201*年度定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評自查報告

201*年度定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評自查報告

**市醫(yī)保局：

為貫徹*市社醫(yī)字【201*】29號文件精神，響應(yīng)**市醫(yī)保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求；現(xiàn)就201*年度自查結(jié)果作如下小結(jié)：

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。

一、高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、有完善的醫(yī)保責(zé)任體系

自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標(biāo)識牌；在醫(yī)療保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構(gòu)，成立了以***為組長、***為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，并指定***為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標(biāo)準(zhǔn)，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結(jié)；高度重視上級領(lǐng)導(dǎo)部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認(rèn)真對待醫(yī)保局布置的各項任務(wù)，并按時報送各項數(shù)據(jù)、報表。

二、醫(yī)療保險門診病歷及處方管理

我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設(shè)施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度及各項責(zé)任制度，強調(diào)病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進(jìn)行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負(fù)責(zé)從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進(jìn)行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并對病人提供費用明細(xì)清單。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

三、醫(yī)療保險住院制度

在參保人員住院治療方面，一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實、準(zhǔn)確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認(rèn)真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴(yán)格按照醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，將個人負(fù)擔(dān)費用嚴(yán)格控制在30%以內(nèi)，超醫(yī)保范圍的費用嚴(yán)格控制在15%內(nèi)。

四、出入院標(biāo)準(zhǔn)

在出入院方面，一是入院方面，嚴(yán)格對入院人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務(wù)次數(shù)，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認(rèn)真執(zhí)行出入院診斷符合率。

五、特殊檢查治療

在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進(jìn)行特殊檢查治療，需認(rèn)真、仔細(xì)、真實填寫申請單，并嚴(yán)格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費現(xiàn)象。

六、藥品使用

在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細(xì)清單。二是嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。四是嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。

201*年12月15日

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201*年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店應(yīng)準(zhǔn)備的材料

（一）有門診和住院定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)備的材料

1、201*年度醫(yī)保工作書面總結(jié)。

2、201*年3-5月份門診處方，含職工醫(yī)保及居民醫(yī)保處方。

3、201*年6月份職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、特殊人員的出院病歷（含普通住院病歷、家庭病床病歷、約定項目病歷、單病種病歷、特殊人員住院病歷、工傷病歷、生育病歷）。若6月份出院病人不足50人的定點醫(yī)療機構(gòu)需準(zhǔn)備201*年3-6月份出院病歷。若上年度全年醫(yī)保出院病人不足50人的定點醫(yī)療機構(gòu)需準(zhǔn)備201*年7月份-201*年6月份全年出院病歷。4、201*年6月份職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、特殊人員出院病人名單(含住院號、姓名、年齡、診斷、科室、費用)。

5、近半年內(nèi)藥品進(jìn)貨單、臺帳及盤點記錄，近半年內(nèi)的材料進(jìn)貨單。4、有大型檢查設(shè)備的提供201*年1-6月份CT、MRI、ECT申請及報告單。5、治療項目(如針灸、理療、拔火罐等項目)日志。

6、按此次醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核表要求準(zhǔn)備的其他現(xiàn)場抽查的相關(guān)材料。

（二）無住院定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)備的材料（有住院的一級醫(yī)院，如本年度無

住院病歷者，按無住院定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)考核）

1、201*年度醫(yī)保工作書面總結(jié)。

2、201*年9-11月及201*年3-5月門診處方，含職工醫(yī)保及居民醫(yī)保處方。3、近半年內(nèi)藥品進(jìn)貨單、臺帳及盤點記錄，近半年內(nèi)的材料進(jìn)貨單。4、治療項目(如針灸、理療、拔火罐等項目)日志。

5、按此次醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核表要求準(zhǔn)備的其他現(xiàn)場抽查的相關(guān)材料。（三）定點零售藥店應(yīng)準(zhǔn)備的材料1、201*年度醫(yī)保工作書面總結(jié)。

2、201*年9-11月及201*年3-5月門診處方及配藥單。3、近半年內(nèi)藥品進(jìn)貨單、臺帳及盤點記錄。

4、按此次醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核表要求準(zhǔn)備的其他現(xiàn)場抽查的相關(guān)材料。

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