醫(yī)院績效考核管理規(guī)定

醫(yī)院績效考核管理規(guī)定發(fā)表日期：201*年12月19日已經(jīng)有3246位讀者讀過此文一、為了實現(xiàn)和保持我院的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建以追求卓越為導(dǎo)向的團隊品牌文化，促進(jìn)我院的持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，需要不斷加強和完善我院績效管理和考核評價工作。二、績效考核管理要遵循我院的“堅定不移維護社會、患者、員工三者利益”和“四精三效”工作方針，堅持“公正、公平、公開”、“誠信為本”理念，簡明規(guī)范易操作原則�？己嗽u價工作是一項重要的基礎(chǔ)管理工作，醫(yī)院所有員工都是績效管理的對象，都要接受工作績效考核。三、績效考核管理實行層級管理原則。醫(yī)院院務(wù)管理委員會是績效考核管理的最高決策組織，其職責(zé)是：依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定考核原則，批準(zhǔn)和修改考核制度；制定年度工作總目標(biāo)和綜合工作目標(biāo)，確定分解到職能和業(yè)務(wù)科室的KPI指標(biāo)及項目目標(biāo)，責(zé)任到人，限期完成；確認(rèn)考核結(jié)果，確認(rèn)獎懲方案，處理員工申訴；全面指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、協(xié)調(diào)考核工作。醫(yī)院職能部室是醫(yī)院一級績效考核管理系統(tǒng)，醫(yī)院各部科站是二級績效考核管理系統(tǒng)，各部科站所屬科室是三級績效考核管理系統(tǒng)。醫(yī)院各部科站室主任和科室業(yè)務(wù)主任及護士長是層級績效管理的第一責(zé)任者。四、績效考核是在一定期間內(nèi)，對各級管理者和科室員工的崗位職責(zé)的履行、業(yè)務(wù)目標(biāo)完成情況，以及工作業(yè)績、工作表現(xiàn)和工作能力（效益、效率、效果）進(jìn)行全面、客觀、公正地評價和反饋。通過績效考核，促進(jìn)醫(yī)院、科室、個人目標(biāo)的實現(xiàn)，提升科室、個人工作的計劃性和執(zhí)行力，體現(xiàn)個人工作的績效水平和差別。以此為依據(jù)制定醫(yī)院以人為本的人才培養(yǎng)開發(fā)和員工培訓(xùn)計劃，提升員工的素質(zhì)和能力，使醫(yī)院團隊和員工個人更好的同步發(fā)展。五、績效考核以醫(yī)院各科崗職責(zé)工作業(yè)績、年度工作目標(biāo)實現(xiàn)、臨時工作任務(wù)完成為主要內(nèi)容，以崗位職責(zé)和目標(biāo)管理、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI）等為主要考核方法�？冃Э己私Y(jié)果運用于年度、季度、月度的業(yè)績獎勵、評優(yōu)激勵、工資獎金調(diào)整、各級管理者聘任、科室員工崗位聘用和調(diào)整、其它處置的依據(jù)或參考。六、我院績效考核管理的四大關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)（KPI）內(nèi)容確定為“業(yè)務(wù)質(zhì)量保證、醫(yī)院安全保障、醫(yī)療服務(wù)保值、經(jīng)營效益保量”。分解到科室崗位及員工的KPI應(yīng)以科室崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，詳細(xì)了解該科室崗位工作內(nèi)容，選擇最重要的2-5個最能反映出業(yè)績的評價指標(biāo)作為KPI量化指標(biāo)（見附件）。以此細(xì)化制定和執(zhí)行我院的《醫(yī)院績效考評細(xì)則》，區(qū)分一、二、三線及不同性質(zhì)的科室工作崗位或不同專業(yè)人員進(jìn)行考核評價，力求針對性強和客觀有效性。對于難以量化和細(xì)化的工作行為，必須力求公正。七、績效考核依據(jù)為：國家衛(wèi)生、醫(yī)政、藥政、醫(yī)保等法律法規(guī)；總醫(yī)院的政策規(guī)定；醫(yī)院的各項規(guī)章制度；科室主任、護士長工作月度小結(jié)；部科站室工作月報；醫(yī)院各項工作檢查記錄；被考核者的上級主管人員提供的工作記錄等。八、醫(yī)院各級管理者都必須在自身職責(zé)和全院及所承擔(dān)目標(biāo)的約束下，制定年度、季度或月度工作計劃與時間進(jìn)度表，按計劃展開工作。各級管理者都必須督導(dǎo)與幫助下屬員工認(rèn)真履行崗位職責(zé)，制定并執(zhí)行工作和個人職業(yè)發(fā)展計劃，通過有效激勵和改進(jìn)措施，按崗位職責(zé)、目標(biāo)、計劃的要求及進(jìn)程展開考核工作。九、績效考核一個完整年為一周期，分為月度、季度、上半年和年度考核。月度和季度考核以崗位工作業(yè)績?yōu)橹饕獌?nèi)容，月度考核實施時間是下月的中旬之前，季度考核實施時間是下季第一月的中旬之前；年度考核是全面的考核，主要考核全年目標(biāo)的完成和工作能力的改進(jìn)與提高，年度考核實施時間是11月至12月。十、績效考核評價程序（一）月度績效考核評價程序1、各部科站針對當(dāng)月崗位工作、目標(biāo)任務(wù)、經(jīng)營管理等情況，主要依據(jù)《醫(yī)院績效考評細(xì)則》，按照院科兩級考核要求進(jìn)行綜合考核。2、填報《業(yè)務(wù)科室月度工作小結(jié)》和《醫(yī)院科室月度工作總結(jié)》。反饋評價落實醫(yī)院工作安排、布置本科工作效果情況，醫(yī)院和本科存在的問題的建議及解決辦法，科室團隊和員工突出的工作業(yè)績及事跡，下月本科工作安排重點等。3、填報《醫(yī)院科室月度考核報表》。按照院科兩級當(dāng)月檢查和考核情況，填寫醫(yī)院、科內(nèi)獎勵和處罰的內(nèi)容及加減分值，并在院務(wù)會上加以確認(rèn)。4、召開醫(yī)院考核會議。依據(jù)我院工資獎金考核發(fā)放辦法及相關(guān)規(guī)定，按照科室和員工的績效成績，確定撥付各部科站工資獎金總額；討論確定采納的工作建議；確定醫(yī)院或科內(nèi)表揚項目內(nèi)容和員工事跡；確認(rèn)醫(yī)院、科內(nèi)獎勵和處罰的內(nèi)容及加減分值。（二）季度績效考核評價程序1、依據(jù)各部科站每季度綜合工作考評后的績效情況，按照我院季度考核獎勵辦法和一線、二線、三線科室崗位的2：1.5：1比例標(biāo)準(zhǔn)，通過院務(wù)會議，確定全院和科室的季度綜合獎勵額度。每年第二季度同時確認(rèn)全院和科室的上半年綜合獎勵額度。2、依據(jù)各科室每季度經(jīng)營工作考評后的效益情況，按照我院季度考核獎勵辦法，通過院務(wù)會議，確定突出的科室及個人的獎勵額度。3、依據(jù)各部科站核心組確定的科室和員工個人事跡內(nèi)容，按照我院“感動服務(wù)獎”評選獎勵辦法，經(jīng)“感動服務(wù)獎”評定小組評定，確定突出的科室及個人的獎勵額度。4、印發(fā)我院季度綜合考核情況通報。（三）年度績效考核評價程序1、個人自我評價，書寫年度工作小結(jié)。各級管理人員和科室員工根據(jù)各自的崗位職責(zé)工作、承擔(dān)的目標(biāo)和任務(wù)完成的情況及結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院績效考核細(xì)則》進(jìn)行自我評價，包括主要成績、主要缺陷和工作改進(jìn)措施等情況。2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)所主管的年度工作安排布置，側(cè)重總結(jié)落實效果情況；部科站室主任依據(jù)《工作月報》和《考核月報》內(nèi)容，側(cè)重本部科站室專項工作特色案例和突出的員工事跡；各科室業(yè)務(wù)主任、護士長依據(jù)《月度工作小結(jié)》內(nèi)容，側(cè)重總結(jié)突出員工的事跡；科室員工依據(jù)制訂的年度個人職業(yè)發(fā)展計劃，側(cè)重總結(jié)計劃的執(zhí)行情況。3、按照層級順序，各部科站業(yè)務(wù)主任、護士長與下屬員工進(jìn)行面談，交流自己對本人的觀察結(jié)果（包括職責(zé)履行和工作任務(wù)的完成情況、工作表現(xiàn)等），通過溝通和指導(dǎo)，確定并簽署下屬員工的年度績效考核評語；各部科站主任通過面談指導(dǎo)，確定并簽署對所屬科室業(yè)務(wù)主任和護士長的年度績效考核評語；院領(lǐng)導(dǎo)通過面談指導(dǎo)，確定并簽署對所主管部科站室主任的年度績效考核評語；院領(lǐng)導(dǎo)召開專題會議交流和評議各自主管工作的績效情況。4、除院領(lǐng)導(dǎo)外，各級管理人員和科室員工填寫個人年度績效評價表。在評價表中列出全年醫(yī)院、科內(nèi)獎勵和處罰的內(nèi)容及加減分值；部科站主任主持召開員工年終工作交流會議；主持召開核心組會議，匯總個人年度績效考核評價表，按本科室員工個人總分值的高低加以排序；連同本部科站人員年度工作小結(jié)報醫(yī)院院長辦公室，存入醫(yī)院個人績效檔案。5、依據(jù)相關(guān)規(guī)定和辦法，按照年度科室和員工的績效成績，評選確定“先進(jìn)集體”、“杰出工作者”、“最佳工作者”、“先進(jìn)工作者”并加以表彰獎勵；確定全院和科室的年終獎勵金額；確定第二年度“杰出工作者”和經(jīng)營績效突出員工的人選和每月給予嘉獎額度。6、依據(jù)年度全院和各部科站綜合工作考評后的績效情況，按照我院考核獎勵辦法和一線、二線、三線科室崗位的2：1.5：1比例標(biāo)準(zhǔn)，通過院務(wù)會議，確定全院和科室的年終綜合獎勵額度。十一、員工對自己的考核成績有異議，可以逐級向上級科室主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)、院長或書記，直至總院職能部門或總院領(lǐng)導(dǎo)投訴和申訴。本院接受投訴的上級科室主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)、院長或書記在三天內(nèi)給予明確答復(fù)。投訴到主管院領(lǐng)導(dǎo)以上人員，需要填寫《考核申訴表》記錄備案。投訴者可以查閱本人的考核情況及數(shù)據(jù)資料，如有錯誤給予改正，若屬考核者未按規(guī)定實事求是地進(jìn)行考評，要對考評者給予批評處理。十二、各級管理人員要熟練掌握績效考核的相關(guān)流程、考核辦法、表格、要求等，做好我院的績效考核管理工作。附件：醫(yī)院績效考核關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)（KPI）要素二X年月日別一線科室（醫(yī)師）臨床專業(yè)理論知識水平；職業(yè)道德；醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；疾病診治水平；遵守醫(yī)遵守規(guī)章制度一線科室（護士）護理專業(yè)理論知識水平；職業(yè)道德；基礎(chǔ)護理及無執(zhí)行醫(yī)囑及護理守規(guī)章制度二線科室（功檢）專業(yè)理論知識水平；職業(yè)道德；檢驗、檢測技術(shù)及操率；儀器設(shè)備性能的掌握、維護；遵守規(guī)章制度二線科室（藥劑）藥學(xué)專業(yè)理論知識水平；職業(yè)道德；藥劑配制技能；調(diào)配處方準(zhǔn)確性；遵守規(guī)章制度三線科室業(yè)務(wù)知識水平；崗位工作技能；職業(yè)道德；遵守規(guī)章制度管理管理知識業(yè)道德；計劃、組和協(xié)調(diào)能規(guī)范性有守執(zhí)行醫(yī)效果；遵菌操作操作技能；作；診斷報告準(zhǔn)確政、醫(yī)保等法規(guī)；表格書寫質(zhì)量；遵務(wù)量證療1、醫(yī)療文書書寫1、基礎(chǔ)護理操作1、檢驗、檢測操作1、處方調(diào)配準(zhǔn)確1、技能熟練1、計劃周2、合理用藥治療2、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確2、診斷報告準(zhǔn)確2、藥品使用監(jiān)控2、工作效果2、管理效3、醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行3、護理文書書寫1、患者滿意1、患者滿意1、患者滿意1、患者滿意1、一、二線1、科室滿I量化內(nèi)容服務(wù)保值醫(yī)院安全保障經(jīng)營效益保量

2、流程科室滿意2、流程科室滿意2、一線及流程科室滿意1、患者安全2、自身安全1、患者安全2、自身安全1、患者安全2、自身安全2、一線及流程科室滿意1、患者安全2、自身安全科室滿意2、患者滿意2、員工滿意1、患者安全1、風(fēng)險措施2、自身安全2、檢查督導(dǎo)1、收入指標(biāo)2、成本指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、成本指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、成本指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、成本指標(biāo)1、效率指標(biāo)1、效率指標(biāo)2、成本指標(biāo)2、成本指標(biāo)

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縣級醫(yī)院績效考核實施細(xì)則

遵照省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（201*）260號《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)院管理工作的通知》，為了切實加強醫(yī)院管理，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和提高醫(yī)療服務(wù)能力，全面評價各科室工作實績，充分調(diào)動工作積極性，按照“客觀公正、科學(xué)合理、便于操作”的原則，制訂本考核辦法。一、考核原則

（一）著重體現(xiàn)科室完成各項工作目標(biāo)以及中心工作任務(wù)情況。（二）力求體現(xiàn)醫(yī)院職工素質(zhì)、工作作風(fēng)與效能。

（三）注重體現(xiàn)醫(yī)院廉政建設(shè)和社會形象建設(shè)。（四）全面體現(xiàn)“百姓放心醫(yī)院”和“平安醫(yī)院”。

二、考核機構(gòu)

成立績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)科室目標(biāo)責(zé)任制的考核評分，考核結(jié)果與考核工資掛鉤�？己祟I(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)考核工作。

組長：成員：辦公室：考核辦考核辦主任：成員：

三、考核方式

（一）實行院、科兩級考核制。科室每月對照考核辦法進(jìn)行自查，建立考核日并記錄；醫(yī)院每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科進(jìn)行不定期全面檢查，結(jié)果與考核工資掛鉤。（二）建立個人綜合考核檔案，不良業(yè)績記錄檔案，作為晉升、晉級和評先的依據(jù)。

（三）建立藥品合理使用、單病種合理檢查、患者滿意度檔案。

（四）通過考核辦監(jiān)督、舉報電話、醫(yī)院信箱、意見箱、抽查等形式進(jìn)行核實和考核。（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，行政查房，醫(yī)療質(zhì)量，護理質(zhì)量考核主要由院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)，要求每月28日前將考核情況交考核辦。

（六）考核人員及時將考核情況匯總，每月28日前交考核辦�？己宿k每月將考核情況匯總，兌現(xiàn)考核工資。

四、考核內(nèi)容與計分標(biāo)準(zhǔn)

采取記分制，每分折合5元，考核辦考核到科室，由科室根據(jù)考核情況兌現(xiàn)到個人。本辦法由考核辦負(fù)責(zé)解釋，既往有關(guān)制度與本條例相沖突者，以本條例為準(zhǔn)，本條例未涉及內(nèi)容，以原有規(guī)定或其它職能配套措施為準(zhǔn)。有關(guān)獎勵條款以原文件為準(zhǔn)，通過考核一并兌現(xiàn)。

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與勞動紀(jì)律

1、員工必須按時上下班，不得遲到、早退或中途離崗，違者每次扣1分，超過半小時，扣2分。

2、院領(lǐng)導(dǎo)及行政職能科室負(fù)責(zé)人按要求參加晨會交班并簽到，無故不參加或不簽到者，扣1分次。

3、上班時應(yīng)按要求著裝，佩戴工號牌，違者扣1分次。4、科主任、護士長要保持手機暢通，發(fā)現(xiàn)關(guān)機扣1分/次。

5、值班做私事、看電視、玩游戲、私自換班、從事其他與工作不符的活動，扣4分/次。

6、酒后上崗扣10分；查房、接診時吃零食、抽煙、接聽手機，發(fā)現(xiàn)或被舉報扣1分/次。

7、工作時不論任何理由均不能與病人發(fā)生爭吵，凡因態(tài)度不好、解釋不耐心而與病人發(fā)生爭吵，扣10分/次，造成投訴、影響惡劣者予全院通報批評，扣20分，同時扣科室負(fù)責(zé)人4分。

8、科室指定一名考勤員，如實記錄科室員工的出勤情況，于每月3日（公休日順延）前將上月考勤統(tǒng)計表報院辦室。每遲報一日扣考勤員1分。如瞞報、漏報、弄虛作假，視情節(jié)分別扣科室主任、護士長、考勤員2-6分。

9、按要求參加相關(guān)會議，一般情況下不準(zhǔn)請假。無故缺席者扣4分，遲到、早退者扣1分，遲到、早退達(dá)30分鐘以上者扣2分。

10、凡被發(fā)現(xiàn)或舉報個人或科室私自收取現(xiàn)金者，經(jīng)核實取消當(dāng)月考核工資。11、員工未執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，或因服務(wù)不熱情、推諉病人，造成病人離院或轉(zhuǎn)住他科者，給予全院通報批評，每次扣10－20分。年終時不予評先評優(yōu)，并影響科室評先。

12、同事之間互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作，正確處理同事同行之間的關(guān)系，工作場所不得發(fā)生爭吵，否則當(dāng)事人雙方各扣5－10分。

13、凡利用工作之便謀私利、拉關(guān)系、收受病人紅包、索要病人財物者，雖未造成事實，但遭到投訴者，扣10分/次；造成事實者扣10分/次，沒收紅包及物品并處以錢物10倍罰款，年終不予評先。

14、對醫(yī)院臨時布置重要、緊急工作，相關(guān)科室不能積極主動承擔(dān)或不能如期保質(zhì)完成的，扣科室負(fù)責(zé)人10分/次，扣相關(guān)工作人員10-20分/次。

15、不參與科室晚夜班的科主任，白天無特殊情況應(yīng)在班在崗，無故脫崗扣10分/次。

16、科室環(huán)境衛(wèi)生有損醫(yī)院形象的，每次扣科室4-10分/次。

17、員工請休各種假期時，須先到院辦室領(lǐng)取并填寫《假期申請單》，按程序批準(zhǔn)后交院辦室備案，否則除按考勤管理辦法處理外，全額扣發(fā)休假期間的臨時性生活補貼（考核工資）。

18、每季度病假5日內(nèi)每天扣1分，從第6日起病假期間全額停發(fā)生活補貼。事假期間全額停發(fā)臨時性生活補貼（考核工資）。同時執(zhí)行考勤管理辦法相關(guān)規(guī)定。

（二）行政后勤

1、行政職能科室的工作人員應(yīng)主動為臨床服務(wù)，及時協(xié)調(diào)處理相關(guān)問題。無故推諉工作者，扣10分/次。

2、保衛(wèi)科加強院內(nèi)安全巡查，院內(nèi)出現(xiàn)糾紛鬧事現(xiàn)象，必須及時趕到現(xiàn)場，協(xié)同制止事態(tài)發(fā)展,回避或不作為者，扣10分／次。

3、財務(wù)科工作人員必須遵守財經(jīng)制度。發(fā)生差錯，漏收款、漏結(jié)賬現(xiàn)象，除所欠金額全部由個人賠償外，扣10分／次。經(jīng)審人員認(rèn)真進(jìn)行各科收入登記、核算效益工資，工作不到位者扣4分／次。

4、后勤、藥品、設(shè)備科嚴(yán)格執(zhí)行本科各崗位職責(zé)。凡接到臨床科室要求辦理的工作報告或電話，必須認(rèn)真及時解決，消極應(yīng)對者扣4分／次。

5、藥劑科認(rèn)真、準(zhǔn)確統(tǒng)計“四個排隊”，工作不到位，錯一處扣2分／次。6、后勤、藥品、設(shè)備科維修人員要求每周到科室進(jìn)行一次家俱、空調(diào)、設(shè)備巡檢并記錄。維修不及時或不進(jìn)行巡檢者，扣4分／次。

7、醫(yī)務(wù)科、護理部經(jīng)常不定期下科室檢查、督導(dǎo)醫(yī)技、護理質(zhì)量，每月及時將考核記錄如實交考核辦，考核記錄不完善或不真實，扣4分／次。

8、院辦室嚴(yán)格遵守科室工作制度，按時做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問卷調(diào)查、組織行政查房，人事統(tǒng)計、勞動工資、職稱考核和晉升、職工福利、勞動考勤、人事檔案、計劃生育等工作。工作不到位者扣4分／次。

9、院辦公室人員完成各項工作職責(zé)。負(fù)責(zé)草擬文稿，安排各種行政會議并記錄，做好上傳下達(dá)、文件傳閱與存檔、大事登記，收集各類信息加強醫(yī)院宣傳、協(xié)調(diào)處理群眾來信來訪及相關(guān)接待工作；工作不到位者扣4／次。

10、工會抓好醫(yī)院文化建設(shè)，履行民主監(jiān)督、民主管理職能,維護職工合法權(quán)益，為離退休人員服好務(wù)。工作不到位者扣4分／次。

11、總值班嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。按要求巡視，協(xié)調(diào)處理各種問題并記錄。未按要求巡視或處理問題不及時，扣4分／次。

12、藥劑科、醫(yī)療保險科，醫(yī)務(wù)科、院辦室按職責(zé)范圍認(rèn)真準(zhǔn)確“八個排隊”，工作不到位，錯一處扣2分／次。

（三）醫(yī)療質(zhì)量

1、醫(yī)務(wù)科有責(zé)任對全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期抽查，檢查形式為：

（1）每季度組織全院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

（2）每月由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查。（3）每月配合值班院領(lǐng)導(dǎo)查房及各種臨時性不定期檢查。（4）每周由質(zhì)控科下科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣5分。

（2）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣4分;記錄不完整，敷衍了事扣1分/次。

（3）值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣4分。

（4）麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣4分。（5）違規(guī)出具病情證明，扣10分，造成不良后果另行處理。（6）違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，扣10分/次。（7）帶教老師不認(rèn)真帶教，忽視無菌操作觀念者，扣2分/次。（8）三、四類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，違者扣10分/次。

（9）手術(shù)間嚴(yán)禁接聽手機，被舉報者扣0.5分/次。

（10）手術(shù)醫(yī)生忽視手術(shù)清點制度，不認(rèn)真配合但未造成不良后果者扣5分/次。（11）值夜班無特殊情況11:00以前到值班室休息者扣1分/次；值整班下午上班時間仍在值班室休息者扣1分/次。

（12）違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣4分。

（13）遺失、損壞病歷、或私自外借、復(fù)印，未造成不良后果扣5分。

（14）疑難病歷討論或教學(xué)查房記錄，每周一次，缺一次扣10分；月質(zhì)量分析缺一次扣10分，未認(rèn)真書寫、分析，扣4分次；死亡病歷討論記錄本，未及時認(rèn)真完成，扣10分次；如實記錄、及時處理醫(yī)療糾紛投訴，如發(fā)現(xiàn)糾紛投訴未記錄、處理不及時，扣10分次。

（15）科室內(nèi)疑難病人、療效不佳的病人，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請相關(guān)科室會診，1次扣10分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室舉報并查實，扣10分次。

（16）各種醫(yī)療工作投訴到院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部，反饋到當(dāng)事科室，科室自行處理，患者滿意不扣分，經(jīng)解釋患者仍不滿意并存在明顯不足，扣10分。

（17）醫(yī)療工作投訴時，被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣10分。

（18）檢驗標(biāo)本的接送及檢驗結(jié)果的發(fā)送實行簽字核對制度，發(fā)現(xiàn)問題扣1分次；各種申請單要填寫完善，字跡清晰，因此導(dǎo)致檢驗結(jié)果無法發(fā)送者每次扣1分。3、病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣4分。

（2）入院記錄未按時完成（24小時內(nèi)），延遲1天扣1分;首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成，超過1天扣1分。

（3）住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）等，一份病歷累計每三處扣2分。

（4）上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時內(nèi)審簽，延遲簽名2處扣1分，由上級醫(yī)生共同承擔(dān)。（5）病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分。（6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分。

（7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣0.5分。

（8）上級醫(yī)師未及時查房，延遲1天扣1分；無查房扣4分。

（9）上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)。

（10）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程記錄中及時反映，或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。

（11）重要檢查、診斷、治療措施未執(zhí)行，未在病程記錄中說明理由，1處扣1分。（12）醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未落實一處扣4分。（13）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯誤扣10分；

（14）醫(yī)囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每3處扣2分；

（15）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、輸血病志、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天病志、死亡討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、會診單、知情同意書、輸血申請單等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣2分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每3處扣1分。（16）病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，未造成影響一張扣1分；（17）模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣2分；

（18）醫(yī)生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，扣1分/次；

（19）其它環(huán)節(jié)質(zhì)控、終未質(zhì)控不符合病歷書寫規(guī)范的情況，按《甘肅省病歷書寫規(guī)范》要求，一份病歷一個中度缺陷扣2分，二個中度缺陷扣6分，三個以上扣10分。（20）按處方規(guī)范要求，一張不合格處方扣1分。

（21）出院病歷超過4天未完成，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計上報，延遲1天扣1分（周日、節(jié)假日延后）。

4、門診急診質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣10分。

（2）過敏史未填寫扣2分。

（3）門診急診病歷書寫不規(guī)范、完善，重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏，扣2分。

（4）門診急診病歷無就診時間、科別每處扣1分。（5）門診急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣1分。（6）請會診無記錄,扣2分。

（7）危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結(jié)果不及時在病歷中反映，一處扣4分。（8）急診留觀病人不超過3天，違者扣4分。

（9）門急診接診病人時，根據(jù)病情需要做出相應(yīng)處理后按�？茖Ｖ问杖朐�，違者扣5分。

（10）120急救電話占線一次扣5分/次，救護車未按規(guī)定時間出車扣5分/次，造成投訴扣10分/次，救護車基本配備設(shè)備不全、人員不到位扣520分/次，5、醫(yī)技質(zhì)量

（1）醫(yī)技科室私自外借、處理報告單等病歷資料，每份扣10分；（2）穿刺涂片、特殊樣本等通知檢驗科未及時到場者一次扣5分；（3）各種化驗、特檢、放射報告單無故不按時報送，扣2分/次；

（4）各種化驗、特檢、放射報告涂改、不整潔扣1分；錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費用并扣罰10分。6、醫(yī)院感染、傳染病管理質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）對法定傳染病按時限報告疫情，實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，遲報一例扣4分，漏報一例扣10分，肺結(jié)核漏轉(zhuǎn)一例扣4分。未及時登記一例扣2分。報卡與登記不相符一處扣1分。報卡、網(wǎng)卡、登記做到100%吻合，不得事后隨意修改，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。（2）死亡病例遲報一例扣4分，漏報一例扣10分。根本死因填寫準(zhǔn)確，疾病鏈成立，錯誤一處扣1分。

（3）各種報卡登記及時，一次未及時登記扣2分，字跡潦草難辯、涂改每一處扣1分，漏項一處扣1分，錯項一處扣1分，門診日登記未達(dá)75％，缺1人次扣1分。（4）腸道門診、發(fā)熱門診按要求做好相關(guān)工作，如檢查不符合要求，因工作疏忽造成傳染病流行，視情節(jié)輕重扣20-30分，嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。

（5）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，檢查中發(fā)現(xiàn)一次不合要求扣1分，對違反操作規(guī)程，濫用抗菌藥物造成病人醫(yī)院感染的一次扣20分。發(fā)現(xiàn)使用不合格無菌物品一次扣10分，造成醫(yī)院感染一例扣20分，造成糾紛及經(jīng)濟損失者扣罰當(dāng)月考核工資，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（6）醫(yī)院感染病例于24小時內(nèi)上報院感科，遲報一例扣1分，漏報一例扣2分，未發(fā)現(xiàn)、及時控制院感病例導(dǎo)致醫(yī)院感染流行者，視情況扣20-30分。

（7）檢驗科、放射科要按要求做好傳染病登記和相關(guān)資料上報工作；藥劑科負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理；檢驗科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測、病原微生物培養(yǎng)、藥敏試驗、耐藥監(jiān)測，定期總結(jié)分析，藥劑科、檢驗科向感染科書面反饋一次；如未按時完成工作任務(wù)和計劃扣科室10分。

（8）后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作，堅持污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求，作好監(jiān)測工作，登記完善。檢查一次不合格扣科室4分。

（9）婦產(chǎn)科做好新生兒乙肝疫苗、卡介苗免費接種，除禁忌癥外，接種率達(dá)100%，相關(guān)科室做好冷鏈的保管，冰箱溫度記錄，檢查發(fā)現(xiàn)一次不符合要求，扣1分。7、教學(xué)、服務(wù)質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）無故不參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)院感染知識、傳染病知識培訓(xùn)一次扣4分，考試無故不參加一次扣10分，不及格扣4分。

（2）認(rèn)真做好見習(xí)帶教工作，未及時做好安排及準(zhǔn)備工作者發(fā)現(xiàn)一次扣2分。（3）認(rèn)真做好實習(xí)帶教工作，發(fā)現(xiàn)實習(xí)學(xué)生違紀(jì)、違規(guī)行為，帶教老師應(yīng)及時向科教科匯報，因知情不報未能及時處置導(dǎo)致不良后果者扣罰10分。（4）在定期評教活動中，學(xué)生評價不滿意的老師扣罰4分。（5）在服務(wù)滿意度調(diào)查過程中，被患者評議為不滿意者扣4分。

（四）護理質(zhì)量

1、護理部有責(zé)任對全院護理單元和護理人員工作質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期考查，考查方法:

（1）每季度組織全院護理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行全面護理質(zhì)量檢查。（2）每月由業(yè)務(wù)院長、護理部、質(zhì)控科進(jìn)行護理質(zhì)量抽查。（3）每周由護士長以夜查房或節(jié)假日查房形式進(jìn)行不定時檢查。（4）每天由護理部進(jìn)行隨機檢查及督察。2、護理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)：

（1）科室護理人員必須服從護士長工作安排，不能私自換班、隨意集假、要假，違者扣當(dāng)事人4-10分／次。

（2）凡由護理部夜查房或院總值班發(fā)現(xiàn)護士脫崗或睡覺者每次扣10分。

（3）凡發(fā)現(xiàn)科室排班與上崗人員不符，扣科室2分，同時扣當(dāng)事人及護士長各1分。

（4）醫(yī)院進(jìn)行病人滿意度調(diào)查時，護士被點名批評扣10分。

（5）堅持交接班和查對制度，做到班班查對，班班交接，并有記錄。未做到者一次扣當(dāng)事人2分，未按時執(zhí)行醫(yī)囑一次扣2分。

（6）做好病人的出、入院工作。在接收安置新入院病人時，必須詳細(xì)向病人介紹《入院告知書》，并要求患者或家屬在入院告知書上簽上名字。病人出院時應(yīng)及時清理好每日清單，協(xié)助病人辦好結(jié)賬手續(xù)及相關(guān)出院手續(xù)，做好出院前健康指導(dǎo)。以上工作未做好致病人意見或吵鬧者扣當(dāng)事人2－10分／次。

（7）各科室必須增收節(jié)支，合理收費，凡因收費不合理，多收亂收，上告醫(yī)院或護理部，經(jīng)查實，扣科室10-20分，扣當(dāng)事人4分。

（8）認(rèn)真執(zhí)行分級護理制度，做好各項基礎(chǔ)護理工作，護士長和總務(wù)護士必須每天參加晨、晚間護理。對新病人、危重病人、新開展的手術(shù)病人、大手術(shù)病人，護士長應(yīng)連續(xù)三天到床頭問候，一次未合格扣當(dāng)事人1分。

（9）各種護理標(biāo)記齊全、統(tǒng)一，填寫及時、完整、準(zhǔn)確無誤與醫(yī)囑一致，一人一次未達(dá)要求扣1分。

（10）病室內(nèi)保持清潔、整齊、安靜，做好新入院病人衛(wèi)生處置和住院病人個人衛(wèi)生工作，做好出院病人床單位終末處置，以上一項不和要求扣1分。

（11）及時做好階段性健康教育(入院、術(shù)前、術(shù)后、特殊檢查、出院)，病人能基本掌握，一項不了解扣1分。

（12）護理人員對本科室危重病人要做到“五到床頭”、“十知道”，護士長對本病區(qū)要做到“九知道”，一項不合要求扣1分。凡因護理不周致并發(fā)癥發(fā)生，扣科室10分，扣責(zé)任人20分。

（13）加強急救藥品和器械的保管，按要求備用完好，一項不合要求扣當(dāng)事人和護士長各1分。影響搶救者，根據(jù)情況嚴(yán)肅處理。

（14）加強麻醉藥品的保管，做到專人、專柜、專鎖，班班交接，未記錄、未交接扣1分，遺失扣當(dāng)事人10分。

（15）治療柜內(nèi)藥品應(yīng)專人負(fù)責(zé)清點，標(biāo)簽醒目，分類放置，做到“三無”(無沉淀、無霉變、無過期)，檢查時發(fā)現(xiàn)不合要求每次扣當(dāng)事人1分。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，堅持無菌操作原則，預(yù)防院內(nèi)感染，如有一處不合要求扣1分。

（17）手術(shù)室應(yīng)隨時保持清潔衛(wèi)生，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，按《省標(biāo)》要求做好各項工作，做好手術(shù)前、后訪視，凡一處不合要求者扣當(dāng)事人1分，延誤病人手術(shù)造成影響者，扣10-20分。

（18）供應(yīng)室所供應(yīng)的各類物品必須符合要求，按《省標(biāo)》要求做好各項工作，凡一項不合要求扣2分。

（19）急診科各項工作突出一個“急”字。接診病人迅速，治療搶救及時，醫(yī)護配合好。急診工作流程合乎要求，做好急診各項記錄。凡一項不合要求扣當(dāng)事人2分，對病人造成影響者，另行處理。

（20）堅持護理信息數(shù)據(jù)登記制度，做到不虛假、漏報，每月5日護士長上報護理部，每推遲一次扣護士長1分，漏報扣2分。

（21）嚴(yán)格差錯事故管理制度，嚴(yán)禁漏報、隱瞞差錯及事故，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣護士長1分。發(fā)生一般差錯后，由當(dāng)事人寫出事情經(jīng)過，科室三天內(nèi)必須進(jìn)行討論、分析和初步定性，一周內(nèi)上報護理部，大差錯和事故發(fā)生后24小時內(nèi)上報，如登記、上報不及時，記錄不清楚，無科室分析討論處理意見，扣科室10分。

（22）如因違反規(guī)章制度及操作規(guī)程，構(gòu)成一般差錯者，扣4分，構(gòu)成大差錯者扣10-20分，構(gòu)成事故者，按事故處罰條例給予處罰。

（23）各科室每月在科內(nèi)進(jìn)行�？谱o理業(yè)務(wù)講課一次，組織業(yè)務(wù)查房一次，每半年對本科護士進(jìn)行“三基”知識考試一次，每半月召開工休會一次，每季度出一期健康教育專欄，每缺1次扣科室4分、扣護士長2分。

（24）各種護理文書應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、完整、客觀，對錯誤的修改正確，記錄方法正確，簽全名，發(fā)現(xiàn)一處不合要求扣1分。

（25）入院告知和入院評估及時、準(zhǔn)確、無漏項，遇急癥、搶救等情況24小時內(nèi)完成，未完成扣4分；搶救記錄應(yīng)6小時內(nèi)完成，未完成扣4分。

（26）鼓勵護師以上職稱護理人員帶教護生，規(guī)范帶教流程，如因老師帶教不嚴(yán)，產(chǎn)生不良影響，據(jù)情節(jié)輕重扣5－10分。

（27）加強教學(xué)管理，各科室對實習(xí)生必須做好入科教育，科內(nèi)業(yè)務(wù)小講課，出科時進(jìn)行理論和操作考試，每1處不合要求扣1分。

（28）加強護士長管理。實行護士長任期目標(biāo)管理，即護理部制定綜合考評細(xì)則，每月測評1次，半年綜合評定1次，考核辦法按《細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，每項次不合要求扣1分，綜合評定不合格者不能續(xù)任護士長崗位。

（29）加強五年內(nèi)護理人員(含新調(diào)入、新招聘)管理。

①制定考核管理辦法，凡年考核不足100分者扣10分，新分配、新招聘護士

將不予轉(zhuǎn)正，過轉(zhuǎn)正期的降級使用，擬晉升的不予晉升。

②按要求完成年基礎(chǔ)護理工作量及晚夜班數(shù)，全年晚夜班每少上1個扣2分，

其他一項指標(biāo)未完成扣1分。

二一年六月二十日

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