職業(yè)衛(wèi)生與放射防護科實習小結(jié)

職業(yè)衛(wèi)生與放射防護科實習小結(jié)

職業(yè)衛(wèi)生與放射防護科是我來到寧夏疾病預(yù)防控制中心進行輪轉(zhuǎn)實習所到達的第一個科室，充實的工作學習任務(wù)、耐心細致的老師、良好的工作學習氛圍，都使得我相信：這里是我實習工作的良好開端。

記得剛到科室時，謝峰科長親切問我和另一位實習生：“來到疾控中心，你們最想要了解什么？”我直爽的回答道：“什么時候開始報考寧夏疾病預(yù)防控制中心的事業(yè)編制？”謝峰科長立刻將另一個辦公室的年輕同志叫到我們面前，讓這位剛招進來沒多久的小姑娘向我們進行了講解。使得我們和科長的距離拉近了很多，深感科長對我們實習生的關(guān)心。不僅這樣，謝峰科長還從資料室里給我們找來了專業(yè)書籍，給我們講解這個科室所承擔的主要工作任務(wù)。

王錦玉老師為我們講解并演示了職業(yè)衛(wèi)生儀器操作，并讓我們親手去反復(fù)操作，直到練會為止。而耿向東老師則從旁仔細指導(dǎo)我們，并告訴我們只掌握儀器的安裝還不夠，更為重要的的是如何在工作現(xiàn)場進行部點�？剖依镞�有一位孔慶宇老師總喜歡向我們實習生提問一些問題，帶動大家相互學習、探討，使我體會到了在職業(yè)衛(wèi)生學習中的樂趣。

在科室里掌握了一些知識后，我們很快就有了實踐的機會。2月2日，由寧夏衛(wèi)生監(jiān)督所的盧科長帶隊，由我們疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督所組成的監(jiān)測小組對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院進行了放射防護監(jiān)測；2月7日，我們跟隨王錦玉和楊文海老師對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院病理科的甲醛含量進行了監(jiān)測，將理論運用于實際，使得我們所掌握的理論知識得到了鞏固。同時，2月6日寧夏疾病預(yù)防控制中心舉辦了《201*年度中轉(zhuǎn)寧夏地方疾病防治人員崗位技能培訓(xùn)與衛(wèi)生統(tǒng)計學能力提高培訓(xùn)班》，謝峰科長鼓勵我們?nèi)シe極聽講，使得我們有了更多的學習機會。不僅如此，2月8日，疾控中心還專門為我們實習生安排了由芮建國老師講授的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)》課程。講課之余，芮老師還讓我們積極提問，當然，同學們現(xiàn)在關(guān)心的不外是就業(yè)問題，于是芮老師仔細分析了我區(qū)目前預(yù)防醫(yī)學就業(yè)形勢較為嚴峻的狀況，他鼓勵我們抱著積極的心態(tài)去工作，多掌握技能，并放眼外省，定會找到一份自己滿意的工作。

我在工作上表現(xiàn)較為積極，爭取做到不遲到不早退，打掃科室衛(wèi)生，為老師排憂解難。并撰寫了《寧夏疾病預(yù)防控制中心對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院的放射防護監(jiān)測》這一篇信息，堅持完成每天的工作日志。

在學習中，我初步了解了疾控中心的機構(gòu)設(shè)置，工作之余積極提問，不不懂裝懂，認真完成老師下達的任務(wù)，并樂于思考與總結(jié)。但是，我對我的表現(xiàn)不是很滿意，因為早晨有遲到，和老師交流較少，對科室的工作表現(xiàn)較為被動，實踐過程中也較為被動，這些都是我在以后的實習工作中需要注意改正的。

十天的實習時間顯得如此短暫，但是我卻學到了很多知識，它對我以后走上工作崗位的幫助很大，我想在這里謝謝謝峰科長和其他各位老師，謝謝你們對我們這些實習生的細心教育與指導(dǎo)，我以后會更加努力地工作，以此不辜負你們對我的栽培！最后祝各位老師：身體健康，團結(jié)和睦，工作順利！實習生：王雯二一二年二月十日

擴展閱讀：放射實習指導(dǎo)

《實用放射學》實習指導(dǎo)

為使醫(yī)學影像學專業(yè)的學生理論與實踐相結(jié)合，在學好理論課的基礎(chǔ)上，將理論融入實踐之中，作為指導(dǎo)實踐的依據(jù)，反之，在實踐中又來驗證理論的指導(dǎo)意義與正確性。與此同時，在理論課堂上由于時間關(guān)系以及實物、動作方面無法表達之處，可以在實習課堂上得到補充，總而言之，讓學生在學習過程中，發(fā)揮主觀能動性，全面掌握實用放射學的有關(guān)知識，使學生始終處于生動活潑教與學的局面。

第一篇總論

一、實習內(nèi)容

1、參觀醫(yī)學影像學科3個部門的影像學設(shè)備；包括：常規(guī)透視與照片X線機；

專用X線機：單、雙C臂數(shù)字減影血管造影機，數(shù)字胃腸機，鉬靶攝影機等；CT機MRI機。

2、參觀上述設(shè)備時，必須講解每一種設(shè)備的基本工作原理、基本操作步驟、條件與參數(shù)的設(shè)置，操作注意事項等；

3、患者檢查前的準備，檢查中及檢查后的注意事項、觀察、處理等；

4、學會閱讀各種成像設(shè)備的影像片；5、實習過程中，老師提問，學生回答。

二、目的要求

（一）參觀各種成像設(shè)備后應(yīng)使學生掌握基本成像原理，操作步驟與注意事項；（二）閱讀各種成像設(shè)備的膠片時應(yīng)達到下列要求：

1、X線成像片中應(yīng)包括天然對比X光片，如：胸片、骨與關(guān)節(jié)等。人工對比X光片，如：胃腸道造影片、血管造影片等，學會觀察與分析。

注意以下幾點：

a、膠片上的影像是否達到技術(shù)與診斷要求；b、膠片上影像學特點、分析方法與步驟；c、報告書寫格式，醫(yī)學專業(yè)術(shù)語的恰當引用；2、CT成像中應(yīng)包括平掃與增強的各部位CT片；注意以下幾點：

a、注意CT片上給出的各種文字信息；b、每一部位系列片的觀察順序；

c、斷面圖像解剖影像學特點、密度概念、ROI的CT值臨床意義、層厚與病灶的關(guān)

系、分析方法與步驟；

d、CT報告書寫格式、專業(yè)術(shù)語的描述；3、DSA成像中包括常見各部位的DSA圖像片注意以下幾點：

a、DSA片是否達到技術(shù)與診斷要求；

b、觀察及分析DSA圖像片的影像學特點（著重講解IADSA片），不同時相與減影

技術(shù)的關(guān)系、減影部位、減影的條件參數(shù)、減影時間長短與臨床需求；

c、時間減影與能量減影的臨床意義；

d、DSA圖像的分析要點，影像學描述的格式及專用術(shù)語使用。

4、MRI成像中應(yīng)包括典型各部位的MRIT1、T2及PD圖像片，注意以下幾點：a、注意MRI圖像片上給出的各種文字信息；b、讀片的方法與順序；

c、分析T1、T2、PD圖像特點及鑒別要點（包括T1W、T2W、PDW）；d、使用增強劑MRI的特點及臨床意義；e、MRI報告書寫格式及專用術(shù)語的使用；

5、介入放射學總論實習課上給學生講解介入手術(shù)的臨床意義、術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后對病人的監(jiān)護及并發(fā)癥的處理原則，盡可能讓學生觀看手術(shù)操作的全過程。

第二篇呼吸系統(tǒng)實習指導(dǎo)

實習一胸部正常影像表現(xiàn)

（一）實習內(nèi)容

1、胸部呼吸系統(tǒng)檢查方法。

2、胸部正常影像表現(xiàn)，包括X線及CT表現(xiàn)。

（二）方法及要求

1．閱讀正常胸片，掌握胸部正常X線表現(xiàn)。

2．閱讀正常胸部CT片，掌握胸部CT影像解剖。3．了解各種造影檢查及特殊檢查，能夠合理應(yīng)用。4．了解胸片及CT的技術(shù)條件及評價。

5．能夠應(yīng)用影像術(shù)語進行描述，掌握常見組織的CT值范圍。

(三)實習內(nèi)容提要

1、閱讀正常胸片，了解胸片的攝片部位及技術(shù)評價并掌握胸部正常X線表現(xiàn)，片號64632，145595，27097，102268，9918。

2、閱讀正常胸片并重點觀察：肺紋理（片號92766）、胸大肌影像（135449）、胸鎖乳突肌（102268）、女性乳房（52781）、乳頭（115979）、叉狀肋（77913）、肋骨橋（18151）、水平裂（84956）、波狀膈（25775）、膈膨出（129424）、奇葉（62284）。

3、閱讀正常支氣管造影片，了解檢查方法并掌握葉、段支氣管的正常解剖，片號10233（后前位、左、右前斜位）、片號96665（后前位）。4、閱讀正常胸部CT片，掌握胸部CT影像解剖，片號23451（肺窗片及肺HRCT）、片號39964（縱隔窗）、片號26651（顯示正常胸腺）。

實習二胸部呼吸系統(tǒng)基本病變的影像表現(xiàn)

（一）實習內(nèi)容

1、支氣管阻塞性改變。

2、肺內(nèi)病變。3、肺門改變。

4、胸膜、縱隔、橫膈改變。

（二）方法及要求

1、閱讀胸片、CT等影像典型片，認識各種病變的影像特點。

2、病變的描述包括文字、圖解和解釋，能夠系統(tǒng)描述病變的形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)及其周圍關(guān)系。

3、通過閱片，能夠區(qū)分正常與異常表現(xiàn)。

4、掌握影像診段的要求，包括疾病的名稱、解剖部位、病變范圍、病變的主要階段、并發(fā)癥�？梢杂锌隙ㄐ栽\段、否定性診段及可能性診段。

(三)實習內(nèi)容提要

1、支氣管阻塞性改變：閱讀胸片觀察右肺中葉阻塞性肺不張（片號63509、10680），閱讀CT片號25744（慢支，肺氣腫，肺大泡，左側(cè)膈疝）、片號27319（肺心病、肺部感染）重點觀察彌漫性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)。

2、肺內(nèi)病變：胸片片號11403（滲出病變）、67735（增殖灶）、85975（纖維化、鈣化）、48212（正、側(cè)位肺膿腫空洞）、40091（正側(cè)位腫塊）、82454（腫塊左上肺癌，左3肋骨、T6轉(zhuǎn)移）、46927(右下肺盤狀肺不張)，CT片號25744（肺大泡空腔病變）、15737（肺膿腫空洞）。

3、胸膜改變：胸片片號86875（少量胸腔積液）、148878（中等量胸腔積液）、49382（包裹性胸腔積液）。

4、縱隔病變及合并其它病變：片號35056（縱隔脂肪瘤、鈣化灶）、20851（肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移）、27252（肺挫傷、血胸、縱隔血腫、胸骨骨折）、6071（主動脈夾層動脈瘤伴主動脈瓣關(guān)閉不全）。

實習三支氣管病變、肺炎及肺膿腫

(一)實習內(nèi)容

1、閱讀氣管及支氣管病變的X線及CT片。2、閱讀肺炎及肺膿腫片。

(二)方法及要求

1、通過閱讀典型教學片，認識疾病的影像特點。2、掌握氣管、支氣管異物的X線表線。

3、掌握肺部炎癥的影像表現(xiàn)。

4、閱讀肺膿腫線片及片，掌握影像表現(xiàn)。

5、了解支氣管囊腫、慢支炎、肺氣腫及支氣管擴張的特征性表現(xiàn)。

(三)實習內(nèi)容提要

胸片號

121402（正、側(cè)位）、

92675（正位）：右肺中葉大葉性肺炎；

71381、128874：支氣管肺炎；66068（正、側(cè)位）：左下葉中心型肺癌并肺不張。慢支炎、肺氣腫參看實習二片號CT25744、27319，肺膿腫參看實習二胸片號48212、CT號15737。

實習四肺結(jié)核

（一）實習內(nèi)容：各型肺結(jié)核（二）方法及要求

1、了解肺結(jié)核的檢查方法，包括X線及CT方法.

2、閱讀各型肺結(jié)核片，掌握各型的影像表現(xiàn)。

3、掌握滲出實變、增殖、纖維化、鈣化、空洞病變的特征表現(xiàn)。4、書寫一張肺結(jié)核的X線診斷報告。

(三)實習內(nèi)容提要

胸片號：

150220急性粟粒型肺結(jié)核68177亞急性血播型肺結(jié)核52641結(jié)核空洞并向肺內(nèi)播散82518左肺舌段空洞

CT號21264急性粟粒型肺結(jié)核并包裹性胸腔積液。

實習五肺腫瘤

(一)實習內(nèi)容

1、肺內(nèi)良性腫瘤2、支氣管肺癌3、轉(zhuǎn)移性肺癌

（二）方法及要求

1、閱讀肺腫瘤的X線片。2、閱讀肺腫瘤的CT、MRI片。3、掌握支氣管肺癌的影像表現(xiàn)。

4、熟悉良性肺腫瘤及轉(zhuǎn)移性肺癌的特征表現(xiàn)。5、討論一份肺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。

(三)實習內(nèi)容提要

閱讀胸片，片號：

160365（二張）左上葉中心型肺癌81177（三張）左上葉尖后段周圍型肺癌65702左肺癌并肋骨轉(zhuǎn)移

91101彌漫性細支氣管肺泡癌

152457轉(zhuǎn)移性肺腫瘤（左股骨骨肉瘤肺部轉(zhuǎn)移）139588右肺中心型肺癌支氣管動脈造影

CT片號17454彌漫性細支氣管肺泡癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移。

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實習六胸膜、橫膈病變及其它少見疾病

(一)實習內(nèi)容

1、胸膜炎、胸腔積液，包括包裹性積液。2、氣胸及液氣胸。3、胸膜、胸壁腫瘤。4、膈疝、膈腫瘤。

5、矽肺、胸部外傷等。

（二）方法及要求

1、閱讀X線CT及片。

2、掌握胸腔積液、氣胸及液氣胸的影像表現(xiàn)。3、掌握胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)。

4、學會如何鑒別良性胸壁（胸膜）腫瘤、惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。5、能夠正確選擇影像檢查方法。6、了解胸部其它少見疾病的影像特征。

(三)實習內(nèi)容提要

1、閱讀胸片,片號：29357右側(cè)胸腔包裹性積液、53667左側(cè)液氣胸，86632右側(cè)肺底積液、右葉間包裹積液、左側(cè)少量胸腔積，另可參看實習二中胸膜病變片。

2、胸膜間皮瘤參看實習七MRI片號10925，膈疝參看實習二CT片號25744，胸部外傷參看實習二CT片號27252。

實習七縱隔病變

(一)實習內(nèi)容

1、縱隔炎。

2、縱隔氣腫、血腫。

3、縱隔腫瘤及腫瘤樣病變。

(二)方法及要求

1、閱讀縱隔病變的X線、CT及MRI片，認識各種檢查的優(yōu)劣。

2、掌握胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤及身神經(jīng)源性腫瘤的影像表現(xiàn)。3、了解縱隔其他少見腫瘤。

4、熟悉縱隔腫瘤與非腫瘤性縱隔增寬的鑒別，鑒別困難時任何選擇其它方法確診。5、重點是CT及MRI表現(xiàn)。

(三)實習內(nèi)容提要

1、閱讀胸片,片號111363：慢性纖維空洞型肺結(jié)核、縱隔結(jié)核（縱隔炎）。2、閱讀CT片，片號25926：食管中段癌侵蝕左主支氣管，26765：胸腺惡性腫瘤，27394：化膿性縱隔炎、右肺炎。

3、閱讀MRI片，片號8157：畸胎瘤，05963：胸內(nèi)甲狀腺腫，07535：淋巴瘤，07319：右上葉中心型肺癌，07143：右后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，06553：胸腺瘤，8309：胸

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主動脈瘤，10925：胸膜間皮瘤。

第三篇心血管影像學實習指導(dǎo)

（心血管影像學實習共3學時×5次＝15學時）

第一次實習檢查方法

一、普通X線檢查

1、胸片：實地參觀心臟四個常規(guī)體位胸片攝影片袋（一）。

【要求】

胸部攝片是心臟X線檢查的最基本方法，能顯示心臟大血管及各房室的形態(tài)、大小。胸片容易得到心血管和胸肺的整體形態(tài)以及對肺循環(huán)的觀察是其他方法所不能比擬的，在心血管形態(tài)學檢查中應(yīng)首先采用。心臟常規(guī)攝影位置中后前位是基本位置，而右前斜、左前斜和左側(cè)位是根據(jù)需要選用的輔助位置。

后前位（片號0007）：基本體位：tele-radiography。

前后位：多為危重病人臥位檢查。

左前斜位片（片號：0008）：可同時觀察左房、右房、左室、右室四個心腔的增大和展現(xiàn)主動脈弓的全貌，如著重觀察主動脈弓時可吞鋇顯示食管與主動脈弓關(guān)系。

右前斜位片（片號：0009）可觀察肺動脈段突出與右心室漏斗部的增大。同時服鋇顯示食管，以確定左心房有無增大及增大的程度。

側(cè)位片（片號：0010）：常取左側(cè)位，可觀察左心房和左心室的增大。觀察左心房需食管吞鋇攝片。對觀察心、胸前后徑，胸廓有無畸形，主動脈瘤與縱隔腫物的鑒別、定位是適宜的體位。右位心者可取右側(cè)位。

2、透視：臨床觀察1例心臟透視檢查

【要求】

應(yīng)采取站立位進行，它最主要的優(yōu)點和目的是：

改變體位，從不同角度觀察、分析各房室大血管的情況及鑒別心血管本身與心血管

外結(jié)構(gòu)；

觀察心臟大血管的搏動及其對心臟形態(tài)的影響；觀察心血管有無鈣化。

了解呼吸對心臟、大血管形態(tài)、位置的影響。

少量胸腔積液與胸膜肥厚粘連的鑒別；觀察心包積液等。

核對或校正因胸廓畸形、體位不正或吸氣不足（特別是嬰幼兒）等造成的胸片心臟

影像失真。

但由于透視有檢查射線量較大、影像清晰度較差、不能留下客觀的影像記錄以供復(fù)查對比和會診、檢查結(jié)果受檢查者個人水平及主觀因素影響等缺點，不應(yīng)作為首選檢查，而應(yīng)作為常規(guī)補充檢查方法，在攝片的基礎(chǔ)上有目的的進行。特別應(yīng)避免把透視作為篩選檢

查的錯誤做法�，F(xiàn)在影像增強透視日益普及，熒光透視則應(yīng)逐步淘汰。

二、心血管造影

臨床參觀心血管造影術(shù)和心血管造影影像

【要求】

心血管造影是向心血管腔內(nèi)注入造影劑，對心血管形態(tài)解剖和血流動態(tài)進行全面觀察與評價，一直被視為心血管影像診斷的“金標準”。

但由于需插管注入造影劑為有創(chuàng)檢查等缺點，使其作為需嚴格掌握適應(yīng)證的檢查方法。

近年來隨著UCG、ECT、MRI、CT特別是EBCT等非創(chuàng)傷性檢查的應(yīng)用和發(fā)展，對心血管造影的“金標準”地位提出了挑戰(zhàn)。

三、CT

片袋（二）

結(jié)合閱讀心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管檢查中的應(yīng)用。

CT影像分辨力的提高是CT應(yīng)用于心血管的基本保證。包括：空間、密度和時間分辨力的提高，特別是時間分辨力。

常規(guī)CT：不能直接進行心臟檢查，對心包和大血管病變的診斷有價值。（1）100907：先天性右肺不發(fā)育，心臟右移。

（2）60936：心包積液，雙側(cè)胸膜腔積液。（3）37076：心包積液（CE）（4）73532：心包囊腫（5）81023：右室室壁瘤

（6）91847：左中縱隔胸腺瘤

（7）32158：右中后縱隔神經(jīng)纖維瘤

（8）59418：主動脈夾層（DebakeyⅢa型）（9）66375：降主動脈梭形動脈瘤并假性動脈瘤

（10）8418：腹主動脈夾層SCT：對室壁瘤、心肌病等有一定診斷價值，對心包改變、大血管改變能較好顯示，配套心電門控能更好顯示心臟結(jié)構(gòu)。

EBCT：又稱超高速CT（UFCT）�？奢^準確地實現(xiàn)臟器雙期和三期動態(tài)掃描�？蓪ζ鞴傺�流灌注狀態(tài)作出準確的定量、定性評價。EBCT克服了體位成像的限制，能重建出較清晰的3D動態(tài)圖像。EBCT心功能評價較心血管造影更準確，顯示心血管與周圍組織關(guān)系優(yōu)于心血管造影。EBCT價格昂貴，但使有創(chuàng)檢查變成了無創(chuàng)或少創(chuàng)檢查，綜合效能/價格比明顯提高。

四、MRI：

心臟大血管MRI檢查的優(yōu)點是：

由于血流的流空效應(yīng)，不用造影劑即能清楚顯示心臟大血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)；MRI為無創(chuàng)傷性檢查；

可從冠狀面、矢狀面、橫斷面以及斜面來顯示心臟大血管的層面形態(tài)。

心電門控和cine-MRI應(yīng)用，提高心動周期影像時間分辨率,對心臟容積和心壁運動

功能進行評價。

但MRI臨床應(yīng)用有較強的環(huán)境限制性。對瓣膜的顯示不如UCG，鈣化無信號為其限度。

0.5TMRI心血管檢查示教片

（1）12310：正常心臟大血管（2）12189：Marfan’sSyndrome

（3）09060：主動脈夾層DebakeyⅢa型）（4）09059：胸主動脈梭形動脈瘤

（5）11760(23張片):心包腫瘤并大量心包積液（6）12324：左前中上縱隔腫瘤

五、心血管影像診斷原則和分析方法

分析應(yīng)遵循正確的診斷思維方法，可按下列一般性原則步驟進行：1、評價影像的技術(shù)質(zhì)量。

2、循序全面觀察。3、區(qū)別正常和異常。

4、描述異常影像，推斷異常影像的病理基礎(chǔ)。

5、密切結(jié)合臨床和其他資料，綜合分析作出診斷。

一個較完整的心血管病影像診斷的內(nèi)容應(yīng)盡量解決如下兩個方面的問題：1、定位定性診斷2、定量分析評價

心血管影像檢查診斷的結(jié)論可有兩種形式

1、明確的診斷結(jié)論2、敘述性診斷意見

總之，影像檢查是現(xiàn)代心血管疾病臨床診斷的重要組成部分，在診斷上有很大價值，但也有限度，應(yīng)以發(fā)展的觀點和比較學方法，客觀辯證地看待其特點和應(yīng)用范圍，與臨床和其他檢查互揭示、補充、應(yīng)證。原則是以基本檢查為主，特殊檢查為輔，最快最省地作出診斷。

第二次實習正常表現(xiàn)與基本病變、心包疾病

一、正常心臟大血管的X線影像表現(xiàn)：（片袋號：一；片號：0006、0002、0007）

【要求】：掌握后前位、右前斜位、左前斜位、側(cè)位心臟大血管的投照方法、正常影像及其臨床應(yīng)用價值。

1、后前位：右心緣上段上腔靜脈（青壯年以前）、升主動脈（中老年）下段右心房左心緣上段主動脈弓中段肺動脈段

下段左心室

注意觀察各弓弧形態(tài)，分辯其解剖構(gòu)成，理解并觀察下述結(jié)構(gòu)：心膈角、心尖部、心包脂肪墊、相反動點。熟悉該體位適合觀察哪些心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)。

2、右前斜位：

心前緣上段自上而下為升主動脈、主肺動脈干左前緣、右心室漏斗部（或圓錐部）

下段大部為右心室，膈上一小部分為左心室的心尖部。

理解兩心室構(gòu)成心前緣的比例隨斜位角度的變化而有所不同。注意觀察胃泡的位置。掌握該體位適合觀察哪些心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)。

心后緣上段由主動脈升部后緣、弓部、氣管及上腔靜脈組成、相互重疊。

下段上部左心房下部右心房

注意觀察心后緣下腔靜脈投影、心后間隙、食管與左心房的毗鄰關(guān)系，熟悉該體位適合觀察哪些心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)。

３、左前斜位：

心前緣上段升主動脈（上腔靜脈與其相重，主動脈弓部上方可見無名靜脈投影）

下段右心室

右心房耳部位于上、下段之間，為一斜行弧影，心前緣同胸壁之間有一自上而下的斜行長方形的間隙，稱為心前間隙。

心后緣上段主要為血管結(jié)構(gòu)，上部為展開的主動脈弓，弓下透明區(qū)為主動脈窗，注意觀察其內(nèi)的氣管分叉、左主支氣管及伴行的左肺動脈，左肺動脈又將主動脈窗分為兩部；主動脈弓上有一透明三角區(qū)為主動脈三角，注意觀察、分辯清楚各自的毗鄰關(guān)系。

下段左房、室影；其上緣一小部分為左心房，其下大部分為向后膨凸的左心室，注意辯認房間溝位置及心室間溝、下腔靜脈、胃泡的位置。

正常情況下左心室段后緣可與脊柱分開；掌握該位置適合觀察哪些心臟大血管結(jié)構(gòu)。

４．左側(cè)位：

心前緣上段升主動脈；上腔靜脈、頭臂血管和氣管位于升主動脈升降部之間，部分與升主動脈重疊。

下段下部為右心室、上部為右心室漏斗部。

注意觀察心前或胸骨后間隙；正常情況下僅右心室下段一小部分與前胸壁相接，但正常變異范圍較大。

心后緣上段一小部分為左心房，大部分為后凸的左心室，一般情況下兩者無明確分界，后心膈角區(qū)可見呈三角形的下腔靜脈影。

心膈面除前端一小部分為右心室外，主要由左心室構(gòu)成；室間隔位于心膈面的前中1/3處；明確心后三角（大三角）及心后食管前間隙（小三角）的概念。

注意觀察心影上部的主動脈弓及其下方的主動脈窗與左前斜位所顯示的有何不同，窗內(nèi)結(jié)構(gòu)中注意右肺動脈橫斷面、右肺下動脈、左肺動脈、左主支氣管及其相互關(guān)系、降主

動脈走行。掌握該位置適合觀察哪些心臟大血管結(jié)構(gòu)。

二、肺門及肺紋理的正常Ｘ線影像：（片袋號：二；片號：165901）【要求】：熟悉肺門、肺紋理的基本概念，通過觀察分析，掌握后前位片左、右肺門的結(jié)構(gòu)及側(cè)位片肺門影的結(jié)構(gòu)，掌握肺紋理分布的特點。1、后前位（正位）肺門影像：

右肺門：分上部（約占右肺門之1/3）及下部（約占右肺門之2/3），上、下兩部間的交角稱肺門角。

上部：由上肺靜脈、上肺動脈、下肺動脈干后回歸支構(gòu)成，其外緣由上肺靜脈的下靜脈支及后靜脈支匯合成下后靜脈干構(gòu)成。右上肺靜脈干在進入左心房前與右肺下靜脈干交叉形成一雙重密度帶狀陰影。

下部：由右下肺動脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)有含氣的中間段支氣管襯托（又稱心肺間隙）；正常成人右下肺動脈寬度不超過15cm。

注意中葉動脈及下葉背段動脈與相應(yīng)支氣管伴行呈軸向走行，常在肺門區(qū)形成圓點狀致密影，勿將其誤認為鈣化斑。

左肺門：左肺門較右肺門位置高1~2cm，主要由左肺動脈及其分支和上肺靜脈及其屬支構(gòu)成。亦分上、下兩部，左上葉支氣管為兩部分的分界。

上部：由左肺動脈弓及其尖后支和前支以及上肺靜脈的尖后靜脈、前靜脈構(gòu)成。左肺動脈弓位于左主支氣管和上葉支氣管之間，呈邊緣光滑的半圓形或逗點狀影，大小正常變異范圍較大，為左肺門影上部恒定的及主要的結(jié)構(gòu)。尖后、前動靜脈互相重疊,常不能辯認。

下部：由左下肺動脈及其分支構(gòu)成，左下肺動脈為左肺動脈的直接延續(xù)，其長短變異較大。左肺門下部常常不同程度地被心影所遮蓋。

注意雙下肺靜脈位置較低，均不參予肺門影的構(gòu)成。2、平片側(cè)位肺門影像：

側(cè)位兩側(cè)肺門大部重疊，右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長的“逗號”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的“逗號”尾部由兩下肺動脈干構(gòu)成，右側(cè)者居前。

3、肺紋理：

正常情況下，肺野中外帶的肺紋理主要為肺動脈分支的陰影，肺野內(nèi)帶同時可見肺靜脈和支氣管分支的投影；肺動脈分支相伴行自肺門向外成比例地逐漸變細，邊緣光滑，至肺野外圍幾乎不能辯認。

注意分辨與X線呈切線位的血管、支氣管橫斷（或斜斷）面構(gòu)成的圓點（圈）或斜點（圈）影。

三、正常心血管造影表現(xiàn)

【要求】：通過觀察心血管造影投影資料，了解正常心血管造影的表現(xiàn)，觀察各心腔的位置、形態(tài)大小及其毗鄰關(guān)系。注意分辨各心腔邊緣在不同體位下與平片所見各心緣的關(guān)系。

1、上．下腔靜脈及右心房；2、右心室及肺動脈；

3、肺靜脈及左心房；

4、左心室及主動脈；5、冠狀動脈；

四、影響心臟大血管形態(tài)的生理因素

【要求】：正常心臟大血管形態(tài)受多種因素影響，主要的生理因素有生長發(fā)育（年齡）、體型、呼吸與橫膈高度、姿勢等，其他如性別、妊娠、心動周期及心率對心臟大血管形態(tài)亦可產(chǎn)生影響。通過對相關(guān)系列片的對比觀察，掌握主要的生理因素對心臟大血管形態(tài)的影響。

1、生長發(fā)育（片袋號：三；片號：161879、161971、161873、166044、165904、165913）新生兒和嬰兒時期，心臟相對地比成人大，右心又較左心大，心影居中呈球形，左右心緣橫徑幾乎相等，各弓分界不清。由于主動脈發(fā)育小和胸腺陰影的重疊，主動脈結(jié)多不能顯露。此期心胸比率可近0.6，至2~3歲則約為0.5。

隨著月齡的增長，心影逐漸成橫斜位，但各弓分界仍不清，至幼兒期則是直斜位。一般學齡期（6~7歲）兒童的心影則接近成人。

隨年齡增長至青-壯年體型定型，心臟形態(tài)保持穩(wěn)定；至老年主動脈屈曲延長，心腰通常凹陷。心臟趨向橫位，且�？煽吹捷^大的脂肪墊。

2、體型和胸廓類型（片袋號：四；片號：4134R、43933、132582）

隨體格類型和胸廓形狀不同，正常人心臟在胸腔內(nèi)的方位和形狀也常有相應(yīng)的變化，一般分為下述三個類型：

（1）垂位型心臟（垂位心）：體格瘦長（“無力型”），胸廓狹窄，橫膈低位。心影狹長，縱徑夾角a＞45°，心臟與橫膈接觸面（心膈面）小，心胸比率小于0.5，肺動脈段較長，可輕度凸出。

極端的垂位心懸于膈上狀如淚滴，又稱“滴狀心”。（2）橫位型心臟（橫位心）：矮胖體格（超力型），胸廓短而寬，膈位置高，心臟橫踞膈上，縱徑夾角a＜45°，心膈面增大，心胸比率常大于0.5，心腰凹陷，主動脈球明顯。

（3）斜位型心臟（斜位心）：體格適中（正力型或中間型），胸廓形態(tài)介于其它兩型之間，心膈面適中，縱徑夾角a約45°，心胸比率約0.50，心腰平直，左、右心緣各弓分界清楚。此型最多見，絕大多數(shù)青壯年為斜位心。

3、呼吸與橫膈高度（片袋號：五；片號：0003）

深吸氣：橫膈下降，心臟向下拉長，橫徑變小，縱徑夾角變大，心臟沿垂軸輕度向左旋轉(zhuǎn)。

Valsalva氏試驗：胸腔正壓增大，減少或阻止左、右心回血而心影變小。

深呼氣：橫膈上升，心臟橫位，橫徑變大，縱徑夾角變小，心臟沿垂直軸輕度向右旋轉(zhuǎn)。

Mller氏試驗：由于胸腔負壓增大心臟回心血量增多，心影增大。呼吸對心臟橫徑的影響最大，心表面積次之，心臟體積更小。

4、姿勢和體位（片袋號：六；片號：0005）

不同的體位和姿勢，可以影響心臟形態(tài)。同一個病人行前后位臥位攝片與拍后前位遠達片比較，心臟大小形態(tài)也有較大改變。前后位臥位靶片距離較近，而物片距較遠（心臟在胸腔內(nèi)位置靠近前胸壁），影像放大率較大；臥位膈位置較高，并失去了立位時重力對

心血管的拉長作用，心影增寬縮短；臥位回心血量增多，對心臟實際增大也有影響。所以，對心血管影像進行對比時，攝片體位和距離必須一致。

5、其他

（1）性別：心臟與身體的大小呈一定比例，女性心臟比同齡男性約小5%。國人心臟體積測量結(jié)果，男、女性別有顯著性差異。

（2）心動周期和心率：隨心動周期的不同，即收縮期和舒張期心腔的容量和形狀都有較明顯的變化，反映在平片上心臟影像大小和形態(tài)也有一定的變化。最大收縮和舒張期心臟橫徑可相差3~6%，心臟體積約差20%，心表面積約差15%。心率加快，舒張期心室充盈量減少，心影可稍縮小。心率過緩，心室舒張期延長，心影可見增大。

（3）妊娠：妊娠時期由于胎盤血液循環(huán)的建立，動靜脈直接連通，可引起類似動靜脈瘺的效果，心排血量、心率均增加，到妊娠28~32周達到高峰，可較非妊娠期增加30~40%，再加上子宮膨大橫膈上升，使心臟呈橫位型，輕度增大（累及左、右心室或右心增大較顯著）或顯示肺動脈段輕-中度凸出，肺血輕度增多現(xiàn)象。這些變化于產(chǎn)后恢復(fù)正常。

五、心臟大血管的測量

【要求】：掌握心胸比率和心臟表面積的測量方法及應(yīng)用。1、心胸比率測量：（片袋號：七；片號：0004、0006）

心臟橫徑（T）＝右心橫徑（T1）＋左心橫徑（T2）

胸廓橫徑（Th）：在右膈頂平面取兩側(cè)胸廓肋骨內(nèi)緣之間的最大距離心胸比率＝T／Th

正常≤0.5，輕度增大：0.51～0.55，中度增大0.56～0.60，高度增大：＞0.60。2、心表面積測量：（片袋號：七；片號：0007）在遠達片上實測心臟面積（公式法），再與根據(jù)身高、體重求出的預(yù)計心臟面積作比較，以確定心臟有無增大及增大的呈度。心臟長徑（L）：右心緣大血管與心房交點至心尖的連線。

寬徑（B）：B＝B1＋B2；

B1為左心緣肺動脈段與左房耳部（或左心室）交點至長徑（L）的垂直距離；B2為右心膈角至長徑（L）的垂直距離。

實測值與預(yù)計值相差±10％屬誤差范圍，以心表面積增大15％～35％、36％～60％及60％以上分為輕、中及高度心表面積增大。

預(yù)計心表面積（平方厘米）＝0.6207×身高（厘米）＋0.6654×體重（公斤）－（常數(shù)）42.7646

實測心表面積（平方厘米）＝0.7×長徑L（厘米）×寬徑B（厘米）＋常數(shù)2.1

注意：本公式所預(yù)度的正常心表面積適用于成人，對14歲以下兒童不適用。

第三次實習正常表現(xiàn)與基本病變、心包疾病

六、心臟大血管基本病變的X線表現(xiàn)

心血管普通X線檢查，多不能直接顯示心血管病變本身，但可觀察病變直接引起的或

由于功能異常造成的心臟大血管形態(tài)改變、搏動異常和肺循環(huán)變化。這些病理改變的影像學表現(xiàn)稱為基本病變，是X線讀片的直接對象。影像診斷是在對基本病變正確判斷的基礎(chǔ)上，聯(lián)系解剖、生理、病理知識，密切結(jié)合臨床，通過以血流動力學為中心的邏輯推理，綜合分析后作出的。因而認識和掌握基本病變是疾病診斷的基礎(chǔ)。

（一）房、室增大的X線表現(xiàn)：【要求】：心臟增大是心臟疾病的重要征象，包括心壁肥厚和心腔擴張。X線檢查常難于區(qū)別肥厚或心擴張，故而統(tǒng)稱為心臟的增大。心臟的增大一般從損害較大的心腔開始或表現(xiàn)較重，即出現(xiàn)心臟房室的選擇性增大，這是對疾病進行推理診斷的重要依據(jù)之一。掌握各房室增大在不同投照位置上的表現(xiàn)。

1、左心房增大：（片袋號：八；片號：23413、⑦C、28321）左心房增大一般首先向后、向上、繼之向左、向右膨凸。

向后增大：右前斜位、左側(cè)位食管服鋇檢查，表現(xiàn)為食管中段（或略偏下）的局限性壓跡和壓迫移位。

向上增大：左前斜位見左主支氣管的推壓移位，氣管分叉角度增大、心后上緣隆起；后前位氣管隆突角度開大。

向左、向右膨凸：后前位左室段與肺動脈段之間出現(xiàn)第三弓，心底偏右出見雙心房影，如自心緣向右凸出則心右緣出現(xiàn)雙弓影（雙邊影）。上述征象中最常見、尤其是反映輕度左心房增大的征象是食管的壓跡，而右前斜位食管服鋇亦是左心房增大分度的主要依據(jù)，掌握左心房輕、中、重度增大分度的方法。

需注意的情況：

（1）食管與左心房之間相對位置變異。

（2）左房向后高度增大造成食管受壓推擠旁彈。（3）臥位服鋇檢查，肥胖出現(xiàn)假陽性。（4）主動脈屈曲延長牽拉食管后移。

造成左房增大的常見�。憾�尖瓣病變、左心衰竭和一些先心病如PDA、VSD等。歸納左心房增大的主要X線表現(xiàn)如下：食管受壓，向后移位。心底部雙心房影，心右緣雙弓影。心左緣可見第3弓。左主支氣管受壓抬高（主支氣管分叉角度加大）

2、右心房增大：（片袋號：九；片號：黃莎、39821）

右心房增大一般始自右心耳部向右前上方膨凸，繼之向后、向左。

后前位：右心緣（右以段）向右，特別是其上段（右心耳部）向上膨凸、相反搏動點（透視觀察）上移。右房－心高比（右心房與大血管交點至右心膈角水平線垂直距離與主動脈弓頂至右心膈角水平線垂直距離之比）＞0.5。常有上腔靜脈增寬。

右前斜位：心后緣下段向后突出，可延伸至膈下，食管不受壓（據(jù)此可與左房增大相鑒別）。

左前斜位：心前緣下段上部向上或／和向下膨凸、該段延長，實際上為右心房耳部的增大，有時可現(xiàn)其下方的右心室段構(gòu)成“成角現(xiàn)象”。

上腔靜脈或／和下腔靜脈擴張，可視為右心房增大的間接征象。

上述征象中后前位所見為右心房增大常見而較敏銳的征象，左前斜位所見次之。右心房增大可見于右心衰竭、房間隔缺損、三尖瓣病變、肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。

歸納右心房增大的X線表現(xiàn)如下：

右房-心高比>0.5。②LAO右房段延長、膨隆、可與心室段成角。③RAO心后緣下段（心房體部增大）向后弧形膨凸、食管不移位。④腔靜脈系擴張，常是其間接征象。

3、左心室增大：（片袋號：十；片號：132546）左心室一般先向左下，繼之向后向上膨凸。

后前位：左室段延長、心尖部下移、相反搏動點上移。增大顯著時，可推壓心室使心右緣右移和膨隆，也可推壓左心房使其向后上方移位，同時心臟向右旋轉(zhuǎn)，使心腰部凹陷。注意正常心尖居膈水平且在鎖骨中線以內(nèi)。

左前斜位：心后緣下段向下膨凸、延長與脊柱重疊，即使旋轉(zhuǎn)60°時仍不能分離，室間溝向前下移位。

左側(cè)位：心后緣下段向后膨凸、心后食管前間隙可以消失。心后間隙變窄。

其它：左前斜位或/和左側(cè)位可見心膈面增大，后前位可見心影呈主動脈型改變。注意上述征象中后前位和左前斜位所見較常見，尤其心尖部下移或／和左室段圓隆是左室增大較早期的征象。

左室增大�？梢姼哐獕翰�，主動脈瓣病變，二尖瓣關(guān)閉不全及部份先心病如VSD、PDA等。

歸納左心室增大的X線表現(xiàn)如下：

（1）心尖向左下延伸；（2）相反搏動點上移；

（3）左心室段延長、圓隆并向左擴展；（4）心后間隙變窄、室間溝向前下移；（5）左側(cè)位心后食管前間隙消失。

4．右心室增大：（片袋號：十一；片號：31419、63643）右心室增大一般先向前、向左上，繼之向下膨凸。

后前位：肺動脈段延長、平直或隆起、相反搏動點下移。左心室受壓推移，心尖可由

右室構(gòu)成，圓凸、上翹，增大顯著時，可將右心房推向右上方．心臟可向左旋轉(zhuǎn)。

右前斜位：心前緣肺動脈圓錐部膨凸，為反映右心室增大的早期表現(xiàn)。右心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄甚至閉塞。

左前斜位：心前緣下段（右心室段）向前膨凸，心膈面延長，心前間隙下部變窄；左心室可被推向左后方，室間溝則隨之向后上移位，心后緣向后上膨凸，其與左室本身增大不同之處是右心室增大時，心后緣最突出點的位置較高。

左側(cè)位：心前緣與胸骨的接觸面增大。

另外，肺動脈段凸出、肺動脈主干擴張，為右心室增大的間接征象，其可反映右室流出道增大，并可資與左心室增大相鑒別。

注意：肺動脈狹窄類心臟病的右心室增大，心腰部可凹陷（如Fallot四聯(lián)癥等），需與左心室增大鑒別。

右心室增大�？梢娪诼�性肺原性心臟病、肺動脈高壓、心內(nèi)間隔缺損、肺動脈狹窄、法樂氏四聯(lián)癥以及二尖瓣狹窄等。

歸納右心室增大的X線表現(xiàn)如下：心尖圓鈍上翹；肺動脈段凸出；LAO心膈面延長，

心前緣下段向前膨凸，相反搏動點上移或/和室間溝向后上移位；RAO心前緣膨隆、圓錐部豐滿膨凸。

5．心臟普遍增大：（片袋號：十二；片號：10289、29443）又稱全心增大，指四個心腔都有增大。PA：心影向兩側(cè)增大，心臟橫徑顯著增寬。RAO和LeftLateral：心前間隙和心后間隙均縮小，食管普遍受壓后移。LAO：支氣管分叉角度增大，氣管后移。

增大的原因：可有多種情況；常見的瓣膜病中，初始只有負擔最大的一個心腔增大，但最后，由于整個心肌代償功能不全，心臟可發(fā)生普遍增大，但增大的程度并不均等對稱，經(jīng)過分析，常仍能對病變的定位和定性作出判斷。另一種情況是心肌本身損害或某些全身性疾病影響心臟，心肌軟弱無力，則心臟均等對稱增大，如中毒性心肌炎、嚴重貧血等；另外，對稱性全心增大，還應(yīng)注意排除心包積液等。

（二）心臟增大及形狀的改變：

要求：掌握心臟增大及其外形變化的常見類型，了解其臨床意義。

心臟各房室增大時，心臟形狀亦發(fā)生改變，在后前位上有三種常見的異常心型：1、“二尖瓣”型：（片袋號：十三；片號：817355）

是指以右心負荷過重為主要表現(xiàn)的心影形態(tài)，后前位，心影呈梨形，心腰豐滿或弧形突出，左心下緣圓鈍，心右緣較膨隆，主動脈結(jié)縮小或正常，常見于二尖瓣病變、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺心病等。

2、“主動脈”型：（片袋號：十三；片號：132546）

是指以左心負荷過重為主要表現(xiàn)的心影形態(tài)，后前位，心影呈靴形，心腰凹陷，左下心緣向左擴展，主動脈結(jié)凸出，常見于高血壓病和主動脈瓣膜病變。

3、“普（遍增）大型”：（片袋號：十三；片號：10289）

心臟向兩側(cè)均勻增大，較對稱，以多瓣膜病變、心肌炎和全心衰竭最多見。心包積液時，心影可普遍增大，但非心臟本身的增大。

4、其它異常的心型：（片袋號：十三；片號：43535、21706）

二尖瓣-主動脈型、主動脈-普大型、二尖瓣-普大型等移行型，以及較少見的“怪異型”（見于室壁瘤、心臟腫瘤等），“燒瓶形”、“球形”（見于心包積液、Ebstein畸形等）、“三角形”（見于縮窄性心包火）、“8字型”（見于完全性心上型肺靜脈畸形引流）等。

注意：這些對心影形態(tài)的描述，僅是為了表述方便，并不代表具體的心臟病。（三）胸部主要血管異常的X線征象

原因：解剖變異、畸形以及后得性疾病、血流量增多或減少、阻力負荷增加等。表現(xiàn)：體、肺血管的管徑、管壁邊緣、走行和連接關(guān)系異常。

1、主動脈擴張和屈曲延長：（片袋號：十四；片號：54952）

原因是主動脈壁本身彈力降低和主動脈內(nèi)壓力增高。見于老年動脈壁退性行改變、高血壓、動脈粥樣硬化、主動脈炎、主動脈關(guān)閉不全、Marfan氏綜合征等，由于病變侵犯和作用的范圍不同，可為主動脈的普遍性改變或僅限于局部改變。胸主動脈的屈曲、延長、擴張及鈣化均可累及頭臂動脈，表現(xiàn)為左或右上縱隔影增寬的弧形或帶狀影，邊緣光滑，應(yīng)注意與縱隔腫物鑒別。

2、主動脈密度增高：（片袋號：十四；片號：40454）

主要是主動脈鈣化，為主動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，多見于弓部，表現(xiàn)為線形或殼狀鈣化或主動脈普遍的密度增高。管腔擴張、管壁增厚也是使主動脈密度增高的主要原因。

3、主動脈縮�。海ㄆ�袋號：十四；片號：23239）主要見于左向右分流先心病、主動脈縮窄等情況。

4、其他：上腔靜脈擴張：正位表現(xiàn)為右上縱隔升主動脈旁密度較淡的帶狀或弧形影；左上腔靜脈永存包括有不同呈度擴張者，與右側(cè)上腔靜脈擴張有相似表現(xiàn)。奇靜脈擴張：表現(xiàn)為氣管與右上葉支氣管夾角處的半圓形影的增大。肺動、靜脈改變：主肺動脈擴張、肺動脈瘤、肺靜脈曲張或走行異常等可在X線平片中得以顯示。主肺動脈縮小的平片觀察受限。

（四）肺循環(huán)異常的X線分析

心臟是聯(lián)系體、肺循環(huán)的中心。血循環(huán)狀態(tài)的觀察，對判斷心臟的解剖及功能改變具有重要的意義。體循環(huán)的觀察主要通過臨床檢查；而普通X線檢查能反映肺循環(huán)的全貌，是所有檢查方法中最簡便有效的。正常情況下，左右心腔通過肺循環(huán)相溝通。肺循環(huán)由肺動脈、肺毛細血管和肺靜脈組成。對肺循環(huán)狀態(tài)的診斷，主要通過對肺門、肺紋理和肺野透亮度的觀察，同時結(jié)合心臟形態(tài)的改變，進行分析判斷。

【要求】：掌握各種肺循環(huán)異常的概念及X線征象；結(jié)合心臟房、室的基本病變，分析造成各種肺循環(huán)異常的原因。

1、肺充血（片袋號：十五；片號：22615）

肺充血是指肺動脈血流量增多，又稱肺血增多。X線表現(xiàn)：肺動脈段膨隆，兩側(cè)肺門影增大，系肺動脈的擴張，邊緣清楚。肺野內(nèi)的肺動脈分支向外周伸展，呈比例地增粗，邊緣清楚、銳利。肺野透亮度一般為正常。

透視下可見肺動脈段和兩側(cè)肺門血管搏動增強，即所謂“肺門舞蹈”（hilardance）。長期肺充血，可促使肺動脈痙攣、收縮，繼而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生、管腔變窄，最后引起肺動脈高壓。

肺充血常見于左向右分流的先心病，如房或室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等，亦可見于高動力循環(huán)狀態(tài)，如甲狀腺功能亢進和貧血等疾病。

2、肺淤血（片袋號：十五；片號：39652、56198）

肺淤血是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)。X線表現(xiàn)：兩肺門影增大，肺門血管邊緣模糊，結(jié)構(gòu)不清；肺靜脈普遍擴張，呈模糊條紋狀影，一般以中、下肺野顯著，有時可呈網(wǎng)狀或圓點狀；肺野透亮度顯著減低。在出現(xiàn)反射性血管痙攣時，上腔靜脈擴張增粗，下肺靜脈收縮變細，呈“鹿角征”改變（片袋號：十五；片號：）。肺淤血嚴重時，引起間質(zhì)性肺水腫。

透視下肺門影無搏動。長期肺靜脈壓力升高，肺小動脈發(fā)生痙攣、收縮和狹窄；久之，肺動脈壓亦升高，右心室擔加重，引起右心室肥厚和擴張。

3、肺血減少（片袋號：十五；片號：6A）

肺血減少是指肺血流量的減少。X線表現(xiàn)：肺門血管變細，肺門影縮小，右下肺動脈變細；肺紋理普遍細小、稀疏，外帶肺紋理可消失不見，肺野透亮度增加。

正常肺動脈分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等，但在肺血減少時，肺動脈分支管徑可明顯小于伴行支氣管管徑。

嚴重的肺血減少，可由支氣管動脈建立側(cè)支循環(huán)，在肺野內(nèi)顯示為很多細小、扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管影。肺血減少主要見于肺動脈狹窄、三尖瓣狹窄和其它右心排血受阻的先心病。

4、肺水腫

肺水腫是由于毛細血管內(nèi)液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡所致。主要原因為毛細血管壓和血漿滲透壓之間失云平衡、毛細血管通透性發(fā)生改變。毛細血管壓增高或毛細血管壁通透性增加，液體從毛細血管滲入肺組織。毛細血管壓增高通常見于肺靜脈回流受阻即肺淤血。毛細血管壁通透性增加主要是由于毛細血管壁損害。可見于低血氧、貧血、低蛋白血癥、菌血癥的毒素和藥物過敏反應(yīng)。

肺水腫可分為間質(zhì)和肺泡性肺水腫兩種。

（1）間質(zhì)性肺水腫：（片袋號：十六；片號：38125）

多為慢性，常是肺淤血的進一步發(fā)展，也可為左心室衰竭引起肺靜脈和毛細血管高壓所致（在左心衰竭的診斷上X線常早于臨床）。間質(zhì)性肺水腫常無特殊癥狀。

X線表現(xiàn)：在肺淤血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)間隔線（Kerley氏線），為肺靜脈高壓引起滲出液存留在小葉間隔內(nèi)。最常見為KerleyB線，是在雙肺肋膈角區(qū)出現(xiàn)的短小水平橫線狀致密影，長約1-2cm，寬約1-3mm。KerleyA線較少見，為肺野中央?yún)^(qū)細長條線影，斜向肺門。KerleyC線為中下肺野網(wǎng)格狀模糊影。�？砂橛猩倭啃厍环e液。經(jīng)過治療，肺淤血和肺水腫可于短期內(nèi)消退。

（2）泡性肺水腫：（片袋號：十六；片號：91961、72692）

常與間質(zhì)肺水腫并存。滲出液主要蓄積于肺泡內(nèi)，急性者臨床可有呼吸困難和大量泡沫痰；慢性者癥狀不明顯。

X線表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)肺野有滲出性片狀模糊影，以內(nèi)、中帶為多見，陰影“來去迅速”，病變可急劇出現(xiàn)，經(jīng)治療可迅速吸收消退。肺泡性肺水腫常見于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭患者。

5、肺循環(huán)高壓肺循環(huán)高壓是由于肺血流量增加或肺循環(huán)血阻力增高所引起。肺血流量增加引起的稱為高流量性肺動脈高壓，見于左向右分流和高動力循環(huán)狀態(tài)；肺小血管和毛細血管痙攣、狹窄所致肺循環(huán)阻力增高而引起的稱為阻塞性肺動脈高壓，見于肺小動脈病變和肺胸疾病。這兩類肺動脈高壓均屬于毛細血管前肺循環(huán)高壓。

肺靜脈回流受阻而引起的肺靜脈壓力升高，屬毛細血管后肺循環(huán)高壓即肺靜脈高壓。肺靜脈高壓后期，可繼發(fā)肺動脈高壓。

（1）肺動脈高壓：正常肺動脈主干收縮壓為2-4kPa（15-30mmHg），平均壓在2.6kPa（20mmHg）以下。收縮壓超過4kPa（30mmHg），平均壓超過20mmHg即為肺動脈高壓。X線表現(xiàn)：高流量性肺動脈高壓即為肺充血的表現(xiàn)（片袋號：十七；片號：17714），而阻塞性肺動脈高壓則表現(xiàn)為肺動脈段突出；肺門肺動脈及其大分支擴張，而肺野中、外帶分支收縮細小，與肺動脈大分支之間有一突然分界，常稱為肺門截斷現(xiàn)象；③肺門區(qū)動脈搏動增強；右心室擴大，肺動脈壓愈高，增大愈顯著。","p":{"h":15.75,"w":394.649,"x":85.612,"y":909.915,"z":123},"ps":null,"t":"word","r":[4]},{"c":淤血和肺水腫。一般超過3.3kPa（25mmHg）時則毛細血管內(nèi)液體外滲而引起肺水腫（片袋號：十七；片號：10473）。

七、心臟移位和位置異常

要求：明確心臟移位與心臟異位的概念，了解心臟異位的類型及其影像表現(xiàn)。

1、心臟移位由于胸肺疾患或胸廓畸形使心臟移離其正常位置稱為心臟移位。胸腔萎縮性病變，如肺不張、一側(cè)肺切除、肺發(fā)育不全或未發(fā)育、廣泛胸膜肥厚粘連等，使心臟向患側(cè)移位；胸腔膨脹性病變，如大量胸腔積液、氣胸、巨大腫瘤等，使心臟向健側(cè)移位；胸廓畸形，如雞胸、漏斗胸、胸椎側(cè)位后凸、直背等，可使心臟移位或受壓變形。

心臟移位與心臟大血管本身的畸形無直接關(guān)系，輕度移位不影響循環(huán)功能，重度移位可引起不同程度的心肺功能異常。

2、心臟位置異常又稱心臟異位，是指心臟位置的先天異常。原因是胚胎期心球心室袢旋轉(zhuǎn)過程的障礙。球室袢旋轉(zhuǎn)與心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育和胸腹臟器旋轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時期都是胚胎6~8周，因此心臟異位與心內(nèi)畸形和胸腹腔臟器轉(zhuǎn)位常合并存在。

分析心臟異位應(yīng)明確以下概念：

（1）心臟軸線：連接心底和心尖的軸線。根據(jù)心臟軸線指向左方，右方或居中（即心尖位于左胸，右胸或居中），分別描述心臟位置為左位心、右位心和中位心。（2）內(nèi)臟－心房位置關(guān)系：正常情況下肝居右側(cè)，脾居左側(cè)，右側(cè)肺為三葉，左側(cè)肺為兩葉，這種內(nèi)臟位置稱為內(nèi)臟正常位。若這種胸腹腔臟器位置倒轉(zhuǎn)，則稱為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。若肝臟居中（水平肝），胃泡位置不定，稱為內(nèi)臟異位或不定位，常合并多脾或無脾癥，兩側(cè)胸腔同為三葉或兩葉肺。由于右心房、下腔靜脈、肝靜脈關(guān)系密切，所以右心房總是與肝臟在同側(cè)，根據(jù)肝臟和胃泡的位置可以推斷右心房的位置。

3、心臟異位的基本類型：

（1）、鏡面右位心：右位心合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（片袋號：十八；片號：81462）

心臟房、室、大動脈及胸腹腔臟器的位置全部倒轉(zhuǎn)，有如正常左位心和內(nèi)臟正常位的鏡面像，心尖、胃泡同居右側(cè)是其X線診斷要點。此種心臟異位，循環(huán)功能常無影響，伴心內(nèi)畸形者不超過10％。

（2）、右旋心心臟右位而內(nèi)臟正常位，又稱為單發(fā)右位心（片袋號：十八；片號：91596、07671）。

肝、右心房和升主動脈在右側(cè)，左心房、胃泡和主動脈弓－降主動脈在左側(cè)，心室大多轉(zhuǎn)位。心尖在右，胃泡居左，是其診斷要點。右旋心70~80％合并先天心臟病。

（3）、左旋心心臟左位而內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或異位，又稱單發(fā)左位心（片袋號：十八；片號：57400）。

右心房和肝臟在左側(cè)，或為水平肝，則難以確定內(nèi)臟-心房位置關(guān)系，如合并單心房等。心尖在左、胃泡居右為其典型特征。左旋心絕大多數(shù)都合并嚴重而多發(fā)的心內(nèi)畸形。（4）、中位心：心臟軸線和心尖居中，室間隔成矢狀位，左、右心室并列。內(nèi)臟正位或轉(zhuǎn)位，為罕見的心臟異常。

八、心血管造影異常的分析

要求：結(jié)合影圖象資料的觀摩，了解心血管造影異常的分析方法。

正常造影劑（對比劑）的充盈順序：

上、下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺靜脈左心房左心室主動脈

1、異常造影劑的充盈順序：

（1）早期或短路充盈：指造影劑經(jīng)解剖缺損及異常通道進入短路心血管腔內(nèi)。（2）延遲充盈：心腔出口因先天性或后得性原因所致的狹窄可使血流受阻，使其遠端心腔或血管分支的顯影和充盈延遲。

（3）不充盈：心腔出口嚴重狹窄以致閉鎖時，其遠端心腔或血管不顯影。（4）再充盈：造影劑經(jīng)解剖缺損及異常通道從遠端心血管腔再度進入近端心血管腔內(nèi)。

（5）反向充盈：為造影劑逆向返流的情況，為瓣膜關(guān)閉不全的直接征象。2、解剖變化：

分析心腔大血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小、位置的改變及其相互間的關(guān)系，是解剖及定位診斷的基礎(chǔ)。選擇性心腔和大血管造影，對解剖診斷幫助尤大。

3、密度的改變：

在選擇性心臟大血管腔造影劑充盈時，正�；虍惓Ａ魅氲牟缓�造影劑血流可形成局限性密度減低區(qū)，稱為顯影缺損或稱為稀釋征。根據(jù)造影劑密度改變，在一定程度上可以對其逆流或分流量進行估算，從而可以幫助對病損進行定量診斷。

在判斷某些心臟或大血管密度時，必須結(jié)合投照條件、造影劑注射的速度、返流或分流部位、心腔的大小及心動周期等加以分析，同時要將造影劑注入前后的影像作對比觀察。

5、節(jié)段分析法：

（1）內(nèi)臟-心房位置：右房、下腔靜脈和肝臟在同側(cè)，正常：位于右側(cè)；轉(zhuǎn)位：位于左側(cè)。水平肝：心房異構(gòu)；

（2）心室位置：正常：右室位于左室的右側(cè)。心室轉(zhuǎn)位：上述位置倒轉(zhuǎn)；心房或心室轉(zhuǎn)位可單獨出現(xiàn)，亦可同時存在。心室轉(zhuǎn)位遠較心房轉(zhuǎn)位常見。

（3）大動脈的位置：正常：主動脈在肺動脈的右后方。異常：大動脈異位或錯位：異位指兩個大動脈的空間位置關(guān)系異常。錯位除空間關(guān)系外，主要指與心室的連接關(guān)系顛倒。","p":{過敏或自身免疫性、創(chuàng)傷、腫瘤等。占心臟疾病的1.5~5.9%。

【要求】：掌握不同影像學方法對心包炎的診斷價值，熟悉心包炎的影像學診斷。

1、X線征象及診斷

干性（纖維蛋白性）心包炎：X線可無異常所見，心影各弓界限清楚，心緣搏動正常。心包積液：少量積液（在250ml以下）：其X線表現(xiàn)為心影形態(tài)、大小和搏動近于正�；騼H有心影的輕度增大，可表現(xiàn)為心緣各弓分界不清或消失，心緣搏動減弱，主動脈搏動常正常。臥位透視心底部陰影增寬，側(cè)位心影普遍向前增大。迅速增長的少量積液可引起急性心臟填塞，此時心影形態(tài)、大小雖無變化，但有上腔靜脈擴張、肺淤血、左房輕度增大以及心臟及主動脈搏動減弱等。有時擬似縮窄性心包炎，應(yīng)注意鑒別。

中、大量心包積液：（片袋號：十九；片號：18325、48352、09772）

其X線表現(xiàn)為心影向兩側(cè)對稱性增大，呈球形或燒瓶狀，心膈角變銳利，心緣各弓界限消失，心緣搏動顯著減弱以至消失；肺門影遮蓋、肺野血管紋理清晰正常。巨大心影與清晰的肺血管紋理的不對稱，為大量心包積液的主要征象。

心包積液可分布不均勻，亦可因粘連造成不對稱限局性包裹性積液。

2、其他影像學檢查

（1）心血管造影：一般僅在需同時了解其他病情時才采用。以腔靜脈或右房造影為宜。

主要征象：

①各心腔無擴大，與平片所見心影大小不對稱；

②右房之右內(nèi)緣與胸膜間的距離增寬，似右房壁增厚，達10mm以上。③側(cè)位像心腔前下緣與胸骨后緣及膈面的距離加大；

④左、右顯影順序正常但循環(huán)時間延長�？珊喜⒂星混o脈擴張等表現(xiàn)。

（2）超聲心動圖：

心包腔內(nèi)液體超過50ml時，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)；在右室前壁前方或左室后壁后方見液性暗區(qū)即可確診。為目前診斷少量心包積液最敏感的方法。超聲心動圖尚可對心包積液進行定量分析，對診斷心包填塞具有可靠依據(jù)，是目前診斷心包積液的首選方法，其對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后也有重要價值。

超聲心動圖診斷縮窄性心包炎不具特異性，僅有提示價值。（3）放射性核素掃描：靜脈注射放射性同位素

113

銦行心臟血池掃描，能顯示出心腔陰影；心包積液時心腔

血池影像遠小于X線心影，血池周圍可見后層放射性空白區(qū)。

（4）CT：

CT掃描診斷心包積液準確可靠，可同時了解縱隔、肺野病變。CT值對判斷積液性質(zhì)亦有參考價值。

CT平掃即可清楚顯示心包的增厚和鈣化，是診斷縮窄性心包炎和鑒別縮窄性心包炎與限制性心肌病的最佳影像方法。對心包疾病包括心包積液、心包腫瘤、先天異常等的診斷，EBCT較其他方法具有明顯的優(yōu)越性。

（5）MRI：

正常心包在MRI呈低信號，在信號的脂肪組織對比下易于觀察到。MRI發(fā)現(xiàn)少量心

包積液敏感，能清晰顯示心包積液分布部位及半定量評定積液量，對推測心包積液成分和性質(zhì)有一定幫助。

臨床上對于普通心包積液，首選超聲心動圖，而對于有分葉的包裹積液，MRI準確性較高。

MRI能準確顯示縮窄性心包炎的特征性改變，對鑒別縮窄性心包炎與限制性心肌病亦為最佳方法。

第四次實習常見心血管病

一、RheumaticHeartDiseases,RheumaticValvulopathy

1．MS片袋（1）

片號：56198（后前位、左側(cè)位食管吞鋇片）

臨床資料：男性，32歲。心悸胸悶4年余。近月加重，不能平臥，下肢浮腫。Ex.心界不大，P2亢進，心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。

X線表現(xiàn)：肺瘀血，間質(zhì)性肺水腫。心臟呈二尖瓣型，左心房增大，右心房增大，左心室不大，主動脈縮小。

片號：123832（后前位，左側(cè)位及右前斜位吞鋇片）

臨床資料：女：30歲。反復(fù)咳嗽，氣促2年。夜間胸悶，氣喘一周。Ex.心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。

片號：65817（后前位、右前斜位食道片）

臨床：住院號10904，男，38歲�？人�、血痰2年余，氣促不能平臥2周。EX.BP90/60mmHg，二尖瓣面容，雙肺干羅音，房顫律，心尖區(qū)Ⅲ級SM及中晚期DM。

X線表現(xiàn)：輕度肺瘀血。二尖瓣型心。左房、右室大，左室不大。

2．MI（或MS合并MI，以MI為主）片袋（2）

片號：23413（后前位、左前斜及右前斜吞鋇片）

臨床資料：男，26歲。胸悶、心悸6年，近1年來反復(fù)右心衰住院3次。Ex.心尖區(qū)雙期雜音。

X線表現(xiàn)：肺瘀血。心臟增大呈二尖瓣型，左房、左室、右室增大。肺靜脈高壓及右室大相對較輕。

片號：42123（后前位、左側(cè)位片）

臨床資料：女，29歲。心悸、氣促8年，Ex．二尖瓣區(qū)收縮期Ⅳ吹風樣雜音。

X線表現(xiàn)：輕度肺瘀血。左心房重度增大、左心室增大，右心室輕度增大。左肋膈胸膜肥厚。

3．MS＋MI片袋（3）

片號：129294（后前位、左側(cè)位及右前斜位吞鋇片）

臨床資料：住院號159577，男、53。心悸、氣促10年余。Ex．心尖區(qū)IV級收縮期及舒張期雜音。

X線表現(xiàn)：肺瘀血，肺循環(huán)高壓，心臟高度增大呈普大型，左房高度增大，左、右心

室增大明顯，右心房增大。

片號：19802（后前位、左側(cè)位吞鋇片）

臨床資料：女、37歲。反復(fù)心悸、氣促、下肢浮腫15年，再發(fā)3天。既往有反復(fù)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛病史，曾診斷“風濕熱”。Ex.頸靜脈怒張，H92次分、房顫律、P2＞A2并分裂，心尖區(qū)Ⅳ級收縮期吹風樣雜音及級舒張期隆隆樣雜音。肝大，肝頸靜脈回流征（＋）。雙下肢浮腫。

X線表現(xiàn)：肺瘀血。心臟高度增大呈普大型，左房、左室、右房、右室增大。左心耳增大明顯。

片號：07385（后前位及左前斜、右前斜、左側(cè)位食管吞鋇片）4．AS（AS＋AI，以AS為主）片袋（4）

片號：8661（后前位片）

臨床資料：男、47歲。心悸、頭暈30年，多次心衰入院。再發(fā)氣促、不能平臥一天。Ex．主動脈瓣區(qū)Ⅲ級SM＋DM。

X線表現(xiàn)：肺瘀血。心臟增大呈主動脈型，升主動脈局限性擴張，主動脈迂曲稍增寬，左心室高度增大。

片號：0810（LVDSA）

臨床資料：住院號222828，男，60歲。氣促、胸悶2月，診斷RHDAI。

DSA：升主動脈造影：主動脈瓣環(huán)僵硬，開放受限，舒張期重度返流，升主動脈狹窄后擴張。

左心室造影：主動脈瓣圓頂征，左心室收縮減弱，EF＝36.99％

片號91675(chestplainCTscan)

臨床資料：住院號551516，男，74歲。反復(fù)胸悶、氣促、咳嗽、咳痰4月，加重一周。EX．BP120/70mmHg.H72次／分，主動脈瓣區(qū)Ⅱ級SM。

CT：1999年12月1日，升主動脈增寬，主動脈壁鈣化，主動脈瓣鈣化明顯，左心室增大。

201*年3月27日，肺瘀血，中量胸膜腔積液，左心室較前略有增大，余同前。5．AI（聯(lián)合瓣膜病，以AI為主）片袋（5）

片號：25713（后前位、左前斜位及右前斜位吞鋇片）

臨床：男，38歲。心悸、氣促、乏力12年。EX．BP124／50mmHg。周圍血管征陽性，主動脈瓣區(qū)及二尖瓣區(qū)雙期雜音。

X線：肺瘀血，心臟增大呈主動脈－普大型，主動脈普遍迂曲增寬，左心室明顯增大，左心房、右心室增大。

片號：74095（后前位及雙斜位片）

臨床：住院號：5131，男，39歲。心慌、氣喘15年，暈5小時入院。63年曾診斷為“風濕熱”，65年發(fā)現(xiàn)心臟雜音，79年因“左心衰”往院二次，出院后常用地戈辛治療。EX．H120次／分，BP200／50mmHg，口唇輕度發(fā)紺，頸動脈搏動明顯。主動脈瓣區(qū)，二尖瓣區(qū)雙期雜音。周圍血管征（＋）。

X線：肺瘀血。心臟增大呈主動脈－普大型。左心室高度增大，左房、右室大，主動脈增寬。

片號04525（后前位、左前斜位、右前斜位吞鋇片）

臨床：住院號287050，女，63歲。反復(fù)心悸、胸悶、氣促、浮腫40余年，再發(fā)加重2周。EX.雙下肺濕羅音，H80次／分，房顫律。主動脈瓣區(qū)4／6DM，二尖瓣區(qū)3／6雙期雜音。腹水征（＋）。

二、CoronaryHeartDisease

片袋（6）

片號：04617（后前位、左側(cè)位、右前斜位吞鋇）

DSA：0877（冠脈造影及左室造影）

臨床：住院號229965，男，50歲。心悸5年，加重3月，以亞急性下壁心梗收入院。既往史：“Ⅱ型糖尿病”6年。EX.BP130/80mmHg，H80次／分，頻發(fā)早搏30次/分。ECG：陳舊性下壁心梗，頻發(fā)室早。

X線：輕度肺瘀血。心臟呈主動脈普大型，張力較低，心膈面延長。主動脈增寬，左室、左房大。

DSA：LAD近段狹窄約75％，S＋起始部狹窄約75％，S1與后間隔支形成側(cè)支循環(huán)，LAD中段狹窄約為90％。RCX彌漫性狹窄約99％。LV心尖段及膈面段功能性室壁痛，EF＝50％。

片號：162737（后前位、左側(cè)位片）

DSA：0816（LCA、LVDSA）臨床：住院號223867，男，71歲。胸悶、氣促、心前區(qū)疼痛4月余，加重2周。EX．BP20/70mmHg未聞及雜音。ECG．左室肥大勞損，V1~V5倒置。

X線：肺瘀血，雙下肺炎及少量胸膜腔積液。心臟呈主動脈－普大型，左心室增大明顯。

DSA：LAD近段狹窄約75％，中段狹窄90％約1cm。LV前壁室壁瘤并血栓，MV中度關(guān)閉不全。EF約20％。

片號：153694（后前位片）

DSA：0630（LVDSA）臨床：住院號205773，男，62歲。反復(fù)心前區(qū)壓榨樣疼痛4年。EX．BP140/80mmHg，

H60次／分，雙肺少許濕羅音，心律齊，未聞及雜音

冠脈電影造影：LMCA壁不規(guī)則2cm，狹窄LADS1分支處90％、S2分支處約25％、

Diag125％、Diag250％、LVA25％、LCX遠段約90％1cm、LAX75％、RCX90％2cm、RPD90％。

片號122659（后前位）

臨床：男，68歲。胸悶，胸痛，呼吸困難半天。EX.心律齊，未聞及雜音。

三、PulmonaryHeartDisease

片袋（7）

片號：72692（后前位）

臨床：住院號4071，男，62歲。慢性咳嗽10余年，發(fā)熱、咳嗽、血痰、右胸痛5

天。EX．肺氣腫征（＋），雙肺底散在濕性羅音。

X線：80年4月26日，慢支炎，肺氣腫，右上葉后段肺段性肺炎�；旌闲苑窝�增

多，中心肺動脈擴張，遠端痙攣變細。心臟呈二尖瓣－普大型，肺動脈段突。

80年5月22日，治療后復(fù)查，肺段性肺炎已吸收，肺瘀血減輕，心臟較前縮小。片號：9270（后前位片）

臨床：慢性咳喘十年余，冬季以來加重2月余。EX.呼吸急促，雙肺少許濕羅音，

三尖瓣區(qū)Ⅱ級SM。

X線：慢支炎，肺氣腫。滴狀心，心胸比率0.4，肺動脈段突度7mm，右下肺動脈

增寬達20mm。右膈胸膜粘連。

片號：96112，（后前位片）

臨床：男，77歲。慢性咳嗽，咳痰20余年，加重伴咯血2天。X線：慢支炎，肺氣腫，肺心病，雙下肺間質(zhì)性感染。

片號：29221（后前位）

臨床：男，56歲。慢性咳痰、喘病史5年，再發(fā)1月余。EX.肺氣腫征（＋），雙肺

少許干羅音。

X線：慢支炎，肺氣腫，左下肺大泡。右下肺動脈干增粗，遠端痙攣變細，肺動脈

段突，右室增大。

第五次實習常見心血管病

四、HeartMuscleDisease

片袋（8）

1、DilativeCardiomyopathy

片號：1918（后前位、左側(cè)位片）

DSA：0342（LV及coronaryangiography）

臨床：住院號177941，男，36歲。反復(fù)胸悶、心悸、勞力性呼吸困難，浮腫年余，反復(fù)住院治療。EX．BP13／8KPa，H82次／分，心律不齊，頻發(fā)早搏，S2分裂，P2＞A2，心尖區(qū)Ⅱ級SM。ECG完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，I、AVL、V5、V6Q波。

X線：肺瘀血。主動脈－普大型心，左心室增大明顯，主動脈不寬。

DSA：左室舒縮功能明顯減弱，前基底段及前側(cè)段心壁僵硬，幾乎無舒縮運動。二

尖瓣輕度返流，EF＝30％。冠狀動脈未見異常。

片號：12532（后前位、左側(cè)位吞鋇）

臨床：住院號34061，女，62歲。反復(fù)心悸胸悶3年余，加重1天。EX．BP17／

11KPA，H96次／分，房顫律，心尖區(qū)Ⅲ~Ⅳ級SM。

X線：輕度肺瘀血，普大型心，左心室增大明顯。

2、HypertrophicCardiomyopathy

片號：04082（HeartMRI）

左室心尖部、游離壁和下壁、后心肌肥厚，而流出道無狹窄，屬肥厚性心肌病的亞

型。

3、pecificHeartMuscleDisease片袋（9）

片號：15425（后前位片）

臨床：住院號43522，女，9歲。溶血性貧血，長期治療效果不好，擬行脾切除術(shù)。ECG：P波改變，右束支不完全性傳導(dǎo)阻滯。

X線：肺瘀血。普大型心，左室、右室、右房增大。診斷：貧血性心臟病。

片號：29443（后前位、左前斜位片）

臨床：住院號60848，男，10歲，楚雄人。反復(fù)心悸、乏力、浮腫8年，加重4月。

7年前由楚雄克山病研究所診斷為“克山病”。EX．H104次／分，心前區(qū)隆起，心尖區(qū)Ⅱ級SM向腋下傳導(dǎo)，肝大，腹水征（＋）。

X線：肺瘀血，普大型心，左心室高度增大，右心房、右心室增大。

五、CongenitalHeartDiseases

1、AtrialSeptalDefect片袋（10）

片號：161786（后前位、左側(cè)位、左前斜位片）

臨床：住院號221535，女，14歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音7年。EX．H84次／分，L2~3粗糙收縮期雜音。UCG：CHD、ASD、PDA？

X線：輕度肺充血，心臟中度增大呈二尖瓣型，主動脈結(jié)不大，右心房室增大，左

室不大。診斷：先心病，房間隔缺損。

片號：158203（后前位、左側(cè)位片）

臨床：住院號214462，男，12歲。自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無紫紺。EX．L2~3Ⅲ級SM，

P2亢進，分裂。

X線：肺充血，肺門動脈擴張，心臟增大呈二尖瓣型，主動脈結(jié)縮小，肺動脈段突，

右房、右室增大明顯。診斷：先心病，房間隔缺損，肺動脈高壓。

片號：158691（后前位片）

臨床：住院號215451，女，4歲。自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無紫紺。EX．L2~3Ⅲ級SM，

P2亢進，分裂。

片號：18055（后前位片）

2、VentricularSeptalDefect片袋（11）片號：98533（后前位、左側(cè)位片）

0699（RV、DSA）

臨床：住院號212202，男，21歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音10年，無紫紺。EX．L3~4Ⅱ－Ⅲ級SM，P2亢進。UCG：先心病VSD（隔瓣后2.5cm）左向右分流，PH（49mmHg）。

X線：肺充血，肺動脈高壓。心臟增大呈二尖瓣－普大型，主動脈結(jié)小，肺動脈段

高度突出，左、右心室大。

DSA：膜周部穿嵴型VSD，肺動脈高壓，雙向分流，以左向右分流為主，早期

Eisenmanger`sSyndrome，相對性三尖瓣關(guān)閉不全。

片號：44297（胸后前位）

0751（RVDSA）

臨床：住院號217571，男，7歲。自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，哭鬧后唇周青紫。L3~4Ⅰ級

SM呈吹風樣，P2↑↑。ECG：右心室肥大，左室高電壓，偶發(fā)房早。UCG：先心病VSD，PH（60mmHg），雙向分流，以左向右分流為主。

X線：肺充血。心臟增大呈二尖瓣－普大型，主動脈結(jié)縮小，雙心室增大。

DSA：先心病，嵴下型VSD，PH，Eisenmanger`sSyndrome,雙向分流，左向右分流

為主。

片號：169937（后前位、左側(cè)位片）臨床：住院號237857，男，30歲。體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年，心悸、乏力1月。EX．L3~4Ⅱ級SM。UCG：不典型法樂氏四聯(lián)癥。

X線：肺充血，早期阻性肺動脈高壓，肺動脈段高度突出，雙心室增大。心臟右室造影確診：先心病，嵴上型VSD，PH，Eisenmanger’sSyndrome。

片號：176218（后前位、左側(cè)位片）3、PatentDuctusArteriosus片袋（12）

片號：31419（后前位、左側(cè)位、右前斜位吞鋇片）

臨床：男，16歲。運動后心悸、氣促、乏力2年余。EX．L2~3Ⅱ級SM，有震顫，

P2↑，周圍血管征（＋），UCG：PDA，PH。

X線：重度肺充血，肺門動脈擴張。二尖瓣－普大型心，主動脈增寬，肺動脈段高度突出，

雙心室增大。

片號：130641（后前位、左側(cè)位片）

臨床：住院號161564，女，35歲。心悸、浮腫一年余。EX．L2雙期雜音，三尖瓣區(qū)Ⅲ級SM，肝大，下肢浮腫、紫紺、杵狀趾。心功能Ⅲ級。

X線：肺瘀血，肺門動脈擴張，外圍動脈變細。二尖瓣－普大型心，主動脈增寬，漏斗征（＋），肺動脈段瘤樣擴張，左、右心室明顯增大。

片號：021（AODSA）

片號：191（AODSA）

臨床：住院號294334，男，20歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音2月余。EX．L2連續(xù)性雜音。4、PulmonaryStenosis片袋（13）5、TetralogyofFallot片袋（14）

片號：165988（后前位、左側(cè)位片）

0879（RVDSA）

臨床：住院號230014，男，23歲。自幼發(fā)現(xiàn)紫紺，伴心悸一年余。EX．L3~4Ⅱ級SM。UCG：先心病，法樂氏四聯(lián)癥。

X線：肺血減少。靴型心。主動脈左弓左降，增寬延伸。肺動脈段不突，左心緣明

顯向左擴展圓隆，結(jié)合側(cè)位片左心室不大。

DSA：右心室擴大，肌小梁粗大，流出道彌漫性狹窄。肺動脈瓣狹窄。嵴下型室缺，右向左分流。主動脈騎跨約50％。

診斷：先心病，常見型法樂氏四聯(lián)癥（典型）。

片號：63643（后前位、左前斜位）

臨床：女，12歲。生后3月哭鬧時發(fā)現(xiàn)青紫。EX．發(fā)育稍差，唇青紫，杵狀指趾，

心前區(qū)隆起，有震顫，L3~4Ⅳ級SM。

X線：肺血減少。心臟增大呈典型靴型心，主動脈普遍性增寬，心腰凹陷，心尖向左擴展，明顯圓隆上翹。

片號：43563（后前位、左側(cè)位吞鋇）

臨床：男，12歲。自幼青紫，喜蹲踞。EX．L3SM，P2↓。X線：肺血減少。主動脈迂曲增寬，右心室增大，肺動脈段不突。

片號：157956（后前位、左側(cè)位片）0729（RVDSA）

臨床：住院號213994，男，2歲零4個月。生后8個月發(fā)現(xiàn)哭鬧時口唇青紫，有蹲

踞現(xiàn)象。EX．發(fā)育稍差，L2~3及L3~4Ⅱ級SM。

X線：肺血減少。心底部增寬，肺動脈段稍突，其下部輕微隆起，心尖圓隆上翹。DSA：右室流出道狹窄，肺動脈瓣狹窄，兩個狹窄間見第三心室。峭內(nèi)型室缺，雙

向分流，主動脈無騎跨。

診斷：先心病，輕型法樂氏四聯(lián)癥。

片號：145932（后前位、左側(cè)位片）0473（RVDSA）

臨床：住院號192206，男，4歲零1個月。自幼青紫。EX．紫紺，L2~3Ⅲ級SM。UCG：永存動脈干？

X線：肺血減少，見側(cè)枝循環(huán)形成。主動脈增寬，肺動脈段不突，左心緣下段向左

延伸，心尖圓隆。

DSA：右室擴大，流出道彌漫性重度狹窄，肺動脈瓣狹窄近于閉鎖，主肺動脈及左、

右肺動脈干普遍狹窄。嵴下型室缺，右向左分流。主動脈騎跨約75％，主動脈瓣上輕度狹窄，胸主動脈顯影后見較多體肺側(cè)支血管。三尖瓣中度返流。

診斷：先心病，重型法樂氏四聯(lián)癥（極端型）

片號：0391（后前位、左側(cè)位片及RVDSA）。

臨床：住院號1306940005，男，17歲。勞累后心悸、紫紺10余年。EX．口唇發(fā)紺，

輕度杵狀指，L2~3Ⅱ級SM，P2↑。

UCG：1、右室流出道狹窄，室缺，肺動脈高壓，右向左分流。

2、法四？

X線：肺充血。二尖瓣型心，主動脈結(jié)不大，肺動脈段明顯突出，右室增大。DSA：先心病，嵴下型室缺，雙向分流，右室流出道繼發(fā)性肌肥厚致流出道收縮晚

期狹窄。肺動脈主干擴張。主動脈無騎跨。為繼發(fā)性TOF表現(xiàn)。

第四篇消化系統(tǒng)實習指導(dǎo)

一、胃腸道的X線檢查方法及正常表現(xiàn)

（一）實習內(nèi)容

1、胃腸道的檢查方法（腸系膜動脈血管造影119；胃十二指腸低張氣鋇造影116；數(shù)字胃腸113；消化道碘水造影115）

2、胃腸道的正常X線表現(xiàn)（二）方法及要求

1、閱讀各種檢查方法的膠片，掌握各種檢查方法的特點，了解其檢查方法及適應(yīng)癥；2、閱讀食道（片號：111）、胃、十二指腸小腸及結(jié)腸（片號：114）的鋇餐造影片，掌握其正常X線表現(xiàn)。

3、閱讀正常胃腸道的CT片（片號：117）及造影片（片號：118），了解胃腸道的正常CT解剖及血供。

二、胃腸道異常影像表現(xiàn)

（一）實習內(nèi)容胃腸道異常X線表現(xiàn)（二）方法及要求

1、閱讀異常胃腸道的鋇餐造影片，掌握胃腸道基本病變的影像特點（食道癌擴張122；腹水導(dǎo)致腸曲變化128）；

2、閱讀胃腸道異常CT及血管造影片，了解各類病變的CT及血管造影的影像特點（腸扭轉(zhuǎn)125；腸黏膜改變124；腸位置改變）123）；

3、掌握名詞解釋：

（1）龕影（1211，1213）（2）環(huán)堤（3）項圈征（4）黏膜

（5）充盈缺損（1216）

三、食道疾�。�

（一）實習內(nèi)容：

1、食管癌：（134，135，136，137，138）

2、賁門失弛緩癥（131）、食管炎、食道靜脈曲張（133，139）、食管裂孔疝（132）及食管異物（1310）的X線表現(xiàn)。（二）方法及要求：

1、閱讀各型食管癌的鋇餐造影及CT片，掌握其影像特點；

2、了解食管炎、賁門失弛緩癥、食道靜脈曲張、食管裂孔疝及食管異物的X線表現(xiàn)。

四、胃部疾病：

（一）實習內(nèi)容：

1、胃炎；2、胃潰瘍；（141）

3、胃癌（142，144，145，147，148，149）4、胃良性腫瘤。（1411，1410）5、平滑肌肉瘤（1412）

（二）方法及要求：

1、閱讀各型胃癌及胃潰瘍的鋇餐造影片，掌握其X線表現(xiàn)。學會對龕影及其周圍黏膜皺襞的描述；掌握良惡性潰瘍的鑒別要點；

2、了解胃炎、胃良性腫瘤及胃外科手術(shù)后的X線表現(xiàn)。

五、小腸疾病：

（一）實習內(nèi)容：

1、十二指腸潰瘍；（151，152，154）2、小腸腫瘤。（157，158，159）

（二）方法及要求：

1、閱讀十二指腸潰瘍的各種X線表現(xiàn)，掌握其影像特點；2、了解十二指腸憩室（155）、炎癥、腫瘤及外壓性改變的X線表現(xiàn)；

3、掌握腹部結(jié)核的X線表現(xiàn)；4、了解小腸腫瘤的X線征象。

六、結(jié)腸疾病

（一）實習內(nèi)容

1、結(jié)腸炎；（161）

2、結(jié)腸癌；（161，163，164，165，166）3、結(jié)腸Crohn��；（162）4、結(jié)腸憩室及結(jié)腸息肉。（167）（二）方法及要求：

1、閱讀結(jié)腸炎的鋇灌腸造影片，掌握其X線表現(xiàn)；2、閱讀各型結(jié)腸癌的造影片，掌握其X線表現(xiàn)；3、掌握結(jié)腸Crohn病的X線表現(xiàn)。

4、了解結(jié)腸結(jié)核、結(jié)腸憩室及結(jié)腸息肉的X線表現(xiàn)。

七、上消化道介入性放射學及急腹癥；

（一）實習內(nèi)容：

1、上消化道出血的治療；（171）2、上消化道狹窄的治療；（172）3、腹腔臟器急性炎癥；（1715）

4、腸梗阻；（178，179，1710，1711）5、腹部外傷。（174，177）

6、腸套疊（（1712）（二）方法及要求：

1、了解上消化道出血的血管造影征象及其導(dǎo)管灌注治療和栓塞治療的方法、意義；

2、了解食道狹窄的擴張術(shù)和內(nèi)支架成形術(shù)；3、掌握急性腹腔目炎腹部平片的X表現(xiàn)；

4、閱讀各類腸梗阻的X線片，掌握其影像特點；了解其檢查方法；5、觀看胃腸道穿孔的平片（1714），了解膈下游離氣體的X線表現(xiàn)。

八、肝臟疾�。�

（一）實習內(nèi)容

1、肝臟的檢查方法及其正常表現(xiàn)；（181）2、肝臟腫瘤（184）；

3、肝硬化（188）、脂肪肝、肝膿腫（1812）；4、肝臟介入放射學。

（二）方法及要求；

1、閱讀肝臟各種的檢查方法的膠片，掌握肝臟各種檢查方法的特點及肝臟的正常影像學表現(xiàn)；

2、掌握原發(fā)性肝癌（1811）、轉(zhuǎn)移性肝癌（185，186）、海綿狀血管瘤（182，183）、肝細胞腺瘤（187）、局灶性結(jié)節(jié)增生、膽管細胞癌的影像學特點，包括血管造影、CT及MRI；

3、掌握肝膿腫影像學表現(xiàn)；

4、了解肝硬化、脂肪肝的影像學表現(xiàn)；5、了解肝臟疾病的介入性診斷與治療方法。

九、膽道疾��；

(一)實習內(nèi)容：

1、膽道的檢查方法及正常表現(xiàn)（1913，196）；

2、膽系常見病（191，195，196，197，199，1914，1915）；

3、膽系介入放射學。

(二)方法及要求

1、了解膽道各種檢查方法的特點，掌握膽系的正常表現(xiàn)。2、掌握膽結(jié)石癥、膽囊炎、膽管癌（1918，1912）、膽囊癌（1911）及膽道梗阻的檢查方法及影像學表現(xiàn)；

3、了解膽道大出血、膽管梗阻的介入治療。

十、胰腺疾�。�

(一)實習內(nèi)容

1、胰腺的檢查方法和正常表現(xiàn)；2、脾臟的檢查方法和正常表現(xiàn)；3、胰腺和脾臟常見病。（二）方法和要求

1、掌握胰腺各種檢查方法的特點及胰腺的正常表現(xiàn)；

2、了解胰腺癌（MRI4）及胰腺炎（1103，1102，MRI3）的影像學表現(xiàn)3、了解脾臟的檢查方法及其正常表現(xiàn)；

4、了解脾臟腫瘤和脾破裂（1105，1106）的影像學表現(xiàn)。

第五篇骨關(guān)節(jié)實習指導(dǎo)

實習一：檢查方法和正常表現(xiàn)

一、內(nèi)容：

1、骨與關(guān)節(jié)的檢查方法；2、骨與關(guān)節(jié)正常X線解剖及變異

二、目的和要求

1、了解骨及關(guān)節(jié)的X線檢查方法及正確掌握使用。

2、正確掌握各骨及關(guān)節(jié)的正常X線解剖的影像學特點和分析方法。3、熟悉兒童骨骼的特征表現(xiàn)及骨齡。4、了解骨的發(fā)育變異。

三、實習內(nèi)容提要

1、檢查方法：攝片為首選和重要的方法，CT，MRI為重要的補充；攝片要注意以下三個方面：

（1）正側(cè)位；片號－6113，側(cè)位示尺骨莖突骨折，而正位未顯示。（2）包括軟組織及鄰近關(guān)節(jié)；

（3）必要時加攝健側(cè)對比。片號－84246（4）腰椎體層片－號27580（5）膝關(guān)節(jié)腔造影片號－5304

（6）下肢動、靜脈造影片號－1291片號－8456（7）包塊穿刺造影片號－3217

2、正常四肢長骨：分析骨的結(jié)構(gòu)如骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨小梁、骨髓腔。識別各骨的形態(tài)，如脛骨、腓骨、尺骨、橈骨、股骨等。片號－29689：雙脛腓骨正常表現(xiàn)；片號－110895：頭顱側(cè)位示扁骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

3、正常兒童四肢骨：識別兒童四肢骨在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上的主要特征。注意不同年齡兒童的骨骺及骺線的發(fā)育特征。了解骨齡測量對骨病的診斷意義。

4、正常四肢關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)如骨端、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊等在X線片上的表現(xiàn)及其隨年齡不同而發(fā)生的變化。片號－81402：兒童膝關(guān)節(jié)正、側(cè)（4歲）；片號－36236，青少年膝關(guān)節(jié)正、側(cè)（13歲）；片號－109370：成年人膝關(guān)節(jié)正、側(cè)。

5、正常脊柱正側(cè)位片：識別頸、胸、腰各椎體的形態(tài)特征。脊椎照片的分析步驟和脊椎各部位如椎體、推弓、棘突、關(guān)節(jié)突以及椎間盤等的主要X線表現(xiàn)。片號－84108：腰椎正、側(cè)位片；片號－33630：腰椎斜位片。

6、常見的發(fā)育變異：識別手及足部常見的子骨和副骨，并注意與外傷或骨病的鑒別要點。

7、先天畸形：

（1）脊椎裂（椎弓缺損）在X線片上的重要特征（即正位片上所見的椎弓不連接），較大的脊椎裂會引起嚴重合并癥（如脊髓膜、脊髓膨出等），這在X線診斷上有哪些特征。片號－83973：L4S1隱裂，L5右側(cè)橫突肥大與骶骨假關(guān)節(jié)形成。片號－4348，S1隱裂。

（2）推弓峽部缺損，可合并脊椎滑脫癥，它在X線診斷上須要哪些體位照片（如正位、側(cè)位、斜位等），有哪些主要表現(xiàn)（峽部缺損大小，脊椎滑脫的有無及程度）以及如何測量。片號－48699，L4椎弓峽部裂。

（3）脊椎側(cè)曲畸形在正位片上如何測量和診斷。嚴重的側(cè)曲畸形，還會引起哪些并發(fā)癥（如心臟移位，心跳加快、肺活量減少、胃腸消化不良）等，還會引起哪些繼發(fā)畸形。片號－14253。

（4）先天性髖關(guān)節(jié)脫臼早期診斷有哪些重要特征（例如髖臼淺、髖臼角增大等），在臨床上有哪些重要意義。股骨頭骺在出現(xiàn)后，如何測量其脫臼與否。脫臼晚期還會引起股骨上段、髖關(guān)節(jié)間隙，以及恥骨、坐骨等的哪些繼發(fā)改變。片號－64278：右側(cè)先髖脫。（5）片號－23485：右足多趾畸形。片號－左7，左足2、3趾并趾巨趾畸形。片號－14203：C2、3阻滯椎。

四、實習重點

1、熟練掌握骨及關(guān)節(jié)X線片分析方法。2、骨及關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)。

實習二骨及關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)

一、內(nèi)容：骨與關(guān)節(jié)基本病變X線表現(xiàn)二、目的和要求

（l）正確理解骨及關(guān)節(jié)各種基本病變的病理解剖改變。

（2）熟練掌握各種基本病變在X線片上的特征表現(xiàn)及其相互鑒別。（3）了解各種基本病變的發(fā)生及其診斷意義。

三、實習內(nèi)容提要

1、骨軟化（佝僂�。┖凸琴|(zhì)疏松（壞血�。┑膶Ρ扔^察，識別二者X線的主要特征和區(qū)別。片號－4123：顯示肘、腕關(guān)節(jié)廢用性骨疏松。片號－9630：雙下肢正位片示骨軟化。

2、骨質(zhì)破壞，如急性骨髓炎、良性腫瘤和惡性腫瘤等病所引起者給以對比觀察，必須熟知骨破壞的主要X線特征，并能區(qū)別其不同骨破壞表現(xiàn)。

片號－36149：左髂骨及左股骨小粗隆轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（肺癌）。

3、慢性骨髓炎常引起典型的骨增生硬化，應(yīng)從讀片中掌握其主要X線特征，如骨密度增高、皮質(zhì)增寬、髓腔狹窄等。

片號－6876：腰椎正側(cè)位示：L3－S1椎體邊緣骨質(zhì)增生硬化。

4、骨膜反應(yīng)增厚有多種形態(tài)，例如平行線狀、蔥皮狀、花邊狀、垂直針狀等，在觀察典型照片中應(yīng)當掌握其X線特征，并需了解其引起的病變，如炎癥、腫瘤等。

片號－35861：左肱骨髁上骨折后出現(xiàn)骨膜反應(yīng)。

5、骨骼輪廓大小改變：片號－56347：骨骼短小改變。片號－34916：骨骼增大改變。6、軟組織病變：片號－91370：右前臂軟組織脂肪瘤。片號－39344：掌指面軟組織內(nèi)血管鈣化（海綿狀血管瘤）。

7、急性關(guān)節(jié)炎所引起的關(guān)節(jié)腫脹（有充血水腫、積液、出血等）在X線片上的主要表現(xiàn)，如軟組織腫脹、模糊、密度增高等應(yīng)能識別。片號－29822：左膝關(guān)節(jié)腫脹。

8、關(guān)節(jié)破壞常由關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎等病引起。它在X線片上主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)間隙的狹窄（即關(guān)節(jié)軟骨等破壞），通過實習應(yīng)該能識別。但是它的狹窄程度、范圍、初發(fā)部位以及發(fā)展速度等又和鑒別診斷密切相關(guān)，應(yīng)予注意。

9、關(guān)節(jié)退行性變，系關(guān)節(jié)軟骨變性退變所致，臨床上較常見。它的主要X線表現(xiàn)是骨刺、關(guān)節(jié)狹窄和關(guān)節(jié)面不整等應(yīng)能認識。片號－31305：左膝關(guān)節(jié)退變與關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

片號－82401：左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

10、關(guān)節(jié)強直：系指關(guān)節(jié)病理固定，關(guān)節(jié)的活動喪失，分骨性和纖維性強直兩種。片號－41884：左膝關(guān)節(jié)骨性強直。

11、關(guān)節(jié)脫位：系指組成關(guān)節(jié)的骨端發(fā)生相對位置的分離和錯位。片號－27040：左肩關(guān)節(jié)盂下脫位。

四、實習重點

（1）骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生是許多常見骨病所引起的主要病理改變，因此必須熟練掌握其X線特征。

（2）骨膜反應(yīng)增生也是許多常見骨病所引起。在X線片上它有多種形態(tài)，且因形態(tài)的不同，而與不同病變密切相關(guān)，因此也必須熟練掌握。

（3）關(guān)節(jié)軟骨破壞所引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄是關(guān)節(jié)病變最重要的X線表現(xiàn)。它的程度、范圍不同，又在不同關(guān)節(jié)有不同表現(xiàn)，均應(yīng)熟練掌握。

（4）關(guān)節(jié)退行性變最主要最常見的X線表現(xiàn)是關(guān)節(jié)的邊緣骨刺，應(yīng)當熟知它在不同部位的表現(xiàn)。

實習三骨及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

一、骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷總論

1、目的和要求

（1）熟練掌握骨折的最基本改變骨折線在X線片上的特征表現(xiàn)，并能根據(jù)骨折線形態(tài)，給予正確的分類。

（2）熟練掌握骨折引起的錯位（即對位和對線）在X線片上的不同表現(xiàn)并能正確描述其方向、程度。

（3）了解骨折的愈合過程，并能識別骨痂的程度及其愈合的關(guān)系。（4）了解骨折的并發(fā)癥及其X線表現(xiàn)。

2、實習內(nèi)容提要

（1）各種類型的四肢、脊椎骨折如縱形、橫形、斜形、星形、螺旋形、T形、Y形和粉碎形，以及撕脫性、嵌入性、壓縮性等。它們在X線上所表現(xiàn)的特征應(yīng)能清楚識別和正確診斷。片號－118826：左股骨上段骨折。片號－81109：肱骨中下1/3處斜形骨折。片號－34912：脛腓骨粉碎性骨折。

（2）對各種類型骨折所引起的各種錯位，例如橫向移位（向內(nèi)、外、前、后等）、縱向移位（骨折端分離或重疊）、成角移位（骨折斷處形成向內(nèi)外或前后方向的成角）和旋轉(zhuǎn)移位（骨折遠端沿縱軸旋轉(zhuǎn)）等，如何正確識別其表現(xiàn)，并正確描寫。這對于指導(dǎo)臨床正確治療十分重要，因而必須正確掌握。

（3）兒童骨折的特有表現(xiàn)，應(yīng)予了解，例如骨骺尚未結(jié)合之前發(fā)生的骺分離和發(fā)生于骨干的青枝骨折。片號－e：脛骨下段青枝骨折。片號－0：左橈骨青枝骨折。片號－56393：左脛骨前結(jié)節(jié)骨骺分離。

（4）對于陳舊骨折的特有表現(xiàn)，例如骨痂應(yīng)能識別其早期骨痂和成熟骨痂的差別，判定部分連合和完全愈合等。

（5）易誤認為骨折的其他陰影，例如營養(yǎng)血管溝、骨骺和子骨或副骨等。3、實習重點

（1）各種類型骨折線的特有表現(xiàn)。（2）各種類型的骨折錯位。

（3）骨痂的有無、性質(zhì)和范圍。

二、肩及肘部創(chuàng)傷

1、目的和要求

（1）對肩部和肘部的常見骨折和脫臼，應(yīng)有全面了解。

（2）熟知肱骨外科頸骨折和肩關(guān)節(jié)脫臼的發(fā)生機制、分類，及其主要X線表現(xiàn)特征。（3）熟知肱骨髁上骨折，髁間骨折及小頭骺分離的X線表現(xiàn)。（4）熟知肘關(guān)節(jié)脫臼及孟特季骨折的X線表現(xiàn)。

2、實習內(nèi)容提要

（1）鎖骨骨折比較常見，應(yīng)了解其發(fā)生機制和常見部位及其發(fā)生錯位的一般規(guī)律。片號－33333：右鎖骨中段骨折

（2）肱骨外科頸骨折是指解剖頸下2~3cm處的骨折，分兩型：外展型，常見；內(nèi)收型。它們在骨折后所發(fā)生的錯位，各有其特征性表現(xiàn)，應(yīng)當從照片上掌握其表現(xiàn)。（3）肩關(guān)節(jié)脫臼是全身各關(guān)節(jié)中發(fā)生最多者，它有幾個類型，如半脫位、前脫位及后脫位等，各具哪些特征。片號－27040：左肩關(guān)節(jié)盂下脫位。

（4）肱骨髁上骨折，多見于兒童，應(yīng)從其不同的移位特征，診斷為何種類型，而對于一些沒有移位的輕微骨折，應(yīng)當從哪幾方面進行仔細分析才能發(fā)現(xiàn)。片號－35861：左肱骨髁上骨折。片號－33922：右肱骨髁上細微骨折。

（5）肱骨外上髁骨折及小頭骺分離在兒童是常見的，并且處理不當常能造成畸形，所以診斷上尤應(yīng)注意其特征。例如小頭骺可呈分離、翻轉(zhuǎn)和移位等，并且又因其程度不同，對臨床治療和預(yù)后關(guān)系甚大。片號－84185：左肱骨外髁干骺部骨折。

（6）肘關(guān)節(jié)脫臼，臨床也很常見，應(yīng)當熟悉其后脫位的主要表現(xiàn)。而對于前脫位、

側(cè)脫位雖較少見，亦應(yīng)知其一般表現(xiàn)。片號－14483：右肘關(guān)節(jié)脫位。

（7）孟特季骨折是指尺骨上段骨折合并近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位，臨床上也較多，且處理不當會產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)功能障礙，在診斷上須注意尺骨的成角方向和橈骨小頭移位方向來確定類型。片號－33620：左尺骨上段骨折。

3、實習重點

（1）肱骨外科頸骨折及肩關(guān)節(jié)脫位。（2）肱骨髁上骨折及小頭骺分離。（3）肘關(guān)節(jié)脫臼及孟特季骨折。

三、腕及髖部骨折

1、目的和要求

（1）熟練掌握柯雷骨折的發(fā)生機制和X線特征。（2）月骨脫位的臨床類型和X線表現(xiàn)應(yīng)予了解。（3）股骨頸骨折的種類和X線特征應(yīng)熟練掌握。（4）髖關(guān)節(jié)脫臼的種類及X線特征。

2、實習內(nèi)容提要

（1）柯雷骨折系指橈骨遠端2～3cm內(nèi)的骨折，是最常見的骨折之一，它的程度和范圍差別甚大，從輕微的皮質(zhì)斷裂，到合并嚴重錯位以及尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨下端骨折等改變，都必須明確認識X線表現(xiàn)，并正確診斷，更應(yīng)注意與向掌側(cè)移位的史密斯骨折相區(qū)別。片號－33337：左腕柯雷氏骨折。

（2）月骨脫位有單純的頭月關(guān)節(jié)脫位和月骨單獨脫向掌側(cè)，二者在X線片上有明顯的不同，應(yīng)當根據(jù)正、側(cè)位照片上表現(xiàn)的特征進行區(qū)別。

（3）股骨頸骨折是下肢很常見的骨折，它的程度、范圍和部位有很大不同，例如嵌入型（內(nèi)收、外旋、前傾、后傾等）和錯位型（有頭下、預(yù)中及頭頸型等）又合并各種不同程度的錯位，都必須清楚認識和熟練掌握其測量方法和X線特征表現(xiàn)，還必須注意與粗隆間骨折者相區(qū)別。片號－20445：左股骨頸骨折。片號－52706：左股骨頭頸型骨折。

（4）對髖關(guān)節(jié)脫臼的幾種類型，例如前脫位、后脫位、中心脫位都必須結(jié)合發(fā)生機制來理解其X線征象。片號－57205：右側(cè)先髖脫（成人）。

3、實習重點

（1）柯雷骨折的診斷要點和各種不同程度、不同類型的X線特征都必須熟練掌握。（2）股骨頸骨折的范圍、部位以及不同程度不同方向的錯位都必須熟知，并能正確診斷。

四、膝及踝部骨折

1、目的和要求

（l）應(yīng)當熟悉髕骨骨折的各種不同表現(xiàn)。

（2）了解股骨下段各種類型骨折和脛骨平臺骨折。（3）熟悉踝關(guān)節(jié)的外旋骨折、外翻骨折及內(nèi)翻骨折。（4）了解跟骨、距骨的骨折類型和特征。2、實習內(nèi)容提要

（1）髕骨骨折較為多見，可為縱形或橫形，輕者可無錯位，完全斷裂的橫形骨折，

可呈明顯的分離移位，且并發(fā)關(guān)節(jié)積血�？v形骨折需在軸位片上觀察。片號－81235：左髕骨橫形骨折。

（2）股骨下段的骨折，可呈“T”或“Y”形，且伸至關(guān)節(jié)面，又可合并神經(jīng)和血管損傷。片號－96705：右股骨上段病理性骨折（骨囊腫）。

（3）脛骨平臺骨折，常僅表現(xiàn)為平臺部分塌陷，常須仔細分析，才能識別。（4）踝部外旋骨折，外翻骨折及內(nèi)翻骨折均較常見，在X線片上常有脛腓骨下端多種骨折合并，還可并發(fā)關(guān)節(jié)脫臼，因而對照片的分析必須仔細，不可遺漏。此三種骨折各有特征，應(yīng)能熟練掌握予以區(qū)別。

（5）跟骨和距骨的骨折，常為壓縮型且可合并脫臼，也應(yīng)熟悉。

片號－37791：左跟骨骨折。3、實習重點

（1）各種不同類型的髕骨骨折。

（2）各種類型的踝部骨折及并發(fā)脫臼等骨折特征性表現(xiàn)，并能正確分型。

五、軀干各骨骨折

1、目的和要求

（l）對椎體壓縮骨折以及椎弓骨折等應(yīng)能正確分析和診斷，對于合并脫位的嚴重病例能給予診斷。

（2）對Cl、2的骨折和脫臼，也應(yīng)了解。

（3）骨盆骨折，應(yīng)特別注意引起骨盆環(huán)改變的骨折和脫臼，并能正確分析和診斷。2、實習內(nèi)容提要

（1）椎體壓縮骨折最重要的X線表現(xiàn)是椎體的壓縮變形，其次是椎體前緣的皺褶、中斷、隆起或骨折片在椎體內(nèi)形成的橫形致密線以及脊柱曲線異常等。嚴重者常合并椎弓及骨突的骨折或脫位。片號－7473：L4壓縮性骨折。片號－48699：L4椎弓峽部骨折。

（2）環(huán)椎、樞椎的骨折及脫位，在檢查時須小心以免加重癥狀發(fā)生意外。其X線征多不甚明顯或需特殊體位。環(huán)椎的骨折多發(fā)生于前弓或后弓，故側(cè)塊向二側(cè)分離。樞椎骨折多發(fā)生于齒狀突。而脫位常發(fā)生于環(huán)樞之間，即表現(xiàn)為齒狀突與環(huán)椎的分離。

片號－66093：C4、5脫位。

（3）骨盆環(huán)的骨折及脫臼，多由直接暴力引起。并且多為兩處以上創(chuàng)傷。如二處骨折，一處骨折另一處為脫臼，也有的X線上雖僅見一處骨折，但另一處可能為韌帶損傷，這是診斷上首先要注意的。骨折常發(fā)生在恥骨體及上、下肢，坐骨體及上、下肢，髂骨體部或骶骨。并發(fā)的脫臼可為骶髂關(guān)節(jié)或恥骨聯(lián)合，因而形成骨盆環(huán)的畸形。這些都在照片上清楚顯示，必須依次分析作出正確診斷，不遺漏任何改變。片號－116038：骨盆環(huán)骨折。

3、實習重點

（l）椎體壓縮骨折及其并發(fā)的骨突和附件骨折和脫位等。（2）骨盆環(huán)骨折的各種表現(xiàn)。

六、骺損傷及骨壞死

1、目的與要求

（l）必須熟知骨骺損傷的幾種類型，并能夠正確診斷常見類型的X線特征。（2）熟悉骨壞死的定義及其病理改變。了解兒童骨軟骨病有何特征。

（3）熟練掌握股骨頭骺骨軟骨�。�即Leggperthes�。┑牟±磉^程和X線特征。（4）熟知成人股骨頭缺血壞死的影像學表現(xiàn)。2、實習內(nèi)容提要

（1）骨骺損傷中的I、II型最為常見，應(yīng)當熟知其差別：三型是單純的骨骺分離（即骨骺離開了正常解剖位置）；I型系骨骺分離的同時合并有干骺端骨折，且容易復(fù)位，預(yù)后好。而V型骨骺損傷，雖較少見，但骨骺因受擠壓對骨骺的生發(fā)層影響較大，故預(yù)后不良，且診斷困難須予注意。

（2）成人骨壞死，可有多種原因引起，例如外傷、減壓病、激素長期使用，以及造血系統(tǒng)疾病等，而其主要X線表現(xiàn)是：①壞死初期，X線片上無異常表現(xiàn)；②數(shù)月后才可見壞死區(qū)骨質(zhì)密度增高且均勻一致；③壞死骨開始吸收而出現(xiàn)不規(guī)則稀疏區(qū)；④晚期病變修復(fù)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形和骨質(zhì)增生。片號－27253：左股骨頭無菌壞死。

（3）股骨頭骺骨軟骨病，又稱扁平髖。多數(shù)認為與外傷和血循環(huán)障礙有關(guān)。其主要X線表現(xiàn)是：①股骨頭骺出現(xiàn)遲，小而扁。且密度增高不均勻，可呈碎塊狀；②股骨頸短而粗，髖內(nèi)翻，骺線較寬后晚期則股骨頭扁而寬，邊緣骨增生如蘑菇狀，髖內(nèi)翻畸形等。片號－1721：左股骨頭骺軟骨壞死（早期和進展期）；片號－95945：雙側(cè)股骨頭骨骺缺血壞死（右側(cè)變形，左側(cè)密度一致性增高）。

3、實習重點

（l）各類骨骺損傷的正確X線診斷。

（2）成人骨壞死的發(fā)生原因及其X線診斷。（3）股骨頭骨骺的骨軟骨病X線診斷。

實習四骨及關(guān)節(jié)化膿性感染

一、目的與要求

（1）熟悉化膿性骨髓炎的傳染途徑和骨內(nèi)的蔓延。（2）確切掌握急性骨髓炎的X線表現(xiàn)。

（3）熟練掌握慢性骨髓炎的主要X線征象，并且需要了解慢性骨膿腫和硬化性骨髓炎的X線表現(xiàn)，慢性骨髓炎中如何尋找殘留病灶。

二、實習內(nèi)容提要

1、急性骨髓炎早期表現(xiàn)，可在發(fā)病后10～15天內(nèi)出現(xiàn)，其主要X線表現(xiàn)是軟組織改變，例如肌肉間隙模糊消失、皮下組織與肌肉間的分界模糊和皮下組織內(nèi)（脂肪層）出現(xiàn)致密條狀影，系充血水腫所致。如結(jié)合病史和局部癥狀對早期診斷十分重要。

片號－30477：左腓骨骨髓炎。

2、急性骨髓炎在發(fā)展期，即發(fā)病15天后才可出現(xiàn)骨質(zhì)改變，其主要X線征象是：①骨質(zhì)破壞，起初為局限性骨質(zhì)疏松；②繼則發(fā)展成為廣泛斑點狀骨破壞，可出現(xiàn)死骨和合并病理骨折；③骨膜增厚，可呈平行層狀，且與骨破壞范圍一致，廣泛者稱包殼。

片號－49176：右肱骨上中段急性骨髓炎：彌漫性骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)。

片號－90064：右肱骨近段干骺部急性骨髓炎，表現(xiàn)為蟲蝕狀骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)，

需注意與惡性骨腫瘤鑒別。

片號－105621：右脛骨急性化膿性骨髓炎（嬰兒型）：表現(xiàn)為軟組織腫脹和骨包殼形成。

片號－52310：右股骨上中段急性化膿性骨髓炎。

3、慢性骨髓炎的主要特征是明顯的骨質(zhì)增生修復(fù)表現(xiàn)。X線主要征象有骨皮質(zhì)增生，髓腔狹窄，骨膜增厚明顯，多呈花邊狀。常有膿腔及死骨存在等改變。

片號－38699：右股骨慢性骨髓炎，同側(cè)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。

片號－7202：左股骨慢性骨髓炎（注意尋找殘留病灶）

4、慢性骨膿腫主要表現(xiàn)為長骨干骺端局限性骨破壞區(qū)，邊界較整齊，有骨硬化圈環(huán)繞，多無骨膜增生。片號-5：左肱骨下段慢性骨膿腫。片號-55861：左股骨頸慢性骨膿腫。5、片號－36296：左脛骨上中段硬化性骨髓炎。

6、化膿性關(guān)節(jié)炎，大多侵犯支重的大關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和發(fā)展迅速的關(guān)節(jié)破壞，如間隙狹窄，關(guān)節(jié)面破壞等。愈合期骨增生硬化常致關(guān)節(jié)骨性強直。

片號－13319：右膝化膿性關(guān)節(jié)炎。

7、片號－106213：左足第一跖骨慢性骨髓炎。

三、實習重點

（1）急性化膿性骨髓炎的早期改變和骨破壞，骨膜增厚等。（2）慢性化膿性骨髓炎診斷要點。

實習五骨及關(guān)節(jié)結(jié)核

一、目的與要求

（1）了解骨關(guān)節(jié)結(jié)核的傳染途徑，以及在骨和關(guān)節(jié)內(nèi)的發(fā)展蔓延規(guī)律，及其好發(fā)部位。

（2）掌握長骨骨骺端結(jié)核的X線特征。

（3）熟練掌握關(guān)節(jié)結(jié)核和脊椎結(jié)核的X線診斷和鑒別診斷。

二、實習內(nèi)容提要

l、長骨骨骺及干骺端結(jié)核（如膝、髖等）：病灶多呈局部性骨破壞，邊界較清楚，常呈圓性，橢圓或分葉狀。其中可含細小死骨，附近無骨膜反應(yīng)。病灶常破壞骨骺侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核。片號－右3：右脛骨骨骺干骺端結(jié)核。

2、關(guān)節(jié)結(jié)核最常發(fā)生于支持體重大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。可分為骨型和滑膜型二種，前者由骨骺和干骺端結(jié)核發(fā)展而來；而后者系由滑膜直接感染而形成。關(guān)節(jié)結(jié)核在X線片上的主要表現(xiàn)是：關(guān)節(jié)腫脹積液，廣泛骨質(zhì)稀疏；關(guān)節(jié)的非支重面（如邊緣部分）骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄等。

3、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率甚高（居第二位），多為骨型，病灶多從股骨頭開始。股骨頭及髖臼均可被破壞而發(fā)生病理性脫臼造成畸形，骨盆傾斜、患肢縮短。

片號－31217：左髖關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）

4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核在全身居第三位，多為滑膜型。其主要X線表現(xiàn)有：關(guān)節(jié)腫脹積液常

為其最常見的主要表現(xiàn)�？砷L期存在，發(fā)展緩慢，故可造成膝周各骺發(fā)育過大。關(guān)節(jié)間隙狹窄。關(guān)節(jié)骨端破壞而輪廓不整。骨質(zhì)疏松等。

片號－1：左膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核

片號－73060：右膝關(guān)節(jié)骨型結(jié)核。

5、脊椎結(jié)核在全身的發(fā)生率最高，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％，多為青少年。以腰椎椎體發(fā)生最多。病灶有中央型、邊緣型、前緣型三種類型。中央型主要表現(xiàn)是椎體中央骨質(zhì)破壞；邊緣型主要表現(xiàn)是椎體間隙狹窄；前緣型主要表現(xiàn)是椎體前緣骨破壞。病變發(fā)展較慢，但常引起畸形。

片號－39324：T8、9椎體結(jié)核（中心型）片號－79065：T9、10椎體結(jié)核（中心型）

片號－205：L2、3椎體結(jié)核（邊緣型）

片號－84509：T11、12椎體結(jié)核，顯示駝峰畸形明顯。

6、脊椎結(jié)核的X線表現(xiàn)有：①椎間隙狹窄，其范圍和程度有很大差別，局限性輕度狹窄不易識別。嚴重的狹窄，椎間隙完全消失，使二個椎體密接，也應(yīng)注意。②椎體骨破壞及椎體變形，椎體骨質(zhì)破壞，由于支重必然會引起椎體壓縮變形，且二者程度一致。常見的變形是椎體呈楔狀改變，進而呈三角形甚至椎體消失。由此又造成脊椎曲線改變，如駝背及側(cè)彎，脫位及半脫位等。③椎旁膿腫，為常見的合并癥，約占80％。以胸椎結(jié)核最為明顯和典型，表現(xiàn)為椎體兩側(cè)的梭形軟組織陰影，但兩側(cè)不一定對稱。其部位與椎體病灶的位置一致。

7、短骨結(jié)核：片號－125：掌骨骨氣臌

三、實習重點

（l）膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變在X線診斷上的特征。（2）脊椎結(jié)核的X線診斷和鑒別診斷。

實習六骨腫瘤

一、骨腫瘤總論

1、目的與要求

（l）骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)以及病理檢查各有哪些特點。在診斷上為什么要遵循此三者結(jié)合特點，應(yīng)當清楚理解。

（2）骨腫瘤的X線照片在分析上要注意哪些問題，應(yīng)當熟練掌握。2、實習內(nèi)容提要

（l）骨腫瘤在臨床上值得特別注意的癥狀有：①年齡，嬰幼兒多為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤，10～15歲尤文瘤較多，15～25歲骨肉瘤較多，20～40歲巨細胞瘤為多，40歲以上多為轉(zhuǎn)移瘤或骨髓瘤；②疼痛和包塊是骨腫瘤最常見癥狀。良性瘤發(fā)展緩慢，惡性瘤發(fā)展快，且有壓痛。有的腫塊可觸及搏動，聽到血管雜音；③化驗室檢查，良性瘤無任何異常。骨肉瘤病例AKP升高。骨髓瘤尿中出現(xiàn)Bance－Jones（本一周氏）蛋白，末梢血出現(xiàn)漿細胞。

（2）骨腫瘤X線影像分析須注意之點有；①部位，發(fā)生于骨骺多為軟骨母細胞瘤。干骺端多為骨肉瘤。長骨骨干多為尤文瘤。而巨細胞瘤多發(fā)生于干骺結(jié)合的骨端。囊腫常為中心性生長。巨細胞瘤常為偏側(cè)性生長；②數(shù)目，原發(fā)性腫瘤多為單發(fā)，而多發(fā)者常為骨髓瘤或轉(zhuǎn)移性瘤；③骨質(zhì)改變，良性者常邊界清楚，結(jié)構(gòu)整齊，腫瘤呈膨脹性生長，骨皮質(zhì)則被壓變薄。惡性者則呈浸潤性生長，腫瘤邊界不清且不規(guī)則；④骨膜反應(yīng)，良性者多無骨膜反應(yīng)，而惡性者常有較特殊骨膜反應(yīng)，例如蔥皮狀，袖口狀，放射針狀等；良性瘤不侵犯軟組織，惡性瘤常侵入軟組織形成包塊等。

（3）病理檢查對骨腫瘤診斷的局限性：①取材不當，即腫瘤外周常有反應(yīng)病變，而腫瘤內(nèi)也常有繼發(fā)性出血，壞死等；②腫瘤內(nèi)不同部位，可有不同的分化程度，例如有的已有惡變，而另一些可能仍為良性；③有些腫瘤（例如巨細胞瘤）在組織形態(tài)上雖為良性，但生物行為卻為惡性。

3、實習重點

（1）骨腫瘤X線影像分析應(yīng)當注意的問題。

（2）骨腫瘤診斷的三結(jié)合原則的重要意義。

二、良性骨腫瘤

1、目的和要求

（1）熟知常見的良性骨腫瘤如骨瘤、骨軟骨瘤和軟骨瘤等在X線片上的特征表現(xiàn)和診斷。了解非骨化性纖維瘤的X線表現(xiàn)。

（2）巨細胞瘤的破壞性大，且易惡性變，故診斷上應(yīng)當熟知其臨床表現(xiàn)和X線特征及其惡變表現(xiàn)。

（3）單純骨囊腫、骨纖維異常增殖癥為類腫瘤病變，骨囊腫較常見，應(yīng)熟知其病理解剖特點和X線表現(xiàn)。了解骨纖的X表現(xiàn)。

2、實習內(nèi)容提要

（1）骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤：①骨瘤是膜內(nèi)化骨發(fā)生的良性腫瘤，故僅見于顱頂骨及鼻竇中。X線上表現(xiàn)為球形或半球形致密骨質(zhì)陰影，邊界清楚，不惡變，無癥狀。骨軟骨瘤是最常見的骨腫瘤，單發(fā)或多發(fā)，由不同程度的骨、軟骨纖維組織構(gòu)成。多發(fā)生于長骨兩端。一般無癥狀。腫瘤多有蒂狀或廣基骨塊，邊界清楚。頂部可有軟骨帽，且可鈣化呈致密斑塊。片號－7950：左肱骨上段前內(nèi)側(cè)骨軟骨瘤（寬基底型）；片號－31605：左脛骨上段外生性骨疣，注意觀察有無惡變征象。

軟骨瘤多發(fā)生于四肢短骨內(nèi)（如指、趾等）可單發(fā)或多發(fā)呈圓形、橢圓或分葉狀中心性透明區(qū)，邊界清楚，骨骼膨脹，皮質(zhì)變薄，軟骨鈣化者可呈環(huán)狀，點狀致密影。

（2）巨細胞瘤大多發(fā)生于20～40歲中青年人，常發(fā)生于四肢長骨端，以股骨下端，脛骨上端是多見。局部常有腫脹，疼痛和壓痛，且有惡性變。X線片上呈骨端局限性骨破壞，多為偏側(cè)性，瘤體多呈膨脹性球狀，邊界清楚皮質(zhì)變薄但無骨膜反應(yīng)。瘤體中可出現(xiàn)皂泡狀骨跡。骨皮質(zhì)如穿破或出現(xiàn)軟組織腫塊者，則為生長活躍或已惡性變。

（3）單純性骨囊腫是常見的類腫瘤病變，多發(fā)生于青少年的四肢長骨干骺端。大多無癥狀，常因病理骨折而發(fā)現(xiàn)。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形透光區(qū)，出現(xiàn)于長骨干骺端中心，邊界清楚。骨干呈均勻性膨脹，骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應(yīng)。囊腫亦可表現(xiàn)為多房性。

片號－18739：右肱骨上段骨囊腫；片號－42266：右肱骨多房性骨囊腫伴病理骨折。

片號－0259：右脛骨上段骨纖。片號－34916：右脛骨中、下段骨纖。（4）片號－123552：左脛骨上段非骨化性纖維瘤。3、實習重點

（1）骨軟骨瘤的主要X線表現(xiàn)及惡病征象。（2）巨細胞瘤的X線表現(xiàn)及其惡性變征象。（3）單純性骨囊腫的X線特征。

三、惡性骨腫瘤

1、目的和要求

（1）熟知骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理組織學特征和X線特征。

（2）熟悉軟骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤X線表現(xiàn)，掌握骨肉瘤的影像學表現(xiàn)及分型。（3）熟知轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的X線表現(xiàn)，并能與原發(fā)性骨腫瘤區(qū)別。2、實習內(nèi)容提要（1）骨肉瘤是最常見的骨惡性腫瘤，且惡性程度高，臨床甚為重要。多發(fā)生于青年期，以15～25歲者最多。好發(fā)于長骨干骺端。股骨下端最多，股骨上端次之。主要癥狀是進行性局部疼痛和腫脹。AKP升高。腫瘤多從髓腔骨內(nèi)膜產(chǎn)生向四周侵潤生長，破壞骨皮質(zhì)侵入軟組織形成包塊。腫瘤能直接產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織和腫瘤性骨組織（即腫瘤骨）。由此，按二者比例的不同（即腫瘤骨的多少）有成骨型、溶骨型和混合型之分。腫瘤引起顯著的骨膜增厚。

X線表現(xiàn)：①腫瘤骨：按密度的形態(tài)又有致密瘤骨、絮狀瘤骨、毛玻璃狀瘤骨和針狀瘤骨，是確診的可靠根據(jù)；②骨破壞：按其形態(tài)及范圍可分為不規(guī)則的斑片狀及蟲蝕狀或大片狀，骨皮質(zhì)可呈篩孔狀或條狀；3骨膜反應(yīng)：有單層平行、多層的蔥皮狀、骨膜三角及針狀；④軟組織包塊：可呈球狀，其中可有瘤骨。

片號－128：左股骨下段骨肉瘤

片號－右1234：右股骨下段成骨型骨肉瘤。

片號－36149：左髂骨及左股骨小粗隆溶骨型骨肉瘤，肺有轉(zhuǎn)移。

片號－7333：右股骨中下段混合型骨肉瘤，注意與骨髓炎鑒別：骨肉瘤出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，且再次被破壞，軟組織腫塊中有瘤骨形成。

（2）軟骨肉瘤、尤文瘤和骨髓瘤：①軟骨肉瘤，發(fā)生率較骨肉瘤低，且生長較慢，預(yù)后較好�？煞衷�發(fā)和繼發(fā)兩種，前者較少；后者系由骨軟骨瘤或骨瘤惡變而來，即原發(fā)病灶突然生長加快，X線片上出現(xiàn)破壞，軟組織腫塊等。片號－7414：右跟骨軟骨肉瘤：跟骨溶解性吸收、破壞，軟組織腫塊，其內(nèi)有斑點狀、環(huán)狀鈣化，為軟骨類腫瘤的特點。

尤文瘤，是高度惡性腫瘤，多發(fā)生于10～15歲者。長骨骨干好發(fā)。癥狀明顯，如局部腫脹，疼痛，發(fā)燒且白血球增高易誤為骨髓炎。X線表現(xiàn)為長骨骨干出現(xiàn)廣泛斑點狀骨破壞，髓腔擴大，骨膜增厚可為蔥皮狀、花邊狀。放射治療很敏感等特征。預(yù)后較差。

片號－57085：左肱骨上中段尤文氏瘤。骨髓瘤，骨髓瘤是骨髓中漿細胞增多的腫瘤，常多發(fā)。好發(fā)干40歲以上者的軀干各骨（如顱、肋、椎、骨盆等）癥狀較多如全身痛、貧血、血小板減少，尿中出現(xiàn)Benc－jones蛋白。X線主要表現(xiàn)是大小不等的骨破壞，約1～5cm大小，邊緣清楚如鉆孔。脊椎常引起病理骨折。

（3）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是由其他器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，臨床上甚為常見。X線片上可分為溶骨型，以骨破壞為主；成骨型，以骨密度增高為主；混合型，以上二種病灶均有。而以溶骨型最常見，例如肺癌、食道癌、胃癌等的轉(zhuǎn)移。而前列腺癌、膀膚癌等多為成骨型轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床上常有原發(fā)灶病史，且為多發(fā)病變，發(fā)病年齡多較大，40歲以上者較多。

片號－13913：骨盆諸骨成骨型轉(zhuǎn)移（前列腺癌）片號－12234：右髂骨混合型骨轉(zhuǎn)移（乳腺癌）片號－6463：L4椎體成骨型骨轉(zhuǎn)移（左肺外周型肺癌）3、實習重點

（1）骨肉瘤的臨床、病理和X線特征。（2）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床和X線表現(xiàn)。

實習七關(guān)節(jié)病變

一、內(nèi)容：

1、退行性骨關(guān)節(jié)病的影像學表現(xiàn)；2、類風濕性關(guān)節(jié)炎；3、強直性脊柱炎；4、痛風性關(guān)節(jié)炎；

二、目的和要求

（l）熟練掌握退行性骨關(guān)節(jié)病的X線診斷，并了解其病變原因和發(fā)生于脊椎所引起的復(fù)雜癥狀。

（2）熟練掌握類風濕性關(guān)節(jié)炎的X線診斷。","p":{"h":15.75,"w":3.937現(xiàn)。片號－49199：雙手指間關(guān)節(jié)類風濕（晚期）。片號－31606：雙腕類風濕（晚期）。片號－4677：脊柱類風濕改變。片號－49197：雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)類風濕。

（4）強直性脊椎炎以腰骶椎照片為主并須包括骶髂關(guān)節(jié)，用以觀察病變常自骶髂關(guān)節(jié)下2／3部開始，漸漸向上發(fā)展以間隙模糊開始，漸而關(guān)節(jié)面不整，晚期則關(guān)節(jié)強直。脊椎改變，主要是脊椎的韌帶鈣化，前縱韌帶鈣化使脊椎呈“竹節(jié)狀”。棘上和棘間韌帶鈣化使各棘突相互連接。骨突關(guān)節(jié)間隙亦可模糊狹窄和強直。片號－50410：脊柱（腰段）強直性脊椎炎。片號－103253：脊柱強直性脊柱炎。

（5）痛風性關(guān)節(jié)炎：片號－39036：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎：軟組織腫脹明顯。片號－89754：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎：骨端骨質(zhì)穿鑿樣骨質(zhì)破壞。

四、實習重點

（1）退行性骨關(guān)節(jié)病，以頸椎，腰椎和膝，髖為主。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎，以手足及脊椎各關(guān)節(jié)為主。

實習八、代謝性骨病與內(nèi)分泌骨病

一、目的和要求

1、熟知佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)和X線診斷。

2、熟知甲狀旁腺內(nèi)分泌素（PTH）的生理功能和甲旁亢的X線特征。

二、實習內(nèi)容提要

1、佝僂�。菏怯捎赩it－D缺乏使鈣、磷代謝障礙引起全身骨骼、肌肉、造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的病變。其中骨骼病變最顯著，影響也最大。本病多發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒。臨床癥狀主要為神經(jīng)癥狀（如煩躁、不安、夜驚、肌松弛等）和骨畸形（如方顱、囟門不閉合、雞胸、駝背等），化驗檢查血鈣及血磷均低，而AKP明顯升高。本病主要因鈣、磷的不足而使全身骨骼類骨組織難以骨化而形成堆集，尤以骨的生長端（骺及骺端）最為典型、最為明顯，而膝、踝、腕關(guān)節(jié)可為代表。

X線表現(xiàn)：①干骺端脫鈣，臨時鈣化帶模糊消失，骺線變寬，骺骨化中心出現(xiàn)遲，發(fā)育慢，干骺端膨大如杯口狀；②長骨骨干普遍稀疏脫鈣，皮質(zhì)薄而分層，骨膜呈平行線狀。且可彎曲畸形；③頭顱、脊椎、骨盆各骨在嚴重病例可出現(xiàn)廣泛骨脫鈣和各種畸形，如雞胸、駝背、側(cè)彎、椎體雙凹變形、骨盆狹窄、肋骨串珠、二髖內(nèi)翻等。片號－9630：雙下肢干骺端佝僂�。黄�號－90799：腕關(guān)節(jié)佝瘺病

2甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺素（PTH）是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的重要因素。它能增加破骨細胞活性和抑制腎臟排鈣，因而使血鈣升高。因此，PTH升高即引起大量骨質(zhì)吸收使之稀疏脫鈣，并由此引起骨折和畸形。再者是持續(xù)高血鈣和AKP升高。

主要X線表現(xiàn)：①廣泛性骨稀疏脫鈣，常以軀干各骨較明顯；②囊樣骨吸收可呈單個或多發(fā)，易與囊腫混淆；③骨膜下骨吸收是本病特征，多發(fā)生于掌骨、中節(jié)指骨等處；④顱骨因脫鈣，使內(nèi)外板界限不清或不規(guī)則透光區(qū)；⑤多種畸形為脊椎側(cè)彎、后突、椎體壓縮、雙凹椎體、下肢呈“O”形和“X”形畸形；③泌尿系結(jié)石及軟組織鈣化。

三、實習重點

1、佝僂病的病因、臨床和X線診斷。2、甲旁亢的發(fā)病機制及其X線征象。

實習九CT及MRI在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用

CT是一種快速、準確、無創(chuàng)傷性診斷技術(shù)具有高的空間分辨力和密度分辨力，可顯示骨、關(guān)節(jié)、和軟組織的解剖結(jié)構(gòu)，有較高的診斷價值。

CT在骨骼系統(tǒng)中主要應(yīng)用于：

1、外傷：清楚顯示椎體壓縮、裂開、暴裂骨折；CT在顯示椎弓小關(guān)節(jié)分離、骨折、脫位、滑移均優(yōu)于X線平片，可最佳顯示骨折碎片的移位，神經(jīng)壓迫和血腫大小，主要在組織重疊多的部位應(yīng)用多，如胸部創(chuàng)傷、脊柱與骨盆創(chuàng)傷。

片號-104262：頸1、2骨折，頸4、5脫位

2、脊柱疾�。篊T顯示椎體、附件、軟組織、椎管內(nèi)病變有明顯優(yōu)越性，有助于明確椎管狹窄、間盤病變（退變、脫突）、椎管內(nèi)占位病變、脊椎滑脫癥、先天性異常等。

CT脊髓，（CTM）造影可提高診斷范圍和價值。

片號-95656：腰4、5椎間盤向后膨出并向左后脫出；腰5、骶1椎間盤退變膨出。

3、骨關(guān)節(jié)感染：CT檢查急性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎可清楚顯示骨內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)和軟組織膿腫的大小和蔓延范圍，對觀察早期骨破壞，優(yōu)于X線檢查。

片號-92430：左股骨遠端骨骺、干骺端伴結(jié)核性關(guān)節(jié)炎片號-95538：左髖關(guān)節(jié)結(jié)核

4、腫瘤：顯示部位、骨皮質(zhì)的完整性、骨外侵犯的范圍、關(guān)節(jié)面是否受侵、瘤內(nèi)成分、腫瘤周圍組織的關(guān)系以及早期病變，早期腫瘤復(fù)發(fā)及細小的轉(zhuǎn)移灶，還可作為活檢的引導(dǎo)。

片號-96617：右小腿軟組織腫瘤（纖維脂肪瘤）

片號-36547：左肺癌胸骨及左第九肋骨骨轉(zhuǎn)移片號-73655：右肱骨上段骨巨細胞瘤（II級）片號-94191：右股骨下段骨囊腫

5、一些復(fù)雜和深在關(guān)節(jié)病變（如骶髂關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)）具有獨特診斷價值，對髖和肩關(guān)節(jié)較高的診斷價值。

片號-54777：左股骨頭無菌性壞死片號－104733L1椎體粉碎性壓縮性片號－100287L3~5椎體結(jié)核MRI：無創(chuàng)性影像檢查

骨骼系統(tǒng)MRI具有良好的固有對比，各種組織有不同的弛豫參數(shù)和質(zhì)子密度，成像清晰，能提供解剖學上組織信號及與生化、病理有關(guān)的物質(zhì)內(nèi)部固有的信息。為病理情況如創(chuàng)傷的滲出、骨折、韌帶損傷、腫瘤等提供診斷指征。

MRI圖象：骨皮質(zhì)、韌帶、肌腱、纖維軟骨呈低信號強度；肌肉、關(guān)節(jié)透明軟骨呈中

等信號強度；骨髓、皮下脂肪呈高信號強度。

MRI對骨髓病變敏感：準確發(fā)現(xiàn)骨肉瘤在骨髓內(nèi)的范圍、周圍軟組織的侵犯情況，提供解剖依據(jù)。

MRI早期發(fā)現(xiàn)骨壞死，呈低信號區(qū)，主要用于股骨頭缺血壞死，是早期首選的方法。顯示關(guān)節(jié)軟骨和韌帶：如膝關(guān)節(jié)半月板、膝交叉韌帶及軟組織損傷。

顯示脊髓全長，用于觀察椎間盤退變、髓核脫出、椎管狹窄、椎管閉合不全伴脊髓發(fā)育不良、硬膜內(nèi)外病變（如腫瘤）等。

發(fā)現(xiàn)隱性骨折。

觀察滑膜疾病和關(guān)節(jié)積液：

片號－4258L1骨折脫位后突壓迫硬膜囊及脊髓，脊髓挫傷部分截斷片號－4192左小腿粘液脂肪肉瘤片號－6904右股骨頭無菌性壞死片號－11973T8~9椎體結(jié)核

片號－4183右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂，關(guān)節(jié)腔積液

片號－11430L4~5椎間盤左后方輕度突出，硬膜囊受壓，L5－S1椎間盤退變。

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