迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作計(jì)劃

迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作計(jì)劃

為了扎實(shí)做好迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，使此項(xiàng)工作有序平穩(wěn)開(kāi)展，做到有計(jì)劃、有落實(shí)、有督查、有提高，特做迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作第一階段計(jì)劃如下：一、全院動(dòng)員，成立組織機(jī)構(gòu)二、召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)

迎評(píng)促建，提升醫(yī)院管理水平，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”的主題，把迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。1.成立組織機(jī)構(gòu)

成立“迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、督導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，成立由職能部門、工作人員及臨床醫(yī)技骨干組成的實(shí)施指導(dǎo)小組。

2.建立有效順暢的工作機(jī)制

建立聯(lián)絡(luò)會(huì)議制度，等級(jí)醫(yī)院復(fù)審是全院性工作涉及方方面面，工作交叉多，一個(gè)工作流程的順暢，涉及多科協(xié)作，建立聯(lián)絡(luò)會(huì)議制度，一是及時(shí)通報(bào)工作進(jìn)程，二是多種聯(lián)絡(luò)會(huì)議模式，解決工作流程中的問(wèn)題。

實(shí)行實(shí)施指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制，為了切實(shí)做好迎評(píng)促建工作，實(shí)行迎評(píng)促建工作分級(jí)管理。

設(shè)內(nèi)科實(shí)施指導(dǎo)小組、外科實(shí)施指導(dǎo)小組、醫(yī)技實(shí)施指導(dǎo)小組。指導(dǎo)小組內(nèi)實(shí)行科室分片包干制，做到實(shí)施指導(dǎo)小組內(nèi)責(zé)任到人負(fù)責(zé)制。加大宣傳力度，使整體迎評(píng)促建工作深入到每一層面、每一環(huán)節(jié)。

三、掌握標(biāo)準(zhǔn)1.組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，由實(shí)施指導(dǎo)小組人員具體操作（2）做全院調(diào)研a.關(guān)鍵部門調(diào)研：b.關(guān)鍵環(huán)節(jié)調(diào)研：

c.患者安全目標(biāo)實(shí)施情況調(diào)研

（3）任務(wù)共同負(fù)責(zé)，指定主要負(fù)責(zé)人。四、實(shí)施小組與科室共同完成目標(biāo)責(zé)任書

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臨床科主任迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作說(shuō)明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評(píng)審。我院成為新一輪三級(jí)甲等醫(yī)院勢(shì)在必行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對(duì)照本科室工作，找出差距，提出計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時(shí)迎接評(píng)審的準(zhǔn)備。雖然具體評(píng)審時(shí)間未定，但根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評(píng)審時(shí)間后可能就是急的，沒(méi)有較多時(shí)間去準(zhǔn)備，因此要只爭(zhēng)朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對(duì)影響評(píng)審成績(jī)而本科室不能解決的問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，�？频挠上嚓P(guān)科主任組織完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動(dòng)記錄）三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評(píng)審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司201*年版“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南”可以看出，本次評(píng)審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回答各類相關(guān)問(wèn)題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人

員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評(píng)審組將通過(guò)各種方式獲得相關(guān)信息。本次評(píng)審不是“紙上談兵”，而是從提供的資料中切入，以追蹤的方式進(jìn)行檢查評(píng)審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn)是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評(píng)審員從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對(duì)該患者從入院到出院的整個(gè)治療服務(wù)過(guò)程，其中涉及到哪個(gè)臨床、醫(yī)技部門就檢查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過(guò)程，了解如何為患者制定最佳的診療計(jì)劃方案，包括：①患者評(píng)估與再評(píng)估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過(guò)程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療行為是否規(guī)范；⑤對(duì)疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對(duì)病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營(yíng)養(yǎng)額規(guī)范使用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問(wèn)題。（7）、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中

學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。（9）、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

（10）、觀察影響安全的問(wèn)題及工作人員在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角色。

（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

(12)、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問(wèn)題。患者流動(dòng)問(wèn)題同樣在輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者可訪問(wèn)血庫(kù)。

(13)、檢查者還可能抽查2-3份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定的問(wèn)題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時(shí)間長(zhǎng)短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好在忙而需要等待時(shí)，檢查者可能會(huì)巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治

療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評(píng)審時(shí)不僅檢查有沒(méi)有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評(píng)審員將在個(gè)案追蹤過(guò)程中，以提問(wèn)、觀察、甚至具體操作等各種方式檢查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療工作中，很容易被評(píng)審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主任要組織好本科室人員對(duì)相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過(guò)關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī)范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單病種管理達(dá)標(biāo)（評(píng)審員通過(guò)單病種個(gè)案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評(píng)審除了通過(guò)患者追蹤檢查方式對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評(píng)價(jià)外，再由評(píng)審員從選定病種

ICD10編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷20份，其中出院10份、死亡5份、運(yùn)行5份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對(duì)本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí)的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

③、對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以下幾個(gè)方面：a.針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估。c.針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

病歷評(píng)價(jià)方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士

在評(píng)審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級(jí)，再由評(píng)審員與醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評(píng)價(jià)等級(jí)，并逐份提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作�？浦魅我�加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；要落實(shí)患者安全目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；要做好本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的“科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中的4.5.7.1和4.1.1.3等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記錄下來(lái)，將使醫(yī)療管理提高到一個(gè)新的水平。與此同時(shí)，醫(yī)生交接班記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì)量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。

（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促和考核，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。

等級(jí)辦

201*.4.6

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