高，漏報

現(xiàn)象嚴(yán)重。所抽查到的村級漏報情況仍然普遍存在。

五、強化培訓(xùn)，不斷提升慢病防治隊伍水平

由于衛(wèi)生系統(tǒng)人員調(diào)動及新人的加入，我疾控中心在每月例會上均開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所的慢病業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并提出工作中存在的漏洞，彌補不足，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)業(yè)務(wù)方案，推進(jìn)各項工作的開展。今年6月份中心相關(guān)人員積極參加省、市組織的腫瘤、死因培訓(xùn)，并及時的對鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，改進(jìn)工作質(zhì)量，嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，讓專職人員各司其職、各盡其責(zé)，加強了防治隊伍的整體工作水平。

六、大力開展碘缺乏病防治工作

1、我們成立了以副縣長為組長的碘缺乏病的防治領(lǐng)導(dǎo)組織；制定了《灌南縣201*年中央轉(zhuǎn)移支付碘鹽監(jiān)測項目技術(shù)方案》及《灌南縣201*年地方病、寄防、慢病工作方案》；每月一次對縣鹽業(yè)公司進(jìn)行了一次碘鹽抽樣定量監(jiān)測。今年已監(jiān)測鹽樣12個批次108份，生產(chǎn)及經(jīng)營單位的批合格率達(dá)90%以上。

2、為了解我縣碘鹽監(jiān)測覆蓋率，使碘鹽監(jiān)測工作順利開展，制訂了《灌南縣201*年碘鹽監(jiān)測工作方案》。于201*年4月中旬，我們按東、西、南、北、中隨機抽取9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的36個行政村288戶居民鹽樣，由縣疾控中心慢病科、化驗室進(jìn)行半定量、定量檢測。288份食鹽中，276份為合格碘鹽，7份為不合格碘鹽，5份為非碘鹽率分別為：非碘鹽率為1.74%。碘鹽覆蓋率為98.26%、碘鹽合格率為99.28%、合格碘鹽食用率為95.83%。

3、普及碘缺乏病防治知識。根據(jù)省市文件的具體布署和有

關(guān)文件精神，在第十六屆“碘缺乏防治日”時，我們以“全社會共同參與，持續(xù)消除碘缺乏病”為宣傳主題,聯(lián)合鹽務(wù)局、廣電局、教育局等部門聯(lián)合宣傳。于201*年5月1517日在縣城主干道設(shè)置了宣傳點，懸掛了宣傳條幅6條、全縣共散發(fā)碘缺乏病宣傳材料近3000余份、碘缺乏病防治知識問答1800余份、宣傳包等物品1000余個，還制作多塊宣傳板面，使大家如何掌握食用碘鹽，以及監(jiān)別碘鹽的方法，和防治碘缺乏病的方法及重要意義。利用擴大宣傳面，使廣大居民能夠掌握如何食用碘鹽，以及監(jiān)別假冒碘鹽的方法，防治碘缺乏病的方法和重要意義，做到家喻戶曉，增強全民食用碘鹽的意識，提高群眾對消除碘缺乏病危害的認(rèn)識。

4、根據(jù)《全國重點地方病防治規(guī)劃（201*-201*年》（國辦發(fā)201*75號）的要求，我中心按照規(guī)劃要求，認(rèn)真組織和全面細(xì)致的準(zhǔn)備工作。按照評估方案，收集整理資料。在鹽業(yè)、水利、財政、教育等各相關(guān)部門的配合下，完成了201*-201*年地方病資料匯編材料，并通過省、市對縣級的資料考評。通過考評檢查，鞏固了我縣地方病防治工作，并加強了對今后地方病各項工作的開展。

六、繼續(xù)做好地氟病的監(jiān)測

為做好地氟病的防治工作，建立了地氟病的領(lǐng)導(dǎo)小組及防治網(wǎng)絡(luò)，建立了數(shù)據(jù)庫。于4月份對湯溝、興莊等7個地氟病區(qū)改水后的水進(jìn)行采樣，按上級要求采集水樣15份，末稍水9份，

出廠水6份。4月份水氟含量檢測結(jié)果為：0.54-0.78/L，無一水廠的水氟含量＞1.0/L；較改水工程以前的水氟含量有了很大改善，說明降氟改水工程是完全有利于廣大人民群眾的身體健康的。

七、穩(wěn)步開展寄生蟲病防治

1、瘧疾疫情監(jiān)測：為掌握我縣瘧疾疫情動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病人并對病人進(jìn)行治療，控制疫情，我們要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月份上報疫情，對新發(fā)病人48小時上報疾控中心，同時對病人作治療，對密切接觸者給予預(yù)防服藥。加強血檢工作是早發(fā)現(xiàn)病人重要手段，我們要求在5-10月份，全縣所有化驗室對三熱病人、高疫區(qū)回歸及婚入人員進(jìn)行登記血檢，并對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)下達(dá)了任務(wù)數(shù)，對血片進(jìn)行抽檢和會審。

2、鏡檢員瘧原蟲培訓(xùn)：我縣于4月28日舉辦了瘧原蟲鏡檢培訓(xùn)班，使學(xué)員對瘧原蟲形態(tài)、制作血片的操作規(guī)程從理論上得到提高，同時進(jìn)行血片現(xiàn)場制作、染色。最后進(jìn)行了理論測試，參加培訓(xùn)測試19人，平均成績均在90分以上。為今年的血檢工作順利開展打下了良好的基礎(chǔ)。

3、瘧疾日宣傳：根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展“全國瘧疾日”防治宣傳活動的通知》要求，我縣疾控中心于4月26日上午，在全縣范圍開展瘧疾防治宣傳活動，向社會普及瘧疾群防群治知識。在中心門前設(shè)立宣傳臺，舉辦瘧疾宣傳日宣傳、咨詢活

動。本次活動緊緊圍繞“加大防治工作力度，實現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)”。在活動現(xiàn)場懸掛橫幅、張貼宣傳標(biāo)語，向當(dāng)?shù)厝罕姲l(fā)放預(yù)防瘧疾宣傳材料，宣傳相關(guān)政策及相關(guān)防治知識，以提高大眾對瘧疾的關(guān)注，提醒群眾出現(xiàn)類似癥狀時及時就診、規(guī)范治療、增強自我防護(hù)意識。本次活動全縣發(fā)放宣傳材料兩類共計四萬余份，擺放展板45塊，設(shè)置咨詢臺18個，現(xiàn)場接受咨詢解答2320余人。此次活動不僅提高了群眾和在校學(xué)生瘧疾防治知識知曉率，而且為以后瘧疾防治工作打下良好群眾基礎(chǔ)。

4.腸道寄生蟲病感染情況調(diào)查：為了解目前我縣腸道蠕蟲病的流行情況和特征，評價近幾年來針對腸道寄生蟲進(jìn)行驅(qū)蟲服藥的防治效果，為今后有計劃、有重點地開展腸道蠕蟲病防治工作提供科學(xué)依據(jù)。我中心于201*年11月對我縣花園、新安鄉(xiāng)兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了腸道蠕蟲感染情況的監(jiān)測，另外抽取碩湖、張店、百祿三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了腸道蟯蟲病感染情況的專項監(jiān)測，

蠕蟲調(diào)查情況：本次調(diào)查四個村村民共計952人，其中男性416人，女性536人；。共檢出腸道蛔蟲陽性感染者2人，鉤蟲陽性感染者1人�；▓@送檢514份，檢出蛔蟲感染（未受精）1例。新安鄉(xiāng)送檢438份，檢出蛔蟲感染（未受精）1例；鉤蟲感染1例。

蟯蟲調(diào)查情況：本次調(diào)查幼兒園及低年級學(xué)生共計1298人，其中男生761人，女生537人；低年級學(xué)生786人，幼兒園兒

童512人。共檢出腸道蟯蟲陽性感染者104人，其中男生48人，女生55人；低年級學(xué)生87人，幼兒園兒童17人�？偢腥韭蕿�8.01%；男生感染率6.43%，女生感染率10.24%；低年級學(xué)生感染率11.07%，幼兒園兒童感染率3.32%。張店調(diào)查435人，陽性感染者51人，感染率為11.72%；男生感染率9.96%，女生感染率14.13%；低年級學(xué)生感染率13.77%，幼兒園兒童感染率4.95%。百祿調(diào)查440人，陽性感染者29人，感染率為6.59%；男生感染率5.53%，女生感染率8.02%；低年級學(xué)生感染率10.34%，幼兒園兒童感染率3.38%。碩湖調(diào)查423人，陽性感染者24人，感染率為5.67%；男生感染率3.89%，女生感染率8.43%；低年級學(xué)生感染率8.03%，幼兒園兒童感染率2.30%。

八、總結(jié)

201*年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位醫(yī)務(wù)人員的共同努力協(xié)調(diào)的成果。然而在工作中仍有很多不足之處需要我們改進(jìn)：

（一）存在問題

1、慢病防治機構(gòu)不夠完善，人員調(diào)動頻繁，沒有固定的專業(yè)人員。

2、慢病防治隊伍的防治能力較弱。工作人員不能全面了解慢病知識，業(yè)務(wù)能力還比較薄弱。

3、慢病防治調(diào)查、督導(dǎo)力度還不夠。加強監(jiān)測工作，將漏報率降到最低，保證報告的數(shù)量和質(zhì)量。

4、慢病防治工作是由各部門共同協(xié)調(diào)合作的工作，有些工作開展起來還是比較困難。

5、慢病防治經(jīng)費嚴(yán)重不足。不能大范圍的開展慢病發(fā)病情況及相關(guān)危險因素調(diào)查。

（二）下一步工作計劃

1、要加強慢病隊伍的力量，保證有專人負(fù)責(zé)，加強專業(yè)培訓(xùn)，并保證人員的相對穩(wěn)定。

2、加大對腫瘤、死因的監(jiān)測。保證各個工作環(huán)節(jié)的開展，加強督導(dǎo)調(diào)查力度。

3、加強各部門間的協(xié)調(diào)能力，使工作順利得以開展，提高工作質(zhì)量。

4、在以后工作中，還要爭取政府部門的支持，將慢病工作全方位地開展起來。

灌南縣疾控中心慢病科二○一一年一月十五日

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