人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識

人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識

國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識：一、病原學及相關(guān)檢測

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。

（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點是簡便易行，部分檢測試劑可用在診室或病床旁完成檢測，并可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查�，F(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點一是敏感性低，試劑間存在較大差異。既往研究表明，甲型流感病毒抗原篩查法對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

（二）H7N9核酸檢測。采用realtimeRT-PCR方法，對患者呼吸道標本H7N9禽流感病毒核酸進行檢測，診斷敏感性高、特異性強，推薦臨床首選使用。受條件和設各限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應進行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。由于病毒復制過程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標本檢測中可能會出現(xiàn)H7檢測陽性而N9檢測陰性的情況。因此，在我國目前尚無其它H7亞型流感病毒感染人的情況下，建議可僅檢測敏感性較高的H7亞型來進行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。

（三）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒，為實驗室診斷的金標準，應當在符合P3級生物安全要求的實驗室開展。

（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

二、胸部影像學檢查

人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學的病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學史，臨床懷疑肺炎的患者，應及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。

（一）病變早期。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。

胸部影像學表現(xiàn)符合以下一項時，提示病變嚴重。1.片狀影像范圍超過3個肺野。2.病變進展迅速，1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。

（三）急性呼吸窘迫綜合征。

當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。

2.X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。

3.常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學征象。（四）其他影像表現(xiàn)。

可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別

早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進行診治：

圖1有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖

（一）對于發(fā)熱病例，應當進行血常規(guī)檢查，必要時行胸部Ⅹ線平片和（或）肺部CT平掃檢查。

（二）對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低的病例，應當行甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測。

1.具各PCR檢測條件的，應行H7N9或H7核酸檢測。

2.不具各PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。

3.甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測陽性，抗病毒治療；病原學檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應當行抗病毒治療。四、重癥病例的診斷

（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡>60歲；

2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；

3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39C）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。

（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展>50%；2.呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；

3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02

圖2ARDS呼吸支持治療

（三）循環(huán)支持。

1.加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。

3.有條件的，可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。

（四）抗病毒治療。爭取早期應用，盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重癥患者，根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測結(jié)果可適當延長療程，并可根據(jù)病情酌情加量，但應注意藥物的不良反應。（五）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應用。當患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復蘇、血管活性藥物治療無效時，可使用。

（六）中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥，推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等，推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。（七）其他治療。

1.人工器官支持：持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）∶女口果患者出現(xiàn)急性腎損傷，推薦使用CRRT，不推薦使用間歇血液透析。

2.抗菌藥物的使用：本病為病毒性疾病，不應常規(guī)使用抗菌藥物；但應當密切監(jiān)測病情變化，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染征象或存在細菌感染的高危因素，應選擇抗菌藥物治療。3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡。

（八）重癥患者轉(zhuǎn)運與集中救治。對于重癥患者，建議集中在當?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點醫(yī)院進行救治。如醫(yī)院不具各必要的重癥病例救治條件，充分評估轉(zhuǎn)運的風險后，在保障轉(zhuǎn)運安全的基礎(chǔ)上，可考慮轉(zhuǎn)到具各良好救治和隔離條件的定點醫(yī)院進行救治。六、預后

人感染H7N9禽流感患者預后差，大約有57%的患者發(fā)展為ARDS。影響預后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者，例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病，由于肺臟儲各能力差，預后較一般人群差。

《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》起草專家名單鐘南山李蘭娟尚紅中馬大慶王廣發(fā)盧洪洲劉清泉李興旺杜斌楊毅東陳文祥趙偉徐小元席修明高占成曹彬顧勤黎毅敏

中國工程院院士，廣州呼吸疾病研究所所長

中國工程院院士，浙江大學附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會主任委員，中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院副院長北京友誼醫(yī)院放射科主任醫(yī)師

北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科主任醫(yī)師北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師

北京地壇醫(yī)院感染科主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師

南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心主任江蘇省傳染病醫(yī)院感染科主任醫(yī)師北京大學第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學分會主任委員，北京復興醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師北京大學人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師

北京朝陽醫(yī)院感染與臨床微生物科主任醫(yī)師南京市鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師廣州呼吸疾病研究所呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師

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一、病原學及相關(guān)檢測

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。(一)甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點是簡便易行,部分檢測試劑可用在診室或病床旁完成檢測,并可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果,適用于基層的流感篩查。現(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點一是敏感性低,試劑間存在較大差異。既往研究表明,甲型流感病毒抗原篩查法對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%,目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。二是本方法不能確定流感病毒的亞型,但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

(二)H7N9核酸檢測。采用realtimeR卜PCR方法,對患者呼吸道標本H7N9禽流感病毒核酸進行檢測,診斷敏感性高、特異性強,推薦臨床首選使用。受條件和設各限制,本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應進行H7N9禽流感病毒核酸檢測,以明確診斷。由于病毒復制過程中,血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同,在標本檢測中可能會出現(xiàn)H7檢測陽性而N9檢測陰性的情況。因此,在我國目前尚無其它H7亞型流感病毒感染人的情況下,建議可僅檢測敏感性較高的H7亞型來進行臨床診斷,以便早期發(fā)現(xiàn)病例。

(三)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒,為實驗室診斷的金標準,應當在符合P3級生物安全要求的實驗室開展。

(四)特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學檢查

人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學的病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學史,臨床懷疑肺炎的患者,應及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。

(一)病變早期。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實

變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。

(二)重癥肺炎。胸部影像學表現(xiàn)符合以下一項時,提示病變嚴重。1.片狀影像范圍超過3個肺野。

2,病變進展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。

當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(以下簡稱ARDs)。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。

3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學征象。(四)其他影像表現(xiàn)。

可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別

早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預,是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū),按照下圖流程進行診治:白細胞增高臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖

(一)對于發(fā)熱病例,應當進行血常規(guī)檢查,必要時行胸部Ⅹ線平片和(或)肺部CT平掃檢查。(二)對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低的病例,應當行甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測。無下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)。

1.具各PCR檢測條件的,應行H7N9或H7核酸檢測。2.不具各PCR檢測條件的,可先行甲型流感病毒抗原檢壩。

3.甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測陽性,抗病毒治療;病原學檢測雖為陰性,但臨床高度懷疑的病例,仍應當

行抗病毒治療。四、重癥病例的診斷

(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括:1.年齡)60歲;

2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;

3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上;4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應當高度重視。

(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例,符合下列任一條標準,即診斷為重癥病例:

1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展)50%;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;

3.嚴重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02建議對接受有創(chuàng)機械通氣患者都應進行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,必要時考慮應用肌松劑。鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應當采用ARDS保護性通氣策略,參照ARDS的治療流程。肺保護性通氣策略為:①小潮氣量:6-8mls/kg理想體重;

②合理選擇PEEP的水平(通常用10-⒛cmH2⑴。在上述措施不能達到滿意的氧合水平(Sp02(92%)時,應盡快考慮應用挽救性治療措施:

①肺復張:注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。

②俯臥位通氣:注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響;③高頻振蕩通氣:對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣;④體外膜氧合(EC⒃)。應用ECMO指征為:經(jīng)過積極的

機械通氣治療,包括采用挽救性治療措施后,仍未能達到滿意的氧合;在PEEP15-20cmH20條件下,0I

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