放射診療許可校驗申請表

放射診療許可校驗申請表

申請單位：（公章）喀什市新迪亞爾醫(yī)院

申請日期：201*年10月29日

喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制填寫說明

一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、單位基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。

三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的

單位，則填寫主要負責人姓名。

四、填寫時，文字要簡練準確，不得涂改，空格處以“無”字填寫，

并用A4紙打印。

五、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。

六、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓

（kV）等主要性能參數(shù)。

《承諾書》

喀什地區(qū)衛(wèi)生局：

我單位根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，向貴局申請辦理《放射診療許可證》，保證所提交的申請材料客觀、真實、可靠，符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章的要求。申請材料如有不實、虛假、瞞報之處，愿承擔相應法律責任。

法定代表人/負責人（簽名）單位（蓋章）

201*年10月29日

放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱地址聯(lián)系人機構(gòu)總?cè)藬?shù)申請校驗項目喀什市新迪亞爾醫(yī)院喀什市奧達�？寺�261號沙拉木江67人電話負責人郵編沙拉木江844000---1人13899192612傳真放射工作人員數(shù)X射線影像診斷X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷√牙科X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正本和副本及其復印件；□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本和副本及其復印件；□3、《組織機構(gòu)代碼證》正本或副本及其復印件；□4、《工商營業(yè)執(zhí)照》復印件□5、法定代表人和負責人身份證及其復印件□6、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件及其復印件□7、放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表□8、《放射工作人員證》、《培訓合格證》及其它相關(guān)任職資格證書（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師資格證、提交資料職稱證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗證）及其復印件□9、放射診療設(shè)備清單□10、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單□11、校驗周期內(nèi)放射診療工作場所放射防護檢測報告□12、放射診療工作場所平面圖及周圍布局圖□13、放射診療質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員及管理制度；放射工作人員防護知識培訓、個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理制度；X射線影像診斷質(zhì)量保證方案；放射事件應急處理預案等規(guī)章制度□14、校驗周期內(nèi)放射診療工作開展情況總結(jié)報告（包含工作量、放射事件發(fā)生與處理情況；放射安全防護與質(zhì)量保證管理情況等）；□15、喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所認為需要提交的其他資料□

裝置名稱高X射線攝射線裝置影機型號PLX160A生產(chǎn)廠家北京普愛射線響設(shè)備有限公司設(shè)備編號60A09133主要參數(shù)電流200MA所在場所放射科審核機構(gòu)意見負責人：喀什地區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所年月日衛(wèi)生行政負責人：喀什地區(qū)衛(wèi)生局部門審查年月日意見日期：年月日證校驗日編號：喀地證字(201*)第003號期及許可編號

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申請編號：(地區(qū)簡稱)(年度)第號

放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(gòu)(蓋章)：

許可證申請日期：

申請校驗日期：

福建省衛(wèi)生廳制

填寫說明

一、醫(yī)療機構(gòu)應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。

二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可校驗內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中“負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。

四、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關(guān)標準計算得出。

八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

九、申請材料請用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應該完整、準確，字跡工整清楚，填寫欄目不夠時可自行增加。申請單位自行下載后打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報材料復印件一律使用A4紙復印。

十、申請材料一式四份，并按申請?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符”且加蓋公章。

醫(yī)療機構(gòu)名負責稱人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)12放射診療許可證編上次許可證校驗時號間放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷-60機治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□申請PET影像診斷□γ骨密度測量□校驗CT-PET影像診斷□籽粒插植治療□項目SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機影像診斷□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□√DSA介入放射診療□√其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□√X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□√普通X射線機影像診斷□√牙科X射線影像診斷□√《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》□《放射診療許可證》正、副本□放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況□提交放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況□資料放射診療設(shè)備防護性能、工作場所職業(yè)病危害(放射防護)和質(zhì)量控制檢測報告□放射事件發(fā)生與處理情況□增/減裝置名稱型號射線裝置變動情況主要生產(chǎn)廠家設(shè)備編號參數(shù)所在場所核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別甲級□()乙級□()(個數(shù))增核素活度(Bq)活度測生產(chǎn)廠家密封/名稱量日期型減放射性同位素增/減裝置型生產(chǎn)廠家放射源最大日最大年操操作場用途物理狀態(tài)操作量作量(Bq)所(Bq)丙級□()所在場所所在場含密封源裝置變動情況名稱號核素活名稱度(Bq)審查機構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機構(gòu)(蓋章)年月日活度測量日期所衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許證驗格期

可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日

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